何佳馨

眾所周知，醫(yī)療保險制度的改革和完善，[注]醫(yī)療保險(Medical Insurance)與健康保險(Health Insurance)一詞，雖然有所不同，即后者一般比前者要寬泛一些。但在本文中，因所指對象大體相同，故筆者沒有刻意區(qū)分，視所述內(nèi)容而一并使用。不管在西方發(fā)達國家，還是在中國，都是一個極為棘手的問題。尤其是對中國而言，前一輪的醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革，已經(jīng)被許多人認為是失敗的，而新一輪的醫(yī)改，還在進行之中，目前的成效無法預(yù)測。然而可以肯定的一點是，美國在健康保險法制發(fā)展、改革中的許多成功做法，是一筆寶貴的財富，值得我們吸收和借鑒。本文試圖對此問題作一些分析和探討，以求教于學(xué)界同仁。

一

為了驗證美國經(jīng)驗的有益性，我們不妨先將眼界放寬一點，從目前幾個發(fā)達國家正在進行的醫(yī)療保險法律制度改革中，來看美國醫(yī)療保險法律制度改革所處的位置和其所具有的借鑒價值。因為學(xué)術(shù)界一般認為，歐美醫(yī)療保險法律制度的差異主要體現(xiàn)在其對醫(yī)療保險的認識，“一種觀點認為醫(yī)療保險主要是一種私人消費品，應(yīng)該由個人來承擔(dān)費用(如美國)；另一種與之對立的觀點則認為醫(yī)療保險是一種社會福利，應(yīng)該由政府財政來承擔(dān)所有公民因此而產(chǎn)生的費用(如歐洲)。”[注]Uwe E. Reinhardt, Reforming the Health Care System: The Universal Dilemma, American Journal of Law & Medicine, vol.19, p.22.那么，西方各國的具體情況到底如何呢？

德國是世界上第一個建立起健康保險制度的國家。1883年制定頒布的《疾病保險法》，為世界各國健康保險制度的誕生和確立樹立了楷模，同時也奠定了德國依靠法律框架完善醫(yī)療保險制度的傳統(tǒng)。百余年來，德國的醫(yī)療保險體系不斷發(fā)展，逐漸演變?yōu)榉删o密規(guī)制下、由私人組織的非盈利疾病基金支付相關(guān)費用的模式。[注]John K. Iglehart, Germany's Health Care System, New England Journal of Medicine, vol.324, 1991, p.503.20世紀(jì)90年代時，有88%的民眾可以通過國家法定框架下的私人醫(yī)療保險項目解決現(xiàn)實需要，[注]Uwe E. Reinhardt, West Germany's Health-Care and Health-Insurance System: Combining Universal Access with Cost Control, in U.S. Bipartisan Comm'n on Comprehensive Health Care, A Call for Action, Supp, 1990, p.3.其余民眾則依賴純粹商業(yè)化的保險公司進行醫(yī)療保障。但即使是這么一個“老牌的”、“經(jīng)典的”健康保險法制國家，其制度的運作也不是平坦的。通過立法對健康保險制度進行的改革更是屢屢不斷。如1992年，德國頒布了《醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)法》；1996年，頒布實施了《健康保險費豁免條例》；1998年，出臺了《增進法定醫(yī)療保險公司之間的團結(jié)法令》；2002年，又制定了《藥品開支限制法》；2003年，進一步頒布了《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》等等。僅從1977年至今，德國針對醫(yī)療衛(wèi)生保險領(lǐng)域的法規(guī)，就做出了幾乎使人無法相信的6000多次修訂。[注]參見趙新立：“德國醫(yī)改：6000多次修訂依然無終點”，載《法制日報》2011年1月18日。

即使經(jīng)歷了這么多次健康保險法律制度的修訂，包括2003年《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》提出的宏偉改革計劃，德國仍然無法解決醫(yī)療費用迅速上漲、法定醫(yī)療保險公司財政赤字極其嚴(yán)重的局面，至2003年虧空已經(jīng)高達25億歐元，至2004年整個醫(yī)療保險系統(tǒng)瀕臨破產(chǎn)。因此在2007年，德國被迫通過實施《法定疾病保險——強化競爭法》，開始了新一輪醫(yī)療保險制度的改革。該法律要求從2009年1月1日起，設(shè)立一個國家健康基金，法定的醫(yī)療保險機構(gòu)只能從這個基金中領(lǐng)取每個醫(yī)保參保人統(tǒng)一數(shù)額的醫(yī)療保險費(約每月170歐元)。同時，從2011年1月起，醫(yī)保費從占工資總額的14.9%上漲到15.5%。該法律宣稱，新的醫(yī)改必須：①追求公平，對所有居民都實行強制性醫(yī)療保險，員工的醫(yī)療保險則由雇主提供，并且員工的家人也能得到相應(yīng)的保險；②強調(diào)效率，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引進更多的競爭機制，不管是私人的，還是公共的醫(yī)療機構(gòu)，都對所有人公開；③講究團結(jié)，建立一個公共醫(yī)療衛(wèi)生基金，以統(tǒng)一全國范圍內(nèi)的法定醫(yī)保費率，平衡人口不均衡地區(qū)的醫(yī)療費用風(fēng)險；④加強國家的主導(dǎo)作用，同時也強調(diào)個人的責(zé)任。[注]Michael Stolpe, Reforming Health Care: The German Experience, for IMF Conference Public Health Care Reforms: Challenges and Lessons for Advanced and Emerging Europe, Paris, June 21, 2011, at http://www.imf.org/external/np/seminars/eng/2011/paris/pdf/stolpe.pdf, 2012-2-14.由于德國的新一輪醫(yī)保改革尚在進行中，所以現(xiàn)在還很難預(yù)測其成效如何。尤其是新醫(yī)保改革法律同樣也遭受到反對黨的質(zhì)疑和醫(yī)療界人士的示威抗議。因此，我國學(xué)者認為新的法律仍然無法從根本上解決德國健康保險機制中所存在的結(jié)構(gòu)性問題，“德國的醫(yī)療制度改革是沒有終點的”。[注]趙新立，見前注〔5〕。

英國也是世界上比較早建立國民健康保險法制的國家。1911年就通過立法，確立了全民健康保險法律制度，[注]參見(英)索特曼(Richard B.Saltman)等著：《社會醫(yī)療保險體制國際比較》，張曉譯，中國勞動社會保障出版社2009年版，頁22。主要由政府財政支付醫(yī)療保險費用，但不排除個別私人盈利機構(gòu)的參與。[注]Uwe E. Reinhardt, Reforming the Health Care System: The Universal Dilemma, American Journal of Law & Medicine, vol.19, p.22.但是這個一度受到民眾歡迎的全民健康保險體制，從20世紀(jì)80年代以來，就開始遭受到了醫(yī)療費用支出迅速攀升，國家財政負擔(dān)加重的困擾。同時，醫(yī)療保險管理機構(gòu)缺乏效率、病人就診等候排隊的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，甚至一個簡單的手術(shù)也需要排隊數(shù)月乃至一年以上。在這種情況下，要求改革原有的醫(yī)保制度，控制醫(yī)保費用、重新制定醫(yī)保方案的呼聲不斷。[注]Jeremy W.Hurst, Reforming Health Care in Seven European Nations, Health Affair, 1991, p.9.終于，受美國奧巴馬醫(yī)療保險體制改革的鼓舞，從2011年起，英國也開始了對傳統(tǒng)醫(yī)保體制進行大刀闊斧的改革。

2011年1月19日，英國政府向議會提交了《衛(wèi)生與社會保健法案》，公布了詳細的醫(yī)療保險法制改革方案，就此啟動了英國國家醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)建立60多年來規(guī)模最大、爭議最多的新一輪改革。這次改革要求提高英國衛(wèi)生部(NHS)的收費，增加民主性和公眾參與性，提升醫(yī)療服務(wù)水平，精簡健康醫(yī)療的組織機構(gòu)。[注]Health and Social Care Bill 2011, at http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Legislation/Actsandbills/HealthandSocialCareBill2011/index.htm, 2012-2-14.英國國家醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)建立于1948年，奉行的原則是提供“所有人都能享受到的、以需要而非支付能力為基礎(chǔ)的全面服務(wù)”。該服務(wù)系統(tǒng)在保證醫(yī)療服務(wù)公平性方面的確令世人稱頌，但同時也存在著醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費等許多致命缺陷。而《衛(wèi)生與社會保健法案》則明確規(guī)定：第一，英國基層的社區(qū)全科醫(yī)生將被賦予更大的權(quán)力。他們將和新組建的各全科醫(yī)生公會一起負責(zé)為患者安排就診的醫(yī)療機構(gòu)名單，決定每年800億英鎊的醫(yī)療衛(wèi)生撥款的使用。第二，在2013年前，撤消全部151個負責(zé)管理醫(yī)療衛(wèi)生撥款的初級醫(yī)療機構(gòu)，以減少中間環(huán)節(jié)。第三，允許私營醫(yī)療部門、志愿者組織，與國家醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)定點醫(yī)院，在提供醫(yī)療服務(wù)方面展開競爭，讓患者有更多的選擇。英國首相卡梅倫強調(diào)，由于精簡了機構(gòu)，減少了官僚程序，因此本次改革每年將為國家節(jié)省開支17億英鎊，也能夠使醫(yī)生從最有利于病人的角度設(shè)計治療方案。[注]http://news.163.com/11/0121/15/6QUDM0O500014AED.html，2011年1月29日訪問。與德國的情況一樣，英國的這次大規(guī)模改革剛剛開始，尚不能看出其最終成效。

繼德、英等國之后，北歐國家的醫(yī)療健康保險事業(yè)迅速崛起，并走向該領(lǐng)域的前端。20世紀(jì)50年代，被稱為“從搖籃到墳?zāi)埂倍枷硎車腋＠谋睔W五國中的瑞典，成為世界上典型的高福利國家之一。始于1955年的全民醫(yī)療保險法律制度，至80年代初幾臻完善。[注]Uwe E. Reinhardt, Reforming the Health Care System: The Universal Dilemma, American Journal of Law & Medicine, vol.19, p.22.1982年，瑞典通過衛(wèi)生立法，規(guī)定本國公民在患病時領(lǐng)取“醫(yī)療費用補助”，16歲以下未成年人隨其父母參加醫(yī)療保險。一家人中，只要有收入的成員將收入的2.8%繳納醫(yī)療保險稅(費)，全家即可享受公費醫(yī)療待遇。瑞典建成的“福利型”醫(yī)療保險制度，實行統(tǒng)一性和普遍性原則，醫(yī)保待遇覆蓋到每一個居民，涉及內(nèi)容廣泛，保障水平高。不僅包括了門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和牙科醫(yī)療，而且還有各種醫(yī)療津貼，如病假津貼、懷孕津貼、傷殘津貼等，瑞典人被世人稱為是世界上最幸福的國民。

然而，這種既?！俺燥垺庇直！俺运帯钡母吒＠贫仁箛冶成狭顺林匕?，難以為繼，而國民則染上了“福利病”。因此，20世紀(jì)90年代開始，瑞典也開始了醫(yī)療保險制度改革。[注]Jeremy W.Hurst, Reforming Health Care in Seven European Nations, Health Affair, 1991, p.13-14.首先，政府開始轉(zhuǎn)變職能，實行“政企分開”，醫(yī)療主管部門從“辦醫(yī)院、管醫(yī)院”為主，轉(zhuǎn)向“服務(wù)醫(yī)院”為主；其次，推進醫(yī)療機構(gòu)所有制的改革，在確保社會公平的前提下，引進企業(yè)化經(jīng)營治理模式，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；再次，變革衛(wèi)生服務(wù)方式，控制醫(yī)療經(jīng)費，建立國家和個人費用合理分擔(dān)機制，提高個人付費的比例。如從1999年開始，個人支付的診療費用一年在900瑞典克朗內(nèi)時，完全由個人負擔(dān)，超出部分可憑票報銷50%至90%；最后，成立“診斷相關(guān)組織”，負責(zé)確定和評估主要醫(yī)療手段價格。[注]參見晏惠：“瑞典：‘福利病’催生醫(yī)保制度變革”，載《法制日報》2011年1月25日。

最后，讓我們再來看一個亞洲發(fā)達國家——日本的情況。日本的健康保險制度建立得也比較早。1922年，日本就通過了歷史上第一部《健康保險法》，規(guī)定雇員在10人以上的企業(yè)，必須為員工辦理健康醫(yī)療保險。1958年，日本又通過《國民健康保險法》，將任意(自愿)保險改為強制保險，要求未加入醫(yī)療保險的國民必須全部參加。而從1961年開始，日本就實現(xiàn)了醫(yī)療“全民皆保險”的目標(biāo)。由于日本民眾的健康得到了比較好的保障，使日本的人均壽命一直位于世界最前列。據(jù)世界衛(wèi)生組織《2010年世界衛(wèi)生報告》稱，2008年，日本人的平均壽命達到了83.02歲，比世界平均水平高出15.02歲。至2011年底，日本仍然維持了這一高壽水平。

但即使是如此好的健康保險制度，也仍然遇到了不少問題。隨著20世紀(jì)80年代日本人口老齡化趨勢的不斷加強，醫(yī)療費用的攀升也是逐年加劇，給國家的財政帶來了巨大的壓力。在不得已的情況下，日本開始對健康保險法制進行改革，于1982年通過了《老人保健法》，規(guī)定70歲以上老人及65歲以上臥床不起的老人，由其醫(yī)療費用全免，改為個人負擔(dān)比例不超過總費用的10%。1984年，日本又修改《健康保險法》，規(guī)定職工個人必須承擔(dān)醫(yī)療費用的20%。1997年，日本頒布了《護理保險法》，規(guī)定40歲以上的國民，必須加入并繳納護理保險金，等到65歲以后就可依法享受政府規(guī)定的護理保險服務(wù)。2006年，日本國會又通過了建立后期老齡醫(yī)療保險制度的法案，并于2008年4月正式實施。該法案進一步規(guī)定：將老年人分為兩個年齡層次：65歲至74歲和75歲以上。后者自己所負擔(dān)的醫(yī)療費用仍然為10%，而前者則提高為占總費用的20%。[注]參見劉文莉：“日本：立法與投入護航醫(yī)改”，載《法制日報》2011年1月18日。

仔細分析上述四個世界發(fā)達國家的所有這些醫(yī)療保險法制的改革措施，我們可以清楚地看到，它們的改革雖然形式多樣，內(nèi)容不一，但核心卻都一致，就是希望通過立法手段，強化健康保險的管理體制和機制，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用迅速上漲的勢頭，增加居民個人負擔(dān)醫(yī)療費用的比例，減輕政府財政的壓力，方便民眾的看病就醫(yī)，擴大健康保險的覆蓋面和受惠群體。和中國相比，這四個國家都是小國，其中，德國和英國的人口都在6000萬左右，大體為中國的20分之一。而瑞典更小，只有920余萬人口，是中國總?cè)丝诘?40分之一。即使日本也就1億多人口，不足中國人口的10分之一，但它們建立起來的以政府為主導(dǎo)的國民(全民)健康保險體制已經(jīng)遇到了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，甚至到了無法運轉(zhuǎn)下去的境界?？梢?，要建立并維持一個全民的健康保險體系，政府要承擔(dān)多么巨大的財政壓力。

我國作為一個經(jīng)濟發(fā)展水平比較低、民眾守法意識比較弱、人口又特別眾多的大國，在建立并完善健康保險法制時，更加應(yīng)該集思廣益，吸收世界上各個國家不同的發(fā)展經(jīng)驗，盡量避免政府全包，走多元化發(fā)展完善之路。在這方面，美國所建立起來的公、私聯(lián)動，多元并舉的健康保險法制模式，為我們提供了一個比較好的范式。那么，美國的做法中，有哪些經(jīng)驗是值得我們借鑒吸收呢？筆者大體梳理了一下，美國的經(jīng)驗中，政府的引導(dǎo)作用、企業(yè)主的健康保險責(zé)任、非盈利性組織的功能、稅收的杠桿作用、多元化的籌資渠道以及法律的監(jiān)管及其制度保障等，都是值得我們借鑒的。

二

在美國的健康保險法制運作中，政府的引導(dǎo)作用十分明顯。[注]美國醫(yī)療保險界認為，在當(dāng)前世界，無論是支持市場調(diào)節(jié)，還是支持政府干預(yù)的醫(yī)療保險，都需要政府的規(guī)制。比如，即使是在市場調(diào)節(jié)的情況下，在消費者購買醫(yī)療保險時，重組稅收優(yōu)惠政策、保險收益的標(biāo)準(zhǔn)化、為消費者提供多少種類的產(chǎn)品選擇以及給投保人多少時間的思考選擇等等，都是需要政府行為干預(yù)的。參見Randall R.Boubjerg,Competition Versus Regulation in Medical Care:A Overdrawn Dichotomy，34 Vand.L.Rev.965 1981.pp.993-994.

應(yīng)該說，美國在建國以后相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，奉行的都是“國家最少干涉，個人最大自由”政策。不管是在經(jīng)濟領(lǐng)域，還是在諸如健康保險這樣涉及公民個人利益的“交易領(lǐng)域”，都主張讓市場來發(fā)揮作用。美國人傾向于將健康保險項目視為商品，公民個人參加健康保險就是參加社會消費，投保人(被保險人)就是一名消費者，醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)就是商品(服務(wù))的提供者，保險公司就是第三方支付者。而保險公司為什么愿意支付，就是因為投保人與其訂立了保險合同，進行了金錢(保費)的交易。因此，通過保險合同，就把投保人、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)組合在了一起，而他們之間的交易行為屬于市場行為，政府是不能加以干預(yù)的。美國1935年《社會保障法》頒布實施以前，健康保險領(lǐng)域的狀況就是如此。[注]John E. Murray, Origins of American Health Insurance: A History of Industrial Sickness Funds, Yale University Press, 2007, p.6.

1935年《社會保障法》實施以后，受凱恩斯主義(國家干預(yù)理論)的指導(dǎo)，美國政府在社會保障領(lǐng)域里發(fā)揮的作用越來越大，并逐步從養(yǎng)老、住房、就業(yè)等，慢慢擴大至健康保險、醫(yī)療服務(wù)等領(lǐng)域，1965年更是有了突破性的進展：建立起了醫(yī)療保險照顧計劃(Medicare)和醫(yī)療保險救助計劃(Medicaid)，前者由聯(lián)邦政府埋單，后者由聯(lián)邦政府和各個州政府一起承擔(dān)。在這兩個保險計劃中，雖然享受對象被保險人自己也負擔(dān)一部分費用，但主要的醫(yī)療費用由聯(lián)邦政府和州政府出資。從1965年至今，美國通過政府強有力的干預(yù)，持續(xù)往前推進的主導(dǎo)作用，[注]Stuart H.Altman & Marc A. Rodwin, Halfway Competitive Markets and Ineffective Regulation: The American Health Care System, J. Health Pol. vol.13, 1988, p.334.終于將美國95%以上的人口納入健康保險制度內(nèi)，基本上實現(xiàn)了全民健康保險——雖然這一過程充滿了坎坷和挫折，政府的主導(dǎo)作用、國家的干預(yù)政策不斷地受到保守派的激烈批評，但政府在這一過程中所發(fā)揮的中堅作用，則是顯露無已，在面對公共醫(yī)療體制挑戰(zhàn)中展現(xiàn)出信心與實力。[注]Leslie E.Gerwin, Planning for Pandemic: A New Model for Governing Public Health Emergencies, American Journal of Law & Medicine, vol.37, p.134.

尤其是必須看到，在自由主義傳統(tǒng)根深蒂固的美國，在各種利益集團勢力極為雄厚甚至可以左右選舉結(jié)果的美國，在將個人的自由與權(quán)利視為受到憲法保護而神圣不可侵犯的美國，政府能夠通過法律，將任意(自愿)健康保險，改為強制健康保險(奧巴馬的醫(yī)改法案規(guī)定，每一個美國公民必須參加健康保險，否則將面臨每年至少695美元的罰款)是需要非常大的勇氣的。[注]Allison K. Hoffman, Oil and Water: Mixing Individual Mandates, Fragmented Markets and Health Reform, American Journal of Law & Medicine, vol.36, 2010, pp.1-6.從奧巴馬為了讓醫(yī)改法案獲得通過而做的一系列努力中，比如，在國會反復(fù)游說爭取議員的支持；通過各種媒體宣傳醫(yī)改方針，奔走各地與普通民眾溝通，甚至為醫(yī)改而推遲出訪澳大利亞和故鄉(xiāng)印度尼西亞；發(fā)誓為醫(yī)改可以只做一任總統(tǒng)；在一年左右的時間內(nèi)為推行醫(yī)改法案發(fā)表55次演講！我們看到了美國政府在主導(dǎo)健康保險法制改革完善中的決心和毅力。特別是美國政府的上述主導(dǎo)作用，使我們認識到在當(dāng)今世界，任何一個國家全民醫(yī)保的實現(xiàn)，都無法僅僅依靠市場的力量。因為社會上總有一部分低收入群體支付不起任何醫(yī)保費用，而私人醫(yī)保又不愿意接納疾病纏身的病人。因此，如果離開了政府的主導(dǎo)(直接或間接的干預(yù)作用)，任何一個國家都無法實現(xiàn)全民醫(yī)保。

反觀中國的情況，在經(jīng)濟和社會各項事業(yè)發(fā)展中，我國本來就是一個政府起主要作用的國家，近幾年國家整個健康保險體系的建立，也是在政府的主導(dǎo)下完成的。但和美國相比，和奧巴馬這種為讓國會通過醫(yī)療保險制度改革法案而不惜一切代價的精神相比，在發(fā)揮政府主導(dǎo)作用方面，我們還有許多事情可以做，如加快健康保險國家大法的制定；在增加對城鎮(zhèn)居民、“新農(nóng)合”補貼方面，分開層次，使其更加個性化；政府在監(jiān)督健康保險法制運作方面，予以更多重視等。實際上，在發(fā)揮政府主導(dǎo)作用(主觀能動性)方面，并不是中央政府才可以有所作為，各級地方政府乃至最為基層的縣級政府，也可以做許多工作。比如，河南省信陽市平橋區(qū)是一個經(jīng)濟發(fā)展水平一般、GDP和人民生活水平接近中國平均水平的地區(qū)，但在2007年的一次區(qū)長辦公會議上，政府做出決定(當(dāng)然還沒有上升到法律的層面)，將當(dāng)年區(qū)政府財政收入的10%，用來追加發(fā)展本區(qū)的健康保險事業(yè)，在245個行政村蓋起了統(tǒng)一規(guī)格別墅式的村衛(wèi)生室(每個室花費10余萬元)，將所有的村醫(yī)都送到鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院培訓(xùn)半年以上(人均花費7000元)，從而大大提升了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生水平，極大地便利了農(nóng)民的就醫(yī)，緩解了農(nóng)民“看病貴、看病難和看病煩”的問題。[注]信陽市平橋區(qū)的這一事例，表明：雖然中國比較窮，在客觀上無法與西方發(fā)達國家相比，但是在主觀上，如果我們的政府努力一些，更加主動一些，我們還是可以做許多事情的。平橋區(qū)的這一做法，獲得了衛(wèi)生部的肯定和表彰。信陽市將其經(jīng)驗迅速推廣到了全市，受到農(nóng)民群眾的熱烈歡迎和普遍贊揚。

三

在美國的健康保險體系中，企業(yè)主(雇主)為雇員購買的健康保險占據(jù)著重要的份額。[注]Laura A. Scofea, The Development and Growth of Employer-Provided Health Insurance, Monthly Labor Review, vol. 117, 1994, pp. 3-10.這一傳統(tǒng)，自1911年蒙哥馬利公司提出美國第一個團體醫(yī)療保險計劃以來，至今仍然沒有發(fā)生實質(zhì)性的改變，[注]筆者也注意到，雖然美國大多數(shù)學(xué)者對雇主為雇員購買健康保險還是持肯定態(tài)度，并認為其在美國整個健康保險法律體系中起著主體作用，但也有個別學(xué)者的論文，認為雇主購買健康保險的方式已在逐步走向衰落。參見Tim Westmoreland,Can We Get There from Here?Universal Health Insurance and the Congressional Budget Process,96.Geo.L.J.523 2007-2008,p.523.即使是在奧巴馬2010年推出的新健康保險法案中，仍然非常強調(diào)企業(yè)主的責(zé)任，規(guī)定雇員人數(shù)超過50人的企業(yè)，必須為雇員購買健康保險，否則將按每名雇員罰2000美元的標(biāo)準(zhǔn)處以罰金?？紤]到小企業(yè)的經(jīng)濟實力不如大企業(yè)，所以法案規(guī)定建立醫(yī)療保險交易所，在政府的監(jiān)管下，雇工50人以下的小企業(yè)和個人可以在交易所里通過聯(lián)合議價，享受與大公司員工或政府雇員同樣優(yōu)惠的保險費率。這些規(guī)定，都體現(xiàn)了美國主流的健康保險法律理念：企業(yè)主必須承擔(dān)起員工的健康保健責(zé)任。[注]David M.Cutler, Employee Costs and the Decline in Health Insurance Coverage, Forum for Health Economics and Policy, 2003, p.27.

發(fā)達的雇主健康保險(商業(yè)健康保險)，雖然也受到了某些人的批評，[注]Anja Rudiger,From Market Competition to Solidarity?Assessing the Prospects of US Health Care Reform Plans from a Human Rights Perspective, p.129.被指責(zé)為忽視了健康保險中的公民權(quán)利，而這本來應(yīng)當(dāng)是由政府承攬責(zé)任的一項基本人權(quán)，[注]Anja Rudiger,From Market Competition to Solidarity?Assessing the Prospects of US Health Care Reform Plans from a Human Rights Perspective, p.124,p.129.但整體上適應(yīng)了美國社會的需求，為美國的健康保險事業(yè)做出了突出的貢獻。[注]而且現(xiàn)在美國保險業(yè)界繼續(xù)在探討政府如何通過立法手段，來讓雇主為雇員提供更多健康保險品種使雇員能夠有更多的選擇機會。參見Randall R.Boubjerg,Competition Versus Regulation in Medical Care:A Overdrawn Dichotomy，34 Vand.L.Rev.965 1981， p.990.明證就是雇主健康保險占了國家總健康保險的近三分之二的份額。這種讓企業(yè)分擔(dān)健康保險責(zé)任，而不是由政府統(tǒng)包的做法，對于一個企業(yè)(公司)強國，市場經(jīng)濟最為繁榮的地區(qū)，自由主義傳統(tǒng)根深蒂固的國度，以強調(diào)個人創(chuàng)業(yè)、個人奮斗為光榮的民族，深受基督教的倫理思想(同情、憐憫、互助、互濟、仁愛等)影響的民眾，以及勞工人數(shù)眾多、工會勢力強大等狀況的國家美國，都是一個明智的選擇。[注]Allison K. Hoffman, Oil and Water: Mixing Individual Mandates, Fragmented Market, and Health Reform 2010, American Journal of Law & Medicine, vol.7, p.38.當(dāng)然，政府對雇主健康保險的資助、扶持，也是一個重要的客觀因素。[注]Jana K.Strain, Eleanor D. Kinney, The Road Paved with Good Intentions: Problems and Potential for Employer-Sponsored Health Insurance under ERISA，Loyola University Chicago Law Journal, vol.31, 1999-2000, pp.29-31.

反觀中國的情況，在整個健康保險體系中，職工的保險相對而言是比較充分的。受城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，受傳統(tǒng)公費醫(yī)療制度的影響，中國企業(yè)職工的各項待遇，在總?cè)丝谥惺潜容^好的。在我們新一輪的醫(yī)療保險體制改革中，雖然取消了公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，但同時建立起的職工基本醫(yī)療保險制度，其保障水平在各類健康保險制度中仍然是最高的。

但現(xiàn)在面臨的問題有二，一是以上這些保障，國有企業(yè)和大型企業(yè)的職工享受得比較充分，而民營小企業(yè)職工的狀況則不盡如人意。1998年12月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度的決定》，規(guī)定了基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(強制性保險)，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險的費用，由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。2011年7月1日生效的《社會保險法》更前進了一大步，不僅將各種各類企業(yè)的職工全部納入職工基本醫(yī)療保險的范圍，而且規(guī)定無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員，以及其他靈活就業(yè)人員，在按照國家規(guī)定由個人繳納基本醫(yī)療保險費的前提下，都可以參加職工基本醫(yī)療保險。但《社會保險法》在實際貫徹執(zhí)行時，還是遇到了許多問題。其中最為困難的，就是中國民營中小企業(yè)的生存環(huán)境并不理想，經(jīng)濟效益也不好。在這次國家整個社會保障制度運作以后，中小企業(yè)承擔(dān)了五大保障負擔(dān)：養(yǎng)老、醫(yī)療、生育、工傷和失業(yè)，壓力極其巨大。筆者在上述河南信陽市調(diào)研時，該地的社保局長對筆者明確表示，如果國家對民營中小企業(yè)沒有相關(guān)法律措施和一定的優(yōu)惠政策，中小企業(yè)是無法承受這五項社會保障費用的。二是中國目前正處在社會轉(zhuǎn)型時期，即使是企業(yè)的在職人員，不斷跳槽，經(jīng)常變換工作單位的事情也是頻頻發(fā)生，如何確保這些因跳槽、變換工作單位而一時失去醫(yī)療保險待遇的從業(yè)人員的合法權(quán)益，也是我們立法在設(shè)計企業(yè)職工團體醫(yī)療保險時所要考慮的問題。[注]2009年12月，人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》后，部分地解決了這一問題。隨著《社會保險法》第32條規(guī)定的實施，以及各地區(qū)具體辦法的出臺，此問題有望得到更好的解決。

而如何解決這些問題，美國在雇主健康保險上的一系列立法措施和對中小企業(yè)的優(yōu)惠政策，給了我們許多啟示。[注]包括下面要說到的稅收優(yōu)惠法律扶持，即“稅收法律補貼，將健康保險的保費從雇主和雇員的應(yīng)納稅收入中扣除。在計算雇主的應(yīng)納稅額時，在健康險上的花費可以作為商業(yè)支出扣除，而且不計入雇員的應(yīng)納稅收入之中?！眳⒁奟andall R.Boubjerg,Competition Versus Regulation in Medical Care:A Overdrawn Dichotomy，34 Vand.L.Rev.965， 1981， p.988，注〔73〕。如80年代中期美國通過的《1985年綜合預(yù)算妥協(xié)法》做出規(guī)定，凡是擁有20名職工以上的企業(yè)，其雇主資助的一些個人保險因故中斷時，必須給予連續(xù)待遇。為了與該法相協(xié)調(diào)，一些州同時規(guī)定了針對20人以下的企業(yè)健康保險連續(xù)性待遇問題。1999年通過的《健康保險轉(zhuǎn)移與審計法》進一步對兩類健康保險的連續(xù)性做出了規(guī)定：一類是“從團體到團體”，即因雇主的變化，從一個雇主轉(zhuǎn)移到另一個雇主的職工健康保險，必須包括職工加入新健康保險計劃的等待期，最長可以達到63天。另一類是“由團體到個人”，即如果職工失去團體健康保險資格，在他們加入新的個人健康保險計劃之前的保險不得任意中斷。[注]參見李超民編：《美國社會保障制度》，上海人民出版社2009年版，頁203。而2010年2月通過的奧巴馬醫(yī)改法案中規(guī)定擁有50名以上員工的企業(yè)都必須為員工購買醫(yī)療保險；不足50名員工的企業(yè)以及其他人員，可以通過政府成立的醫(yī)療保險交易局聯(lián)合議價參保等，這些都值得我們借鑒吸收。

四

通過立法，利用稅收這一杠桿，來調(diào)節(jié)社會各項事業(yè)的發(fā)展是西方發(fā)達國家的一貫做法，而美國在這方面做得更加嫻熟和有效。[注]Randall R. Bovbjerg, U.S. Health Care Coverage and Costs: Historical Development and Choice for the 1990's, The Journal of Law, Medicine & Ethics, 1993, vol.21, p.141.在健康保險領(lǐng)域，美國很早就開始通過稅收優(yōu)惠政策，來推動健康保險制度尤其是雇主購買健康保險制度的發(fā)展和完善。[注]在現(xiàn)行稅收法制下，投保人在健康保險上每花費1美元，就可以有70美分的退稅。參見Randall R.Boubjerg,Competition Versus Regulation in Medical Care:A Overdrawn Dichotomy，34 Vand.L.Rev.965 1981.p.985.按照美國的稅收法律，健康保險費不在所得稅和工資稅的課稅之列，這既鼓勵了員工盡可能在工作中獲得健康保險，也激發(fā)了雇主為職工購買健康保險的積極性，因為政府的稅收優(yōu)惠可以使雇主通過提供健康保險待遇來吸引高層次的人才。[注]Henry J.Aaron,Leonard E.Burman,Using Taxes to Reform Health Insurance,Brookings Institution Press,Washington,D.C,2008,p.2.

同時，保險的本質(zhì)屬性，是風(fēng)險分擔(dān)機制，由絕大多數(shù)不出事故(不患病)者所繳納的費用來支付(賠償)極少數(shù)遇到風(fēng)險(患病)者。在健康保險方面，這一本質(zhì)屬性體現(xiàn)得更加充分。正是由于這一原因，在美國，最為發(fā)達的是企業(yè)團體健康保險，它成為私人商業(yè)健康保險的主體。[注]Wendy K. Mariner, Health Reform: What's Insurance Got to Do With it ? Recognizing Health Insurance as a Separate Species of Insurance, American Journal of Law & Medicine, vol.36, 2010, pp.436-438.一方面，健康保險產(chǎn)品的銷售，并不因人數(shù)的增加而提高成本，反而是參保者越多，人均成本就會越低，因此相對于個人參保，團體健康保險對企業(yè)主更加有利；另一方面，團體健康保險在同一計劃下覆蓋了老年人和年輕人，病人和健康人，因而進一步分散了風(fēng)險，從而意味著有健康問題的人，不必再面對個人單獨投保時所必須承擔(dān)的高額保險費。正是在這個意義上，美國學(xué)者認為“雇傭是健康保險投保的天然基礎(chǔ)。”[注]Henry J.Aaron,Leonard E.Burman,Using Taxes to Reform Health Insurance,Brookings Institution Press,Washington,D.C,2008,p.3.而稅收優(yōu)惠法律，則為企業(yè)團體健康保險的發(fā)展與繁榮，提供了強有力的制度保障。

不僅雇主(包括公民個人)購買健康保險享受上述國家的稅收優(yōu)惠，就是最近在美國非常流行的投保人“健康儲蓄賬戶”(Health Savings Accounts，簡稱HSA)也享受到美國政府的稅收優(yōu)惠，即投保人儲蓄在“健康儲蓄賬戶”中的存款，只要是用于健康方面開支的，就不需要繳納稅款。[注]Tim Westmoreland,Can We Get There from Here?Universal Health Insurance and the Congressional Budget Process，96 Gre.L.J.523， 2007-2008， p.535.美國學(xué)界認為，在一套真正的退稅法律規(guī)范體系中，一切壓縮財政支出的措施(“健康儲蓄賬戶”調(diào)動了公民的儲蓄積極性，讓其在健康保險上加大投入，減輕了政府的財政支出)，都將以稅收優(yōu)惠的方式推出，因而每個國民都會從中受益(雖然各個階層的實際得益是不同的)，而這，也恰恰是稅收法的根本立法宗旨。[注]當(dāng)然，在“健康儲蓄賬戶”上的稅收優(yōu)惠對于高收入的投保人更加有利。比如同樣是兩位醫(yī)療保險的投保人，要從HSA上支出1000美元的自負費用，如果一個投保人的收入需要繳納300美元稅款，那么在政府免掉這300美元稅收之外，他自己還要出700美元；而另一位投保人的收入需要繳納900美元的稅款，那么，他自己此時只要出100美元就可以，因為他相抵的稅款是900美元。 Tim Westmoreland,Can We Get There from Here?Universal Health Insurance and the Congressional Budget Process，96 Gre.L.J.523 2007-2008,p.535.

當(dāng)然，美國在運用稅收杠桿調(diào)節(jié)健康保險時，也是不斷吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，予以改正完善的。[注]Sherry Glied，Revising the Tax Treatment of Employer-provided Health Insurance，American Enterprise Institute, 1994, pp.24-39.比如，從20世紀(jì)70年代起，人們就對美國的健康保險中的稅收優(yōu)惠法律規(guī)定提出了不少批評。第一，這種稅收優(yōu)惠規(guī)定的目標(biāo)定位偏高，造成了高收入者可以輕松承擔(dān)健康保險，從而多得益，低收入者則承擔(dān)不起健康保險，因而少得益甚至沒有得益。由此帶來的后果就是效益好的大企業(yè)健康保險水平高，效益差的中小企業(yè)的健康保險水平低，甚至無法提供健康保險。第二，健康保險費的稅收優(yōu)惠規(guī)定增加了政府的財政開支，如統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅2009年一年，因企業(yè)的健康保險費稅收優(yōu)惠(保費不在所得稅和工資稅課稅之列)，政府就損失了1690億美元。第三，稅收優(yōu)惠毫無節(jié)制。無論成本多高，只要是企業(yè)主購買健康保險，就一律實行稅收優(yōu)惠。[注]由于這一個原因，美國在20世紀(jì)80年代曾有人提出將當(dāng)時已經(jīng)被納入免稅范圍的健康保險項目如牙醫(yī)服務(wù)、心理咨詢、戒酒治療、頸椎按摩、護理等，排除出稅收優(yōu)惠項目。參見Randall R.Boubjerg,Competition Versus Regulation in Medical Care:A Overdrawn Dichotomy，34 Vand.L.Rev.965 1981, p.991.這種法律規(guī)定，造成了醫(yī)療保險市場上價格虛高和醫(yī)患雙方濫用醫(yī)療服務(wù)資源的假象。[注]Henry J.Aaron,Leonard E.Burman,Using Taxes to Reform Health Insurance,Brookings Institution Press,Washington,D.C,2008, p.3.歸納起來就是，這種稅收優(yōu)惠政策，讓最不需要健康保險的人獲益最多，財政上負擔(dān)過重。同時因鼓勵人們購買健康保險而導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲過快，還不利于人才流動，不利于現(xiàn)在沒有保險的人獲得保險，是一項糟糕的機制。[注]Henry J.Aaron,Leonard E.Burman,Using Taxes to Reform Health Insurance,Brookings Institution Press,Washington,D.C,2008, p.7.此外，美國為了鼓勵中產(chǎn)階層參加個人商業(yè)健康保險，通過立法建立了健康儲蓄賬戶(HSAs)這一和醫(yī)療保險結(jié)合的形式，居民將錢存入該賬戶，用于參保、看病和保值，都是免稅的，這吸引了一部分收入相對高而保健支出又相對比較少的富有群體，而帶來的后果則是國家稅收的減少。這也是近來受到美國稅界廣為批評的現(xiàn)象——盡管健康儲蓄賬戶在提高健康保險管理水平、方便病人看病方面具有積極意義。Henry J.Aaron,Leonard E.Burman,Using Taxes to Reform Health Insurance,Brookings Institution Press,Washington,D.C,2008,p.9.

針對上述缺陷，美國政府在20多年的時間內(nèi)，推出了一系列的改革措施。[注]Eleanor D.Kinney, For Profit Enterprise in Health Care: Can it Contribute to Health Reform, American Journal of Law & Medicine, vol.36, 2010, pp.406-408.比如，1983年里根總統(tǒng)執(zhí)政時，提出一項法案，要求在不改變健康保險稅收優(yōu)惠的前提下，對保費的免稅額度進行限制，即家庭設(shè)限175美元，個人設(shè)限70美元。但這一法案最終因缺少議員的支持而未能通過。2005年，布什總統(tǒng)接受聯(lián)邦稅制改革顧問小組的建議，重新為雇主承擔(dān)保險的免稅稅制設(shè)定限制。顧問小組建議，對雇主承擔(dān)保險的保費免稅，家庭限定為每年11500美元，個人每年5000美元。此外，顧問小組還建議，終止所得稅差別待遇(工資稅不受影響)。當(dāng)然，布什總統(tǒng)顧問小組的這一次建議也沒有能夠獲得通過。2007年，布什政府又提出了一個更加富有想像力的稅制改革法案：在雇主和雇員所上繳的稅收中，雇主交的保費不再免稅；雇員所繳納的保費可以免稅，但也有上限，即夫妻為15000美元，個人為7500美元?？上н@一法案也沒有能夠在國會兩院獲得通過。直至2008年大選，共和黨人麥凱恩和民主黨人奧巴馬也都在競選綱領(lǐng)中，提出了改良健康保險稅收優(yōu)惠的主張。這一切都說明，運用稅收這一法律手段，對于推動健康保險的發(fā)展和完善，意義極為巨大。[注]David A. Hyman, Follow the Money: Money Matters in Health Care, Just Like in Everything Else, American Journal of Law & Medicine, vol.36, 2010, p.387.

在我國，稅收法制的建設(shè)也才剛剛起步，還有許多不完善的地方。就健康保險這一比較小的保險領(lǐng)域，稅收的優(yōu)惠措施雖然有所涉及，但非常簡單，也不完善，在這方面強化立法鼓勵措施還有巨大空間。尤其是在民營中小企業(yè)的健康保險方面，吸取美國稅收法制正反兩個方面的經(jīng)驗和教訓(xùn)，建立適合中國國情健康保險稅收優(yōu)惠法制，就是一個非常重要且有價值的工作。

五

健康保險，耗費巨大，一方面，在籌措基金時，政府必須承擔(dān)主要的責(zé)任，“至少在起步階段，全民健康保險體系是需要政府的注資的”(即使是像現(xiàn)在美國流行的“健康儲蓄賬戶”，也需要某些形式的政府援助，才能幫助低收入人群購買健康保險)。[注]Tim Westmoreland,Can We Get There from Here?Universal Health Insurance and the Congressional Budget Process，96 Gre.L.J.523 2007-2008,p.532，p.533.另一方面，光靠政府或是某個組織、團體出資，又都是無法承受的。尤其是在醫(yī)療技術(shù)日益進步，各種新藥和先進治療器械不斷面世的情況下，各國的醫(yī)療服務(wù)和治療費用都是無一例外的節(jié)節(jié)攀升。英國、法國、德國和日本等經(jīng)濟最為發(fā)達的國家，原來建立的醫(yī)療保險體制都是以政府承擔(dān)為主的模式，現(xiàn)在也都已經(jīng)到了赤字高懸、政府財政難以維系的地步，因而紛紛進行改革，緊縮政府開支，謀求籌資方式的多元化。即使在一些富裕程度比較高、人口又比較少、健康保險法制比較健全完善的北歐國家如瑞典等，政府統(tǒng)包健康保險費用的模式現(xiàn)在也面臨著很大的財政赤字挑戰(zhàn)，正在進行改革。

而美國，恰恰是在健康保險籌資多元化方面做得最為徹底的國家。在西方發(fā)達國家中，美國本來就是唯一一個不是由國家(政府)統(tǒng)包醫(yī)療保險的國家，其私人健康保險十分發(fā)達，[注]Arnold S.Relman, Uwe E.Reinhardt, Debating For Profit Health Care and the Ethics of Physicians, Health Affairs, Summer, 1986, p.5.占據(jù)了整個國家健康保險費用的近三分之二份額。經(jīng)過近百年的發(fā)展和完善，在美國形成了一個私人出資、企業(yè)讓利、政府補貼和資助，共同打造國民健康保險法律體系的局面。[注]Uwe E. Reinhardt, Reforming the Health Care System: The Universal Dilemma, American Journal of Law & Medicine, vol.19, 2010, p.34.在健康保險中占據(jù)很大比例的企業(yè)主購買醫(yī)療保險，是由雇主和雇員共同繳納保費(雇主出大部分)、政府予以稅收優(yōu)惠而構(gòu)建起來的，發(fā)揮了雇主、雇員和政府三方面的積極性；醫(yī)療保險照顧計劃(Medicare)，是由聯(lián)邦(中央)政府出絕大多數(shù)費用、由參保人自己出一小部分費用構(gòu)成，且有著嚴(yán)格的準(zhǔn)入資格限制，它解決了老年人和殘疾人的看病問題；醫(yī)療保險救助計劃(Medicaid)，由聯(lián)邦政府和州政府出大部分，參保人出一小部分，解決了社會上低收入群體的看病問題；[注]Allison K. Hoffman, Oil and Water: Mixing Individual Mandates, Fragmented Markets, and Health Reform, American Journal of Law & Medicine, vol.36, 2010, pp.24-30.各州兒童健康保險計劃，則由各州出大部分、聯(lián)邦政府予以專項補助，解決了全國兒童和部分低收入家庭成員的看病問題；軍人和退役軍人以及印第安人等特殊群體的健康保險，則由政府出錢予以解決；而在此健康保險體系之上，人們?nèi)绻€有進一步的健康保健服務(wù)要求，只要其經(jīng)濟能夠承受，那么各種發(fā)達的商業(yè)健康保險都能夠予以滿足。

2010年奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)療保險改革法案，在將原來的保險體系未能覆蓋的3200萬人口納入進來的時候，在籌資模式上走的也是多元化的道路，聯(lián)邦和州政府、企業(yè)以及居民都出一點資金(比如在政府拿出9400億的同時，對年收入超過25萬美元的家庭，征收收入稅)。因此，盡管對美國的這種多元的籌資模式批評聲和改革措施不斷，但它比由政府統(tǒng)一負擔(dān)、統(tǒng)一埋單的單一籌資模式，給國家和民眾帶來了更大的選擇余地。更加值得我們重視的是，美國的這種多元化的籌資模式是由一系列比較實用、可行和完善的法律予以規(guī)范和保護的，[注]Wendy K. Mariner, Health Reform: What's Insurance Got to Do With it ? Recognizing Health Insurance as a Separate Species of Insurance, American Journal of Law & Medicine, vol.36, 2010, pp.436-439.因而不會因國家領(lǐng)導(dǎo)人的替換、政策的改變和經(jīng)濟狀況的變化而受到影響(利用國會立法對其進行改革另當(dāng)別論)。

我國是一個人口大國，又是一個經(jīng)濟發(fā)展水平比較低的窮國。在目前情況下，讓國家全部包攬健康保險費用是不現(xiàn)實的。因此，借鑒美國的做法，通過多元化的籌資渠道，來構(gòu)建健康保險制度，是符合目前中國國情的明智選擇。多元化的籌資方式的合理性，大家都能認識到，在實踐中也不會產(chǎn)生太大的分歧，但困難的是我們相關(guān)的法律規(guī)范還沒有能夠跟上。由于法律的缺位，許多應(yīng)該到位的政府經(jīng)費沒有能夠到位。同時，由于我國經(jīng)濟發(fā)展基礎(chǔ)比較差，不僅政府沒有很大的實力，就是企業(yè)尤其是民營中小企業(yè)，經(jīng)濟狀況也不樂觀，這樣，多元化的籌資，輪到讓中小企業(yè)這一元出資時，它們就無能為力了。此外，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)長期的腐蝕，農(nóng)民尤其是欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)民收入很低，讓他們這一元出的經(jīng)費，有時也往往落空，而在如何提高農(nóng)民可支配現(xiàn)金的收入方面，法律(即使政策)的鼓勵也還是缺位的。因此，筆者認為，要借鑒西方發(fā)達國家好的做法和經(jīng)驗，首先要有一定的基礎(chǔ)，要營造一種能夠借鑒吸收這些經(jīng)驗的環(huán)境。在多元化籌資模式上，我們都已經(jīng)認識到了這是中國當(dāng)前所采取的比較現(xiàn)實可行的模式，但我們的相關(guān)立法還必須及時跟上。[注]在多元化籌資這個問題上，筆者調(diào)研的信陽市平橋區(qū)人民政府，也充分發(fā)揮了自己的主觀能動性，做得比較好。他們首先通過政府出錢，改造了一批荒山野林，然后吸引國內(nèi)民間資本(或農(nóng)民集資)來建設(shè)茶園。這樣，一方面發(fā)展了茶葉生產(chǎn)，增強了地方經(jīng)濟，解決了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的就業(yè)問題；另一方面，又要求在賺取的茶葉生產(chǎn)利潤中，拿出一定比例，支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建設(shè)，發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所，支持村里的社會保障事業(yè)。

六

在美國的健康保險法制運作過程中，非盈利性組織發(fā)揮了重要的作用。所謂非盈利性組織，就是不以盈利為目的的健康保險系統(tǒng)，主要是指“藍十字”(Blue Cross)和“藍盾”(Blue Shield)組織，1977年它們聯(lián)合組成“美國藍十字和藍盾協(xié)會”(Blue Cross and Blue Shield Association)之后，在推動美國健康保險事業(yè)發(fā)展上發(fā)揮了重要作用。至21世紀(jì)初，藍十字和藍盾組織的總部設(shè)在芝加哥，全國已經(jīng)有了74個相互獨立經(jīng)營的分支機構(gòu)，雇員達12多萬人，為全美國70%的工業(yè)企業(yè)提供保險，有將近1億人接受它所提供的醫(yī)療保險服務(wù)，全年健康保險資金總額達到1040億美元。[注]段昆：《當(dāng)代美國保險》，復(fù)旦大學(xué)出版社2001年版，頁158。由于藍十字和藍盾組織所提供的健康保險計劃屬于按服務(wù)支付型，即它們只是為醫(yī)療服務(wù)付費，但本身并不提供醫(yī)療服務(wù)，因此，它們實際上只是一個健康保險的中介組織。

如果說醫(yī)療保險照顧計劃、醫(yī)療保險救助計劃等，構(gòu)建了美國健康保險法制的實體內(nèi)容部分，那么，藍十字和藍盾等這些非盈利性組織構(gòu)成了讓這些實體內(nèi)容發(fā)揮效能的中介保障組織。[注]Robert Cunningham III, Robert M. Cunningham Jr., The Blues: A History of the Blue Cross and Blue Shield System, Northern Illinois University Press, 1997, pp.3-9.這一點，也是值得我們思考和借鑒的。在我國，在實施健康保險法制方面，我們也有許多中介機構(gòu)和組織，1999年12月，中國保監(jiān)會首次批準(zhǔn)成立上海東大、北京江泰和廣州長城等三家保險經(jīng)紀(jì)公司進行試點，2000年至2001年，三家公司掛牌營業(yè)。2001年，中國保監(jiān)會頒布實施《保險經(jīng)紀(jì)公司管理規(guī)定》。2002年，中國保險行業(yè)協(xié)會中介工作委員會成立。2004年，保監(jiān)會放開對中介機構(gòu)的審批，中介機構(gòu)發(fā)展迅速，從2002年的100多家，發(fā)展到2010年上半年的2358家，其中經(jīng)紀(jì)公司有381家。2009年12月，保監(jiān)會修訂頒布了《保險經(jīng)紀(jì)機構(gòu)監(jiān)管規(guī)定》，提高了保險經(jīng)紀(jì)行業(yè)的入門門檻，強化了保險中介機構(gòu)和從業(yè)人員的要求和管理。

所有這些保險中介機構(gòu)組織的法制建設(shè)，當(dāng)然也包括了健康保險的中介組織建設(shè)內(nèi)容，雖然取得了一些成果，但中國保險中介市場的規(guī)范發(fā)展非常緩慢，還沒有構(gòu)建成一個網(wǎng)絡(luò)，效率也十分低下，存在著人才瓶頸、技術(shù)瓶頸(如我國保險的電子銷售和網(wǎng)絡(luò)銷售才剛剛起步，而美國在這方面的保費收入已超過總保費的25%—35%)和資本瓶頸(至2010年底，1883家專業(yè)代理機構(gòu)平均注冊資本159.57萬元，超過三分之二的機構(gòu)其注冊資本低于我國法律規(guī)定的200萬元之下限)，需要進一步建設(shè)和完善。[注]為此，有學(xué)者提出，在未來的十年中，應(yīng)當(dāng)注重保險中介的專業(yè)化、保險業(yè)產(chǎn)銷分離、通過與中小規(guī)模保險公司為主要合作伙伴實現(xiàn)保險業(yè)的規(guī)?；l(fā)展(經(jīng)營主體規(guī)模的擴大與資源集約化)，以及保險中介專業(yè)的價值整合等發(fā)展戰(zhàn)略。參見陳功、閻國順：“新十年保險中介發(fā)展戰(zhàn)略思考”(上、下)，載《中國保險報》2011年11月1日、11月8日。同時，雖然中國的健康保險中介機構(gòu)和組織以及其內(nèi)涵與美國的非營利組織有許多區(qū)別，但美國雙藍組織的運作經(jīng)驗，以法律來規(guī)范健康保險的中介市場的做法同樣也是值得我們借鑒和重視的。[注]據(jù)2010年3月4日《法治周末》報道(記者朱雨晨)：借鑒美國“雙藍組織”的經(jīng)驗，重慶人劉群和一批醫(yī)院于2006年發(fā)起組建了一個互助性的不以營利為目的的民間醫(yī)療健康保險組織“惠民俱樂部”。該俱樂部規(guī)定，每個農(nóng)村居民，每年只要繳納20元會費，在定點的8家公立醫(yī)院看病的所有藥費的13.6%和檢查檢驗費的5%-20%，均可以獲得現(xiàn)金的報銷。這一報銷不受當(dāng)事人是否已經(jīng)有基本醫(yī)療保險(“新農(nóng)合”)以及是否已經(jīng)在醫(yī)療保險全額報銷了費用等的任何限制。該俱樂部通過與8家公立醫(yī)院以及全國1900家藥廠的合作，3年間不僅以現(xiàn)金直補的方式為30多萬會員報銷醫(yī)藥費3000多萬元，還使8家醫(yī)院的藥費大幅下降2億多元，使藥費占醫(yī)療費用的比例僅為30%(全國平均數(shù)為50%)，從而使農(nóng)民的看病難、看病貴問題得到一定程度的緩解。筆者以為，這一俱樂部的實踐，雖然與美國的非盈利組織稍有區(qū)別，因為該俱樂部運作的結(jié)果是，參與運作的發(fā)起人、醫(yī)院和藥廠，都有微利可得，但卻符合中國的國情――因為美國的非盈利健康保險組織是需要政府資助或民間捐款的，否則它們也經(jīng)營不下去，而該俱樂部的微利，某種程度上恰是填補了政府資助或民間捐款這一資金來源渠道。

七

西方任何一個發(fā)達國家的健康保險體系，都是由比較發(fā)達健全的法律和法規(guī)加以規(guī)范調(diào)整的，英國、法國、德國、日本，以及北歐各國無不如此，美國也一樣。早在殖民地時期，當(dāng)時的統(tǒng)治者就用宗主國英國的濟貧法來規(guī)范共助互濟醫(yī)療服務(wù)行為。[注]Lawrence M.Friedman,A History of American Law,2nd edition,New York,1985,p.89.之后，工傷保險基金的建立和運作，雇主購買健康保險的逐步流行，私人健康保險公司的崛起，以及20世紀(jì)60年代中葉的醫(yī)療保險照顧計劃和醫(yī)療保險救助計劃，90年代的各州兒童健康保險計劃，乃至最近由奧巴馬政府建立起來的準(zhǔn)全民健康保險制度，其每一個進步，都是依靠國家法律的支撐。

美國運用法律來規(guī)范健康保險市場的進程，和其他西方發(fā)達國家有很大的不同。一方面，美國并沒有像德國、日本等大陸法系國家那樣，在創(chuàng)建健康保險制度時，以一部國家大法(如德國1883年《疾病保險法》，日本1958年《國民健康保險法》等)，在整個國家的范圍內(nèi)，從無到有地建立起一個統(tǒng)一的全民健康保險制度，而是在某個方面、某個領(lǐng)域漸行性地制定法律，如1935年的《社會保障法》只是解決了失業(yè)等社會保障問題，尚未能顧及健康保險問題(草案中有，但正式提案中被刪除)，1965年《社會保障法》修正案第18條、第19條只針對65歲以上的老年人和殘疾人以及低收入人群，1997年的立法只針對兒童，等等。

另一方面，美國的法律體系包括健康保險法律體制，是一個二元結(jié)構(gòu)，既有聯(lián)邦法，又有州法，而哪些事務(wù)歸聯(lián)邦立法監(jiān)管，哪些事務(wù)歸州法律監(jiān)管，是由聯(lián)邦憲法規(guī)定，或者由聯(lián)邦最高法院根據(jù)聯(lián)邦憲法的精神宣布，或者在實踐中摸索提出來的。[注]Samuel T. Grover, Religious Exemptions to the PPACA's Health Insurance Mandate, American Journal of Law & Medicine, vol.37, 2011, p.628.就健康保險而言，美國長期以來一直認為保險公司的活動，是州的事務(wù)范圍，監(jiān)管責(zé)任也應(yīng)由州法律來承擔(dān)，聯(lián)邦法律不進行干預(yù)。因此，到目前為止，雖然已經(jīng)有了許多州的健康保險監(jiān)管法律，但聯(lián)邦還沒有制定出一部統(tǒng)一的健康保險的監(jiān)管法。[注]當(dāng)然，美國也有聯(lián)邦一級的監(jiān)管法律，如2007年通過的《隨收隨付法案》(Pay-as-you-go，簡稱PAYGO)，對聯(lián)邦新增健康保險費用支出平衡方面予以監(jiān)管，但這都是單行的、就某一個領(lǐng)域或方面而做出的監(jiān)管規(guī)定，并不是一部統(tǒng)一的監(jiān)管法。參見Tim Westmoreland,Can We Get There from Here?Universal Health Insurance and the Congressional Budget Process,96.Geo.L.J.523， 2007-2008,p.524.此外，近年來，美國最高法院和眾多聯(lián)邦法院通過若干案例表現(xiàn)出推動醫(yī)療保險制度的意愿和決心。[注]David Orentlicher, The Clash between the Public interest in a Robust First Amendment and the Public Interest in Effective Protection from Harm, The American Journal of Law & Medicine, vol.37, 2011, p.302.這種現(xiàn)狀和特點，既造成了美國健康保險法制的分散性、零亂性和不一致性，也留下了許多讓保險公司和投保人多種選擇的可能性，也為他國借鑒美國健康保險法律監(jiān)管的經(jīng)驗提供了很大的比較優(yōu)劣的空間。

就我國的情況而言，在健康保險領(lǐng)域的立法本來就比較滯后，在監(jiān)管方面的立法更加滯后。我們雖然也制定了一些條例和規(guī)定，但在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和“新農(nóng)合”制度等方面，基本上只是國務(wù)院和衛(wèi)生部等機構(gòu)頒布的一些通知、決定和意見等，[注]參見中國勞動與社會保障部網(wǎng)站，http://www.molss.gov.cn/index/，衛(wèi)生部網(wǎng)站http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/index.htm，最后訪問日期：2012年2月14日。國家層面的立法幾乎還是一片空白。1995年的《保險法》和2010年通過的《社會保險法》都十分粗略。最近出現(xiàn)的許多健康保險領(lǐng)域里的犯罪案件，如針對投保人和醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)保基金、[注]如2009年7月，佛山市順德區(qū)一家醫(yī)院，在短短一個月內(nèi)，鼓動499名職工(包括家屬)看了3000余次“病”，以沖高醫(yī)院營業(yè)額和住院人數(shù)，騙取更多社保基金的劃撥；《深圳商報》2011年1月28日透露，許多深圳市的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，往往虛開藥價，把藥品的價格提高以后，再以七折的“優(yōu)惠”提供給病人，從中賺取由醫(yī)保統(tǒng)籌基金埋單的那三折差價。除醫(yī)療機構(gòu)以外，患者和不法之徒相勾結(jié)，利用一些社?；饒箐N的看病項目，騙取社?；鸬陌讣矔r有發(fā)生，如2010年8月24日，江蘇省蘇州市滄浪區(qū)法院就公開審理了江蘇省歷史上第一例社保基金詐騙案，涉及金額41萬余元，犯罪嫌疑人11人。保險公司違法違規(guī)操作、[注]如國家審計署公布中國人民保險集團股份有限公司、中國人壽保險(集團)公司2009年度資產(chǎn)負債損益審計結(jié)果，表明這兩個公司都存在違規(guī)承保、違規(guī)理賠、違規(guī)支付手續(xù)費和私設(shè)“小金庫”等行為，違規(guī)資金逾30億元。http://xmwb.news365.com.cn/cj/201102/t20110201_2950716.htm ，最后訪問日期：2011年2月7日。保險中介組織經(jīng)營不善、政府保險管理機構(gòu)人員貪污瀆職等，司法部門處理時往往感到無法可依。因此，認真梳理美國各州保險監(jiān)管的法律體系，從中發(fā)現(xiàn)和找出適合于中國國情的一些立法經(jīng)驗和法律精神，對于我們加強健康保險領(lǐng)域內(nèi)的監(jiān)管法制建設(shè)，是有著現(xiàn)實意義的。

總之，“他山之石，可以攻玉”。雖然，在國家經(jīng)濟實力，商品市場的發(fā)展，醫(yī)療保險文化的歷史積淀，以及公民法律意識(尤其是保險法意識)的培養(yǎng)等方面，中國比美國都要差許多，加上中國的人口比美國要多許多倍，即使拿出同樣的錢，在美國和中國的保障水平也會完全不一樣，等等原因，美國的有些做法是無法復(fù)制的。但美國的上述經(jīng)驗，至少可以給我們以啟迪，使我們在建立和完善醫(yī)療保險以及進行醫(yī)保改革的制度設(shè)計時，能夠有所借鑒，做得更好一些。因此，在當(dāng)前我國第二輪的醫(yī)保改革處于不斷向前推進之時，運用比較法的知識，多吸收一些他國的經(jīng)驗和教訓(xùn)，顯然是有著重大意義的。