王冬梅， 韓 冰， 周科峰， 仇毓東， 朱 斌

近年來(lái)，隨著多層螺旋CT(multidetector computed tomography，MSCT)的應(yīng)用及新型肝臟專用灌注軟件的開(kāi)發(fā)，MSCT灌注成像在肝臟腫瘤血管研究方面已成為熱點(diǎn)[1]。VX2兔肝移植瘤模型穩(wěn)定，已成為研究肝癌的常用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀１緦?shí)驗(yàn)在運(yùn)用MSCT灌注成像觀察基因治療肝癌療效的過(guò)程中，觀察到9例VX2兔微小肝癌(micro-hepatocellular carcinoma, MHCC)特殊的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)，特予以總結(jié)分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 新西蘭大白兔20只，平均體重為(2.65±0.29)kg，將VX2 腫瘤細(xì)胞株接種于兔后肢肌肉內(nèi)使之成瘤。種植1周后9只發(fā)現(xiàn)明確腫瘤的納入本研究(其余11只未發(fā)現(xiàn)腫瘤或腫瘤不明確)。

1.2 檢查方法 接種VX2腫瘤組織兔1周后行MSCT灌注掃描，應(yīng)用GE lightspeed pro 16 CT掃描儀及MEDRAO高壓注射器，檢查前禁食12 h，將兔麻醉后俯臥位固定于泡沫板上，常規(guī)CT軸位平掃，管電壓80 kV，管電流120 mA，矩陣512×512，層厚5 mm，選取能夠最大程度顯示肝左葉或以注入針道為中心的相鄰4層為灌注層面。經(jīng)耳緣靜脈留置管緩慢加推少量麻醉劑后，用高壓注射器以1.5 mL/s速度注入對(duì)比劑歐乃派克(規(guī)格：300 mg/mL，劑量：2 mL/kg)，注入造影劑同時(shí)進(jìn)行多層同層動(dòng)態(tài)CT灌注掃描，采用電影模式采集圖像，共掃描50 s，掃描圖像400幅，包括相鄰4層肝組織。掃描參數(shù)：掃描層厚5 mm，重建層厚10 mm，16排探測(cè)器無(wú)間隔連續(xù)掃描，螺距比例1.325，掃描架無(wú)傾斜，管電壓80 kV，管電流130 mA，矩陣512×512，F(xiàn)OV 12～16 mm。

將重建后的圖像傳送到AW 4.2工作站，利用perfusion 3中的去卷積模型肝臟腫瘤灌注軟件作數(shù)據(jù)處理，選取主動(dòng)脈、門靜脈、肝實(shí)質(zhì)及MHCC為興趣區(qū)(region of interest, ROI)，獲得主動(dòng)脈、門靜脈、肝實(shí)質(zhì)及MHCC的時(shí)間密度曲線(time-density curve, TDC)。

2 結(jié)果

2.1 兔MHCC的CT影像特征 兔MHCC的最大徑為0.4～1.0 cm。同層動(dòng)態(tài)掃描于動(dòng)脈早期肝內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化區(qū)2個(gè)，環(huán)形強(qiáng)化4個(gè)及紊亂的血管樣強(qiáng)化區(qū)3個(gè)。

2.2 CT增強(qiáng)掃描兔MHCC的最佳顯示時(shí)間 將9只瘤兔的CT灌注圖像傳輸至AW 4.2工作站中行TDC分析，顯示腫瘤強(qiáng)化起始時(shí)間為5～7(6.38±0.92)s，達(dá)到強(qiáng)化峰值時(shí)間為15～20(16.38±1.77)s，曲線形態(tài)呈速升速降(3例)及速升平臺(tái)(6例)兩種類型；同一肝葉的正常肝組織10～15(11.88±1.55)s開(kāi)始強(qiáng)化，25～30(25.87±5.11)s達(dá)到峰值，強(qiáng)化方式呈緩升平臺(tái)型；MHCC和正常肝組織造影劑流出曲線部分重疊，表示二者CT值差別小。從CT連續(xù)掃描的圖像上可觀察到同樣的結(jié)果，分別選擇注入造影劑后第15 s(連續(xù)掃描的第120幅)及第25 s(連續(xù)掃描的第200幅)的圖像作為動(dòng)脈早期(early arterial phase, EAP)及動(dòng)脈晚期(late artery phase, LAP)的代表，發(fā)現(xiàn)本組瘤兔靜脈注入造影劑后15 s時(shí)病灶與正常肝組織密度差別明顯，即腫瘤-肝臟對(duì)比(tumor-liver contrast, TLC)值較大，易發(fā)現(xiàn)腫瘤；而25 s時(shí)兩者密度差異小，難以發(fā)現(xiàn)腫瘤(見(jiàn)圖1)。靜脈注入造影劑15 s后，9只兔MHCC均清晰可見(jiàn)，25 s后3只MHCC模糊。

3 討論

3.1 MHCC的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)期相及最佳掃描時(shí)間窗的選擇 為了提高M(jìn)HCC的診斷率，探尋最佳的增強(qiáng)掃描時(shí)間窗，近年來(lái)學(xué)者們將動(dòng)脈相進(jìn)一步細(xì)分為動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期及雙時(shí)相掃描(double arterial phase, DAP)，并就各時(shí)相對(duì)肝癌的診斷價(jià)值進(jìn)行探討[2]。GE公司開(kāi)發(fā)的CT Perfusion 3軟件模擬肝組織雙重供血，使得自動(dòng)生成的TDC能夠真實(shí)反映腫瘤與肝臟的血供特點(diǎn)。本組9只兔MHCC的CT同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，TDC分析顯示腫瘤強(qiáng)化起始時(shí)間為5～7(6.38±0.92)s，15～20(16.38±1.77)s達(dá)到強(qiáng)化峰值；TDC結(jié)合CT圖像分析，靜脈注入造影劑后15 s(EAP)，9只兔病灶均清晰可見(jiàn)，25 s(LAP)3只病灶模糊。本組研究結(jié)果表明CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)MHCC的最佳顯示時(shí)間窗為動(dòng)脈早期，與學(xué)者閔鵬秋等[3]的研究結(jié)果相同，他們對(duì)1組肝癌病例作了注射對(duì)比劑開(kāi)始延遲14～60 s的時(shí)間段開(kāi)始掃描的前瞻性研究，這一時(shí)間段包括了純AP(肝動(dòng)脈期)時(shí)相及AP后期與PVP(門靜脈期)早期的混合時(shí)相，HCC能夠顯示征像最早的層面分布于14.00～22.93 s，平均18.62 s；主要為供血?jiǎng)用}及其分支開(kāi)始顯影，這種AP早期征像較混合期更能反映HCC以動(dòng)脈供血為主的特點(diǎn)，該特點(diǎn)對(duì)HCC定性價(jià)值大，在此時(shí)間段HCC有明確高峰出現(xiàn)者占43.9%。本組9只瘤兔動(dòng)脈早期CT圖像腫瘤呈結(jié)節(jié)樣及紊亂的血管樣強(qiáng)化，同樣代表了腫瘤供血血管的顯影，這種動(dòng)脈早期增強(qiáng)的特點(diǎn)有助于MHCC定性診斷。Murakami等[4]和Pozzi Mucelli等的[5]兩組肝癌病例實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果的靈敏度分別為83.1%、73.4%及93.5%、83.8%，雖然他們的結(jié)論均為DAP較EAP(5～10 s)單期掃描診斷肝癌的靈敏度高，但研究數(shù)據(jù)卻間接反映出肝癌EAP期掃描的重要性。據(jù)此，可以認(rèn)為MHCC的CT最佳掃描時(shí)間窗為動(dòng)脈早期及動(dòng)脈晚期雙期相。

3.2 CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描MHCC的最佳顯示時(shí)間窗 本組9只兔MHCC顯像最明顯的時(shí)間窗為8～20[(9.25±1.03)～(17.87±3.64)]s, 與文獻(xiàn)[3,6-7]相比時(shí)間窗前移，考慮到因兔所需造影劑量少(約5～6 mL)，短時(shí)間內(nèi)造影劑即注射完畢，體內(nèi)各組織到達(dá)峰值的時(shí)間相應(yīng)縮短，由時(shí)間密度曲線可以看出本組主動(dòng)脈、門靜脈到達(dá)峰值時(shí)間也較文獻(xiàn)[6-7]中前移。本組MHCC強(qiáng)化峰值時(shí)間在15～20 s者為100%，較閔鵬秋等[3]報(bào)道的43.9%明顯增高，原因可能是本組均為體積較小的富血供MHCC，閔鵬秋等的研究對(duì)象則包括各時(shí)間段及各種血供的肝癌病灶。本組MHCC多數(shù)腫瘤(占66.7%，6/9) TDC下降部分呈平臺(tái)型，而不是速降型，隨著肝組織的強(qiáng)化漸漸達(dá)到峰值(25～30 s)，兩條曲線漸漸匯合，TLC值減小，因此病灶與鄰近肝組織的對(duì)比度在LAP期沒(méi)有EAP期明顯。結(jié)合文獻(xiàn)及本組病例結(jié)果，EAP掃描是MHCC多時(shí)相掃描中不可缺少的環(huán)節(jié)，能夠顯示MHCC區(qū)別于其他肝占位的肝動(dòng)脈供血特點(diǎn)，提高M(jìn)HCC的發(fā)現(xiàn)率及定性診斷率。這一觀點(diǎn)同樣得到了Sultana等[8]證實(shí)，其TLC數(shù)據(jù)顯示最早在腹主動(dòng)脈到達(dá)設(shè)定閾值(100HU)后的9 s就能夠顯示富血供肝癌病灶，平均TLC為(23.4±7.6) HU。在肝癌高危人群的CT隨訪中EAP期掃描是必要的。

綜上所述，肝癌動(dòng)脈供血為主的特性決定了其動(dòng)脈早期強(qiáng)化的特點(diǎn)，結(jié)合本文研究結(jié)果及文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈早期和動(dòng)脈晚期雙期掃描是CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)最佳掃描時(shí)間窗，可以提高M(jìn)HCC的診斷率。

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