劉衛(wèi)東

(深圳市軌道交通建設(shè)辦公室，518026，深圳∥經(jīng)濟(jì)師)

傳統(tǒng)的安全管理模式常將錯(cuò)誤或意外直接歸咎于操作者的個(gè)人安全行為與防范意識(shí)不強(qiáng)，并強(qiáng)調(diào)教育與訓(xùn)練的作用。當(dāng)問題發(fā)生時(shí)，總是著眼于人員的教育訓(xùn)練，并一味地要求操作者正確地執(zhí)行工作程序或改進(jìn)防范機(jī)制，以預(yù)防錯(cuò)誤或意外的再次發(fā)生，卻往往忽略了非常重要的系統(tǒng)失誤因素是否得到控制，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤難以避免而再度發(fā)生。其實(shí)，工作環(huán)節(jié)中的錯(cuò)誤大多數(shù)來自于不良的系統(tǒng)設(shè)計(jì)、作業(yè)流程和工作條件等因素，人員僅僅是在特殊條件下被誘導(dǎo)而造成的因素。根本原因分析法(Root Cause Analysis，簡為RCA)是一種回溯性不良事件分析工具。該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。RCA是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序［1］，最早應(yīng)用于美國海軍潛艇操作系統(tǒng)的質(zhì)量控制，目前在核電、航空等高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)運(yùn)用較多。

近幾年來，我國地鐵建設(shè)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。作為大型公共交通設(shè)施的地鐵，因其系統(tǒng)復(fù)雜、地理環(huán)境特殊、結(jié)構(gòu)相對(duì)封閉，再加上人員密集，使地鐵運(yùn)營安全的風(fēng)險(xiǎn)因素在增加，安全形勢日益嚴(yán)峻，安全管理任務(wù)非常突出。特別是近年來，國內(nèi)外發(fā)生了多起地鐵脫軌、沖突及扶梯逆行等事件。面對(duì)大量的事故及安全隱患，可應(yīng)用RCA對(duì)以往地鐵不良事件進(jìn)行分析，找出事件的主要問題和癥結(jié)，進(jìn)而檢討并改善流程，以減少或杜絕失誤的再次發(fā)生。RCA強(qiáng)調(diào)找出事件發(fā)生的近端原因，再追究組織系統(tǒng)與管理流程相關(guān)的系統(tǒng)性根本原因。地鐵運(yùn)營安全是運(yùn)營管理的生命線，在地鐵運(yùn)營安全管理中，RCA可作為提升運(yùn)營安全管理水平的重要方法之一。

1 RCA的基本原理及核心理念

1990年Reason提出了瑞士乳酪理論(Swiss cheese model)［2］，解釋了事件原因的連鎖關(guān)系鏈，強(qiáng)調(diào)組織安全與事件預(yù)防。從圖1可以看出，系統(tǒng)就是一個(gè)多層的瑞士乳酪，每一層乳酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，亦可視為一道防線，乳酪上的空洞表示該環(huán)節(jié)中可能的失誤點(diǎn)(即潛在失誤)。若乳酪上的空洞連成一線，光線即能穿過，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導(dǎo)致不良事件的發(fā)生［3］。

圖1 瑞士乳酪理論

瑞士乳酪理論可以引導(dǎo)出錯(cuò)誤發(fā)生模式(見圖2)。Reason指出，防線上的空洞可根據(jù)原因區(qū)分為前端誘發(fā)性失誤和后端潛在性失誤。前端誘發(fā)性失誤主要發(fā)生于工作人員的不安全行為、儀器設(shè)備失常等狀態(tài)，其錯(cuò)誤容易被發(fā)現(xiàn);后端潛在性失誤歸因于流程設(shè)計(jì)不當(dāng)、管理錯(cuò)誤、不正確的操作、組織問題等。潛在性失誤相對(duì)于誘發(fā)性失誤更容易造成安全上的威脅。潛在失誤的存在是差錯(cuò)事件的重要條件，修復(fù)潛在失誤更能有效創(chuàng)造安全、穩(wěn)定的環(huán)境。因此，修復(fù)潛在性失誤更為重要。

RCA的核心理念為:分析整個(gè)系統(tǒng)及過程，而非個(gè)人執(zhí)行上的過錯(cuò)與責(zé)任;找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，以避免類似事件再次發(fā)生，從而營造一種安全文化。

不良事件是否歸因于系統(tǒng)因素，可用決策樹進(jìn)行判斷，見圖3所示。

圖2 錯(cuò)誤發(fā)生模式

圖3 不安全事件決策樹

2 RCA執(zhí)行步驟

RCA的執(zhí)行步驟分為4個(gè)階段。

2.1 第一階段——組成團(tuán)隊(duì)，調(diào)查事件，確認(rèn)問題

針對(duì)發(fā)生的事件成立RCA工作小組，收集相關(guān)資料，還原事件經(jīng)過并找出問題。

1)組成RCA團(tuán)隊(duì):根據(jù)事件的不同，RCA小組成員也有所不同。嚴(yán)重的不安全事件，小組成員應(yīng)包括相關(guān)流程的一線工作人員、RCA指導(dǎo)及具備事件相關(guān)專業(yè)知識(shí)且能夠主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的主管等;成員應(yīng)具有優(yōu)秀的分析技巧、有批判性觀點(diǎn)、態(tài)度客觀。成員以3～4人為宜，最好不超過10人。與事件最直接的關(guān)系人，應(yīng)慎重考慮是否將其納入。對(duì)于輕微損害的不安全事件，可考慮由單人進(jìn)行，如部門經(jīng)理或質(zhì)控人員等。他們應(yīng)具備獨(dú)立調(diào)查的能力，有優(yōu)秀的分析技巧、態(tài)度客觀且受過RCA培訓(xùn)。

2)事件調(diào)查與資料收集:事件調(diào)查主要是為了能給后續(xù)分析提供佐證。相關(guān)資料最好在事件發(fā)生后盡快收集，避免重要細(xì)節(jié)隨著時(shí)間而淡忘。事件相關(guān)資料的收集包括目擊者的說明和觀察資料、物證和書面文件等，并詳細(xì)記錄事件的發(fā)生始末(包括何人、何時(shí)、何地及如何發(fā)生)等情況。

3)事件還原并確認(rèn)問題:首先要詳細(xì)地?cái)⑹鍪录陌l(fā)生始末(包括何人、何時(shí)、何地、如何發(fā)生)，同時(shí)利用“敘事時(shí)間表”、“時(shí)間表”、“時(shí)間序列表”等工具來確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。利用“腦力激蕩法”、“書面腦力激蕩法”、“差異分析法”等工具來確認(rèn)要討論的問題。確認(rèn)問題時(shí)，需問“4W1E”。即出現(xiàn)何種問題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時(shí)發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達(dá)到何種程度(Extent)，并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。問題定義應(yīng)簡單明確，要說明“做錯(cuò)了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“為什么會(huì)發(fā)生”，要避免在事實(shí)完全理清之前就妄加推測。

2.2 第二階段——找出近端原因

雖然不良事件的發(fā)生?？此婆既?，卻往往呈現(xiàn)多層面問題。如何從中挑出第一優(yōu)先要考慮和分析的問題，就成為該步驟的重要工作。此步驟的工作重點(diǎn)是確定發(fā)生了什么事以及發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因?？梢圆捎谩棒~骨圖”、“原因樹”等工具來找出近端原因。同時(shí)，需再次收集資料，以佐證近端原因，并且通過這些指標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。找出近端原因后，應(yīng)在第一時(shí)間采取針對(duì)性措施，以避免損害的擴(kuò)大和不安全事件的再次發(fā)生，降低影響。近端原因包括人為因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境因素和其它因素等。

2.3 第三階段——確認(rèn)根本原因

對(duì)事件發(fā)生原因進(jìn)行更深層次的探索和挖掘，以確認(rèn)問題的系統(tǒng)根本問題。如何從眾多的近端原因中發(fā)掘出根本原因要問3個(gè)問題:①當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎?②如果這個(gè)原因被糾正或排除，問題還會(huì)因?yàn)橄嗤T法因素而再次發(fā)生嗎?③原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎?如果答案為“是”，為近端原因;如果答案為“否”，則為根本原因。確認(rèn)根本原因關(guān)鍵在于能夠清楚看出原因與結(jié)果的關(guān)系。

2.4 第四階段——制訂并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃

找到根本原因后，必須制訂具體、有可操作性的改善計(jì)劃和行動(dòng)規(guī)劃，并貫徹執(zhí)行，以防止下一次事件的再次發(fā)生。在執(zhí)行過程中要結(jié)合PDCA(計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理)循環(huán)模式不斷優(yōu)化。

3 RCA在地鐵運(yùn)營安全案例中的應(yīng)用

2010年12月某日早晨上班高峰期，某地鐵一站臺(tái)上行電扶梯突然向下逆行，20多名乘客被摔傷，引起媒體和社會(huì)廣泛關(guān)注?，F(xiàn)以此作為案例用RCA進(jìn)行分析。

3.1 組成團(tuán)隊(duì)，調(diào)查事件，確認(rèn)問題

事件發(fā)生后，相關(guān)單位高度重視，立即成立RCA調(diào)查小組。小組人員包括政府、企業(yè)及特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院的專業(yè)人士等。小組成員深入現(xiàn)場，收集相關(guān)資料，并與目擊者、當(dāng)事人、扶梯廠家人員、維保單位管理人員、維保作業(yè)人員、地鐵企業(yè)管理人員和維修監(jiān)管人員等進(jìn)行訪談，了解事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、設(shè)備及現(xiàn)場情況等并作了詳細(xì)記錄;提取并封存地鐵企業(yè)和維保單位的維保合同、電扶梯檢修制度和維保記錄等資料;進(jìn)行多方原因調(diào)查和論證后，確認(rèn)問題為電扶梯非正常運(yùn)行導(dǎo)致乘客摔傷。電扶梯屬于特種設(shè)備，其日常維保作業(yè)常委托電扶梯廠家指定的專業(yè)維保企業(yè)進(jìn)行維護(hù)。

3.2 找出近端原因

經(jīng)過分析，找出近端原因之一為操作人員在緊固螺絲時(shí)操作方法不當(dāng)，造成固定主機(jī)的螺栓發(fā)生松動(dòng);原因之二為固定螺絲拉伸試驗(yàn)不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定要求;原因之三為附加制動(dòng)器保養(yǎng)、調(diào)整及維護(hù)工作存在缺失，立式附加制動(dòng)器和臥式制動(dòng)器在事件中都未起到制動(dòng)作用。用魚骨圖分析法的分析如圖4所示。

圖4 電扶梯逆行事件原因的魚骨頭分析法

3.3 確認(rèn)根本原因

經(jīng)過RCA分析得出，該起電扶梯逆行事件的根本原因是:

1)發(fā)生事件扶梯為廠家未成型產(chǎn)品，存在設(shè)計(jì)不當(dāng);

2)維保單位維保作業(yè)不到位。

3.4 改善措施

針對(duì)根本原因提出如下改進(jìn)措施:1)在采購電扶梯時(shí)，應(yīng)購買技術(shù)成熟的產(chǎn)品;2)生產(chǎn)廠家立即對(duì)電扶梯事件的發(fā)生進(jìn)行檢討，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施;3)全面提升維保人員的作業(yè)水平和責(zé)任心;4)維保單位全面梳理維保項(xiàng)目和方法，杜絕遺漏項(xiàng)目;

5)對(duì)全市電扶梯進(jìn)行相同原因和其它安全隱患排查，避免電扶梯再次對(duì)乘客造成傷害;

6)地鐵企業(yè)加強(qiáng)管理，對(duì)維修作業(yè)(含委外維修)明確簽字確認(rèn)手續(xù)，加大維保作業(yè)考核力度;

7)在每臺(tái)電扶梯處增加語音廣播，對(duì)乘客進(jìn)行安全教育，提醒乘客:“緊握扶手，靠右站穩(wěn)”等。

4 結(jié)語

RCA是著眼于改進(jìn)系統(tǒng)，而不是懲罰個(gè)人。執(zhí)行RCA可以改變傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件解決而治標(biāo)不治本的缺點(diǎn);可以協(xié)助管理者找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。通過執(zhí)行RCA還可以總結(jié)案例分析后得到的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，建立完整的數(shù)據(jù)資料庫，作為以后預(yù)防不良事件發(fā)生的參考。運(yùn)用定性與定量兼具的RCA，能夠理清有關(guān)問題的癥結(jié)點(diǎn)，最重要的是能夠持續(xù)將此不良事件改善方式帶入企業(yè)文化中，提升以系統(tǒng)概念面對(duì)問題，著手進(jìn)行根本原因分析等品質(zhì)改善工作，以營造一種永續(xù)的乘客安全環(huán)境。

［1］ 喬艷，紀(jì)成蓮.根本原因分析法在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理，2010，10(10):747.

［2］ Reason S.Human error:models and management［J］.BMJ，2000(320):768.

［3］ Williams PM.Techniques for root cause analysis［J］.Proc(Bayl Univ Med Cent)，2001，14(2):154.