黃楚良 蔡繼林 沈林雄 郭靜 袁金娥

晶狀體后囊膜破裂是白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)中的常見并發(fā)癥之一［1］。我們對(duì)本院2008年10月～2011年9月行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的27例(27眼)患者的原因及術(shù)中處理進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2008年10月～2011年9月在我院行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)患者557例(582眼)，其中男性277例(289眼)，女性280例(293眼);年齡33～89歲，平均62.7歲。術(shù)中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂27例(27眼)，占4.64%，男性11例(11眼)，女性16例(16眼);年齡5l～84歲，平均62歲;老年性白內(nèi)障19例(19眼)，并發(fā)性白內(nèi)障5例(5眼)，先天性白內(nèi)障1例(1眼)，外傷性白內(nèi)障2例(2眼)。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 采用表面麻醉加球周浸潤(rùn)麻醉，于上方角鞏緣后2～3 mm處做長(zhǎng)6～7 mm的一字形鞏膜隧道切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊或開罐式截囊，水分離并將晶狀體核旋至前房，晶狀體圈套器娩核，抽吸晶狀體皮質(zhì)，植入人工晶狀體。

1.3 后囊膜破裂的處理 一旦發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂，馬上停止手術(shù)，判斷破口情況。破口小、玻璃體未進(jìn)入前房者，注入黏弾劑保護(hù)破口，降低灌注液高度，避開破口，注吸殘存晶狀體皮質(zhì)，將后房型人工晶狀體植入囊袋內(nèi);破口大、玻璃體進(jìn)入前房者，處理玻璃體后，視情況將人工晶狀體植入睫狀溝或植入前房型人工晶狀體或放棄一期植入人工晶狀體。

2 結(jié)果

557例(582眼)行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的患者，有27眼術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂，術(shù)中后囊膜破裂的發(fā)生率約為 4.64%。

術(shù)中晶狀體后囊膜破裂發(fā)生時(shí)間:截囊或環(huán)形撕囊時(shí)發(fā)生2眼(7.4%);旋核時(shí)后囊膜破裂3眼(11.1%);娩出晶狀體核時(shí)后囊膜破裂12眼(44.4%)，其中3例為上方懸韌帶斷裂;注吸晶狀體皮質(zhì)時(shí)后囊膜破裂8眼(29.6%);植入人工晶狀體時(shí)發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂2眼(7.4%)。

人工晶狀體植入情況:24眼同期植入人工晶狀體，其中植入晶狀體囊袋內(nèi)7眼，植入睫狀溝15眼，植入前房型人工晶狀體2眼，未植入人工晶狀體者3眼。

視力和并發(fā)癥:所有患者術(shù)前最佳矯正視力為光感至0.12，眼壓11 ～18 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術(shù)后病情穩(wěn)定后裸眼視力或最佳矯正視力≥0.5者19眼(70.37%)。術(shù)后角膜中度水腫者7例(25.9%)，10 d內(nèi)均消退;一過性眼壓升高者3例(11.1%)，降眼壓治療，術(shù)后4 d內(nèi)眼壓恢復(fù)正常;術(shù)后瞳孔不圓者3眼(11.1%);黃斑囊樣水腫者1例(3.7%);無人工晶狀體脫位、玻璃體出血、牽引性視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

后囊膜破裂是白內(nèi)障手術(shù)中較棘手的并發(fā)癥，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)，妥善處理，患者可獲得較好的視功能。術(shù)中若出現(xiàn)如下現(xiàn)象:前房或后房突然變深;皮質(zhì)自發(fā)性移位;晶狀體核明顯傾斜，吸出阻力突然加大;后囊膜平面異常反光;眼底紅光反射改變等均提示可能發(fā)生晶狀體后囊膜破裂。術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂，應(yīng)立即停止操作，調(diào)整手術(shù)顯微鏡焦點(diǎn)，掌握裂口大小及位置，避免盲目操作造成裂口擴(kuò)大玻璃體大量脫出。視情況做相應(yīng)處理:①在抽吸皮質(zhì)時(shí)發(fā)生后囊膜破裂，應(yīng)即刻注入黏彈劑在破裂處，將皮質(zhì)推開并覆蓋住玻璃體，然后再?gòu)钠渌麉^(qū)域抽吸皮質(zhì)，最后處理破損處;在抽吸周邊皮質(zhì)時(shí)誤吸周邊囊膜導(dǎo)致相應(yīng)處懸韌帶斷裂，應(yīng)立即注入黏彈劑將囊膜推回復(fù)位并壓住下方玻璃體，在將其他各處皮質(zhì)抽盡后，將人工晶狀體植入囊袋后再抽吸該處皮質(zhì)，此時(shí)可利用人工晶狀體襻之支撐力保護(hù)后囊膜及懸韌帶。②后囊膜破損較大，有較多玻璃體溢入前房的情況主要發(fā)生在娩核時(shí)，在沒有條件行玻璃體切除的情況下，應(yīng)盡量將前房?jī)?nèi)玻璃體處理干凈，周邊前囊膜完整且支撐力好可植入后房型人工晶狀體于睫狀溝。沿虹膜下方前囊膜上方注入黏彈劑，以前囊膜為支撐，將人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)，使兩襻保持在后囊膜裂口長(zhǎng)軸方向的垂直方向上［2］。如前囊膜支撐力不夠，則可用聚丙烯線懸吊固定人工晶狀體襻于睫狀溝。如打算放棄一期植入人工晶狀體或植入前房型人工晶狀體，則注入卡米可林使瞳孔恢復(fù)正常形狀、大小。③在旋轉(zhuǎn)晶狀體核進(jìn)入前房的過程中發(fā)生后囊膜破裂，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)可能造成后囊膜大面積破裂或囊袋完全撕脫。此時(shí)若還在晶狀體上方注入黏彈劑或加壓可能導(dǎo)致晶狀體核掉入玻璃體腔，應(yīng)立即擴(kuò)大切口，將黏彈劑針頭插到晶狀體核下方注入黏彈劑或灌注液，使晶狀體核上浮，再用晶狀體圈套器娩出晶狀體核，縫合切口，處理玻璃體，縮瞳后抽吸前房皮質(zhì)。這種情況一般應(yīng)放棄一期植入人工晶狀體。④在植入人工晶狀體過程中發(fā)生后囊膜破裂的情況較少，破損范圍小，可看清破口處注入黏彈劑保護(hù)，防止玻璃體溢出，可繼續(xù)植入人工晶狀體;如破口較大，大量玻璃體溢入前房則必須取出人工晶狀體，處理完玻璃體后再視情況是否繼續(xù)植入人工晶狀體。

晶狀體后囊膜破裂的原因及預(yù)防措施總結(jié)如下:①手術(shù)視野不清晰。要順利完成手術(shù)必須要有一臺(tái)符合內(nèi)眼手術(shù)要求的手術(shù)顯微鏡。②術(shù)眼瞳孔過小。術(shù)前散瞳要足夠大，有瞳孔后粘連者首先要將其充分分離，盡量減少在虹膜后盲目操作。③撕(截)囊不當(dāng)。連續(xù)的環(huán)形撕囊或截囊是避免后囊膜破裂的關(guān)鍵，撕(截)囊口直徑要適宜，過小的囊袋口會(huì)造成娩核困難而導(dǎo)致晶狀體懸韌帶斷裂或后囊膜破裂;過大的囊袋口接近晶狀體赤道部很易造成晶狀體懸韌帶的斷裂。我們認(rèn)為小切口非超聲乳化手術(shù)的撕(截)囊口直徑以5.5～6.0 mm為宜。一旦術(shù)中晶狀體后囊膜出現(xiàn)較大范圍破裂，完整的連續(xù)環(huán)形撕囊口張力對(duì)脫出的玻璃體具有一定的限制作用。④晶狀體核分離不充分。首先在水分離時(shí)要將晶狀體與囊袋充分分離，然后是旋核時(shí)必須做到正、反兩個(gè)方向的旋轉(zhuǎn)，使核和下方皮質(zhì)充分分離，這才能保證下一步驟娩核的順利進(jìn)行。⑤娩核操作不當(dāng)。娩核前要選擇好圈套器進(jìn)入的部位并在此部位晶狀體核下方注入黏彈劑使此部位略微上翹。我們認(rèn)為從2:00方向進(jìn)入可避免上方懸韌帶斷裂，在套住晶狀體核后以切口后唇為支點(diǎn)稍微翹起圈套器頭部并輕輕下壓切口后唇再向外拖出晶狀體核，此動(dòng)作一氣呵成可避免圈套器對(duì)后囊膜的損傷而造成破裂。娩核困難時(shí)，要及時(shí)查找原因:是否切口過小、眼壓低、核粘連、壓迫不當(dāng)?shù)龋?］，千萬不能強(qiáng)行粗暴娩核。⑥注吸皮質(zhì)操作不慎。注吸晶狀體皮質(zhì)時(shí)，應(yīng)確認(rèn)前房已加深，并做到在瞳孔區(qū)吸除皮質(zhì)，發(fā)現(xiàn)吸到晶狀體后囊膜導(dǎo)致的后囊膜皺縮時(shí)，應(yīng)立即停止抽吸并反吐。12:00方位的皮質(zhì)常常難以抽吸，抽吸時(shí)注意將注吸頭伸到虹膜和前囊膜后方，增加灌注液使后囊膜后移再抽吸［4］，此處不宜多次抽吸。

白內(nèi)障手術(shù)中，保留完整的晶狀體后囊膜，便于人工晶體的植入，但在手術(shù)中常由于各種原因?qū)е戮铙w后囊膜破裂［5］。有報(bào)道，在晶狀體囊外摘除術(shù)中其發(fā)生率為6.7% ～10%［6-8］，在小切口白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)中其發(fā)生率為3.7%［9］。術(shù)中一旦發(fā)生后囊膜破裂，會(huì)給手術(shù)造成很多麻煩，但只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、妥善處理，大部分患者可避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥，術(shù)后可獲得良好的視功能。本組病例中27眼出現(xiàn)后囊膜破裂(發(fā)生率4.64%)，但均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后視力均較術(shù)前有不同程度提高。規(guī)范的手術(shù)操作，手術(shù)熟練程度的不斷提高也可降低后囊膜破裂的發(fā)生率。

［1］謝立信，王旭.白內(nèi)障摘除術(shù)中晶狀體后囊膜破裂的臨床研究［J］.中華眼科雜志，2003，39(3):177-178.

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［4］范偉杰，鮑宇，陶黎明，等.手法小切口白內(nèi)障術(shù)中后囊膜破裂原因與處理［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28(4):259-261.

［5］陳菊仙，朱越鋒.小切口白內(nèi)障手術(shù)中后囊膜破裂的原因和處理［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25(12):1354-1355.

［6］高巖，陳彤，趙守梅.白內(nèi)障手術(shù)中后囊破裂的分析［J］.中華眼科雜志，1996，32(3):200-202.

［7］王林，王興淼.白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除術(shù)中后囊膜破裂［J］.眼科新進(jìn)展，2003，23(2):102.

［8］孟永安，王雅芳，劉學(xué)敏，等.人工晶體植入術(shù)中后囊膜破裂和玻璃體脫出的處理［J］.中華眼科雜志，1994，30(3):174.

［9］Waiswol M，Cohen R，Ejzenbaum F.Tecnica de"mini-nuc"de Blumenthal:resultados de 454 casos［J］.Arq Bras Oftalmol，2001，64(3):217-218.