何 云，于世勇，趙曉輝，黃 嵐，宋姚明，李愛(ài)民，耿召華，崔 斌，宋明寶，晉 軍

(第三軍醫(yī)大學(xué) 新橋醫(yī)院 心內(nèi)科，重慶 400037)

隨著人口老齡化和現(xiàn)代生活方式的變化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病已成為目前人類的主要?dú)⑹郑R床上極易并發(fā)心肌梗死、心力衰竭及心律失常，致死、致殘率高，全球每年有700萬(wàn)人死于冠心病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)具有創(chuàng)傷微小、安全性高、恢復(fù)快、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床。拔除動(dòng)脈鞘管后，股動(dòng)脈穿刺部位采用人工或機(jī)械壓迫止血較Perclose ProGlide止血，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，止血并發(fā)癥多[1]。2007年2月—2011年1月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院3 109例患經(jīng)股動(dòng)脈PCI術(shù)后應(yīng)用Perclose ProGlide血管縫合器止血，現(xiàn)將其止血的效果及隨訪情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PCI術(shù)適應(yīng)證；(2)至少一側(cè)股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈無(wú)嚴(yán)重鈣化、狹窄、迂曲、夾層或者動(dòng)脈瘤；(3)股動(dòng)脈管徑>5.0 mm；(4)需穿刺部位無(wú)感染及嚴(yán)重斑塊、硬結(jié)；(5)非病態(tài)肥胖。入選結(jié)果：2007年2月—2011年1月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院3 109例患者經(jīng)股動(dòng)脈PCI術(shù)后應(yīng)用Perclose ProGlide血管縫合器止血，其中男2 108例，女1 001例，平均年齡(63±13)歲，合并高血壓371例，糖尿病157例，外周動(dòng)脈粥樣硬化407例。

1.2 操作方法

PCI術(shù)后常規(guī)對(duì)股動(dòng)脈造影后經(jīng)短導(dǎo)絲交換出6～8F鞘管，沿導(dǎo)絲緩慢送入Perclose縫合器鞘管端，操縱桿與皮膚成45°左右，方向平行股動(dòng)脈解剖走行。當(dāng)觀察孔搏動(dòng)性噴血時(shí)，退出導(dǎo)絲，張開(kāi)縫合翼，回撤操縱桿至有阻力時(shí)提示縫合器頂端的支角緊貼血管內(nèi)壁，左手固定縫合裝置，右手按下穿針器。拉出1根藍(lán)線后，將其繞于剪線口切斷，收回合翼，緩慢退出縫合器至2根縫線露出，拉出1根藍(lán)線和1根白線，將藍(lán)線繞收緊并退出縫合裝置。將線結(jié)修整器頭端勾在藍(lán)線上，沿穿刺路徑頂在血管壁上，經(jīng)過(guò)打結(jié)盒將縫線打一漁夫結(jié)。退出線結(jié)修整器后同時(shí)勾住藍(lán)線和白線，將線結(jié)在血管壁上推緊后剪線，完成操作，局部采用彈力繃帶加壓包扎后返回CCU。

1.3 成功標(biāo)準(zhǔn)

(1)無(wú)縫合器損傷相關(guān)血管并發(fā)癥，如血管撕裂、破裂、夾層等；(2)縫合后無(wú)滲血或者壓迫止血5～10 min后無(wú)滲血；(3)術(shù)后無(wú)血腫、滲血或大出血、假性動(dòng)脈瘤等止血相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板藥(阿司匹林腸溶片100～300 mg/d,氫氯吡格雷片75 mg/d)和抗凝(依諾肝素鈉注射液 40 mg，2次/d皮下注射或低分子肝素鈣 0.4 mL，2次/d皮下注射)治療，對(duì)術(shù)中急性血栓形成或無(wú)復(fù)流的患者使用IIbIIIa受體拮抗劑48～72 h。對(duì)感染高危患者使用抗生素24～48 h。所有患者術(shù)后下肢制動(dòng)2～6 h,監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度， 觀察穿刺處有無(wú)滲血、血腫、感染及假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。

1.5 隨訪方法

出院后采用門診復(fù)查、電話、信函和再次住院的方式隨訪，其中以PCI術(shù)后門診復(fù)查為主,觀察其并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

止血成功率95.6%(2 973/3 109)，止血時(shí)間(2.9±0.8)min，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間(4.3±1.5)h，術(shù)后平均住院時(shí)間(4.5±1.2)d。院內(nèi)整體并發(fā)癥發(fā)生率1.6%(51/3 109)，包括血腫19例，滲血16例，均延長(zhǎng)繃帶壓迫止血時(shí)間，并且制動(dòng)12～24 h。局部感染10例，主要表現(xiàn)為穿刺側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大伴輕度發(fā)熱，考慮局部感染，術(shù)后抗生素使用3～5 d。假性動(dòng)脈瘤3例，其中2例延長(zhǎng)壓迫時(shí)間至48 h后未再聞及血管雜音，1例在超聲導(dǎo)引下封堵，均發(fā)生在止血失敗的患者中。股動(dòng)脈夾層2例，與縫合器使用無(wú)關(guān)。下肢未見(jiàn)明顯缺血癥狀，目前在進(jìn)一步隨訪中。腹膜后血腫1例，因?qū)?cè)血管壁穿孔，行外周覆膜支架植入術(shù)。其中與縫合器止血相關(guān)并發(fā)癥1.2%。

截至2012年3月，術(shù)后平均隨訪(12±2)個(gè)月，隨訪率66.7%(2 013/3 109)，隨訪并發(fā)癥發(fā)生率0.1%(3/2 013)，其中包括2例遲發(fā)性股動(dòng)脈夾層， 1例股動(dòng)脈晚期血栓。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病多發(fā)生于中老年患者，常合并腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松等疾病，PCI后長(zhǎng)時(shí)間臥床病人的痛苦大，血液黏稠度高，增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，肺動(dòng)脈和腦栓塞的概率增高，直接影響手術(shù)的預(yù)后[2]。既往研究驗(yàn)證了Perclose ProGlide血管縫合器的安全性和有效性[3],該方法止血可以明顯縮短止血時(shí)間及下肢制動(dòng)時(shí)間，降低穿刺部位血腫、滲血、假性動(dòng)脈瘤等住院并發(fā)癥[1-2,4]。部分國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告了使用該裝置的成功率95.0%，整體主要并發(fā)癥率1.4%[5]，本文研究結(jié)果成功率95.6%，稍高于或等于目前的研究，整體并發(fā)癥發(fā)生率1.6%，稍高于其研究結(jié)果，其主要原因是早期使用該裝置經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。2007年，PCI術(shù)后采用該縫合器的患者498例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%(13/498)，主要原因包括連接線被拉斷和體外打成死結(jié)。至2010年，PCI術(shù)后采用該縫合器的患者1 087例，并發(fā)癥發(fā)生率為0.9%(10/1 087)，明顯低于目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果。現(xiàn)對(duì)該裝置使用過(guò)程中常出現(xiàn)的問(wèn)題和處理方法討論如下。

該裝置使用常出現(xiàn)的問(wèn)題包括[6-8]：(1)標(biāo)記腔(透明塑料管)無(wú)噴血或血流不足影響判斷裝置進(jìn)入的深度；(2)長(zhǎng)針或者短針連接失??；(3)白色或者藍(lán)色連接線斷裂；(4)鞘發(fā)生扭曲打折；(5)過(guò)度肥胖、血管彎曲及腹股溝韌帶影響使縫合裝置鞘管端不能進(jìn)入血管；(6)操作經(jīng)驗(yàn)不足致在體外打成死結(jié)；(7)用力過(guò)大使縫合線從血管上拉脫；(8)血管鈣化使縫合效果不良；(9)裝置自身原因致退出穿針器時(shí)未能引出藍(lán)線，線結(jié)修正器無(wú)法剪斷縫線；(10)無(wú)明顯原因但止血效果差或者完全失敗。我們遇到的具體問(wèn)題和處理方法：(1)對(duì)于過(guò)度肥胖、穿刺角度過(guò)大或者股/髂動(dòng)脈成S型彎曲的患者，輸送過(guò)程中可能會(huì)遇到阻力，可在透視下左右旋轉(zhuǎn)前送操縱桿，輕柔操作，避免撕裂血管[9]。本組資料中121例肥胖、45例股動(dòng)脈成小S型彎曲及37例曾行PCI致皮下硬結(jié)的患者，縫合器送入困難，采用此方法。其中13例因鞘管端無(wú)法送入，3例因鞘管打折致血管致縫合失??；(2)33例縫合線后明顯滲血，壓迫止血25～45 min，其中27套裝置主要考慮與血管鈣化明顯或者打針時(shí)左手未固定縫合器有關(guān)，6套裝置無(wú)明顯原因滲血；(3)55套縫合裝置噴血測(cè)控噴血量少，有19套縫合裝置測(cè)控未見(jiàn)回血，根據(jù)患者皮下組織的厚度和操作者穿刺的角度，在常規(guī)進(jìn)入深度的基礎(chǔ)上多送進(jìn)1～2 cm，確定鞘管端在血管內(nèi)后張開(kāi)縫合翼，回撤操縱桿至縫合器頂端的支角緊貼血管內(nèi)壁進(jìn)行縫合。其中有5套裝置縫合失敗，考慮鞘管端進(jìn)入深度不夠；(4)22套縫合裝置無(wú)法將線結(jié)推至血管壁上，考慮在皮下打成死結(jié)或者受皮下組織影響，最后縫合效果均不理想，壓迫止血15～25 min。因此，活動(dòng)滑結(jié)拉送過(guò)程中還應(yīng)該注意結(jié)行進(jìn)的角度盡量與鞘管的角度一致，這樣的滑結(jié)才能順利的越過(guò)皮下結(jié)締組織達(dá)到血管壁處，增加成功率。(5)7套裝置因在體外打成死結(jié)，3套裝置藍(lán)色線拉斷，考慮用力不均勻，操作快速頓挫現(xiàn)象，或者過(guò)大、過(guò)快所致。(6)9套裝置漁夫結(jié)打在體外，考慮退出穿刺針后未拉緊藍(lán)線。有3套拉緊藍(lán)色線后用線結(jié)修整器推至血管壁表面，縫合成功，另外6套縫合失敗。(7)5套裝置退穿刺針器時(shí)未引起藍(lán)線，止血失敗。1套裝置線結(jié)修整器無(wú)法剪斷縫線，最后使用另一套縫合線裝置的線結(jié)修整器，均考慮器械自身原因。(8)此外，應(yīng)正確區(qū)分 1、 2號(hào)線，避免誤拉導(dǎo)致縫合失敗，最簡(jiǎn)單區(qū)分方法是線的顏色和長(zhǎng)度。本組資料中無(wú)誤拉現(xiàn)象。

血管縫合器作為一種新型的針對(duì)穿刺點(diǎn)局部的縫合裝置，不僅可以明顯減少患者的臥床時(shí)間和住院時(shí)間，也可以減輕患者的痛苦和對(duì)外周血管的損傷。嚴(yán)格掌握該縫合器的適應(yīng)證，熟悉其使用技巧，可以提高止血成功率。唯一的缺陷是目前此縫合器價(jià)格較昂貴, 在臨床應(yīng)用受到了限制。但隨著此項(xiàng)技術(shù)的日趨成熟及國(guó)民生活水平的提高, 相信它會(huì)得到廣泛應(yīng)用。

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