高海靜

中西醫(yī)結(jié)合保脾治療外傷性脾破裂76例臨床體會

高海靜

目的：探討中西醫(yī)結(jié)合保脾治療在外傷性脾破裂的可行性及安全性。方法：將76例外傷性脾破裂患者根據(jù)損傷程度分級，7例Ⅰ級患者采用常規(guī)支持及止血藥物加中藥的中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療；64例II、III級患者采用脾縫合修補術(shù)、脾部分切除術(shù)、脾動脈結(jié)扎術(shù)等保脾手術(shù)治療。結(jié)果：非手術(shù)治療組均恢復良好。69例保脾手術(shù)中，64例（92.8%）恢復良好，術(shù)后1周痊愈出院；有2例發(fā)生內(nèi)出血，再次剖腹探查證實為膈面滲血，經(jīng)縫扎止血治愈；有3例發(fā)生腹腔感染，經(jīng)過B超引導下穿刺引流、使用廣譜抗生素后，最終治愈。并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，無死亡病例。結(jié)論：脾破裂治療中對于Ⅰ級患者采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療有較好的治療效果。對II、III級患者遵循搶救生命第一、保留脾組織第二的原則，根據(jù)探查術(shù)中情況采用恰當?shù)谋Ｆ⑹中g(shù)是安全可靠的。

脾破裂；外科手術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合

外傷性脾破裂是外科創(chuàng)傷中常見疾患，隨著對脾臟在機體免疫學重要性的深入認識，目前公認脾臟是重要免疫器官之一。脾切除后病人因感染性疾患所致的病死率大大高于正常人群，特別是4～5歲以下兒童的全脾切除應持慎重態(tài)度。我院自2003年1月—2010年1月，共收治外傷性脾破裂109例，其中保脾治療76例，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 臨床資料

本組76例，男性61例，女性15例；年齡3～61歲，平均32.3歲。致傷原因：墜落傷28例；車禍傷23例；斗毆傷12例；刀刺傷13例。所有患者均行B超和CT檢查。損傷程度按美國外科創(chuàng)傷協(xié)會（AAST）脾外傷分級標準[1]劃分：Ⅰ級：7例（9.2%），II級：31例（40.8%），III級：38例（50%）。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)治療 本組7例，均屬于Ⅰ級患者，而且血液動力學穩(wěn)定，全身狀態(tài)較好。在外科密切監(jiān)護下，采取以下治療措施。

2.1.1 常規(guī)治療 主要包括禁食水，靜脈支持，適當選用抗生素和靜脈注入止血藥物。觀察48 h，如無腹腔臟器合并傷，則第3 d進食。

2.1.2 中藥治療 入院后第4 d口服血府逐瘀湯為主的中藥方劑：桃仁 12 g，紅花 12 g，赤芍 9 g，丹參 12 g，牛膝 12 g，黃芪 15 g，人參 10 g，當歸 10 g枳殼10 g，柴胡10 g。水煎服，1劑/d，10 d為1個療程。

2.2 手術(shù)治療 本組病例損傷程度均屬于II級（31例）或III級（38例）病例，分別采取不同術(shù)式治療。

2.2.1 脾縫合修補術(shù) 有20例接受該術(shù)式，對局部損傷進行縫合修補，止血效果滿意后用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面。觀察30 min左右，如效果滿意則放置腹引管、關(guān)腹。

2.2.2 脾部分切除術(shù) 有25例接受該術(shù)式，將局部損傷的脾組織進行規(guī)則形切除，然后縫合創(chuàng)面，無明顯出血后應用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面。觀察30 min后，如效果滿意則放置腹引管、關(guān)腹。

2.2.3 脾動脈結(jié)扎術(shù) 有24例接受該術(shù)式，主要用于損傷部位較深、出血量較多的病例。在胰腺上緣分離并結(jié)扎脾動脈，然后對損傷部位進行修補，效果滿意后應用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面，觀察30 min后，如效果滿意則放置腹引管、關(guān)腹。

2.2.4 保脾手術(shù)要點 實際操作中要重視各種術(shù)式的技術(shù)要點。例如采用脾縫合術(shù)修補破裂脾組織時勿留死腔，以防止感染；縫合后結(jié)扎時應防止縫合線切割，可用明膠海綿或網(wǎng)膜組織為墊或兩人配合打結(jié)；使用生物蛋白膠時必須注意使其作用范圍超出創(chuàng)緣，并且務必包括傷口底部，達到完全封閉傷口缺損；脾部分切除術(shù)時應緊貼脾臟處理相應血管，出現(xiàn)缺血界限后再向血運良好方向退縮0.5 cm，逐步切開脾臟組織，直到該段脾臟完全切除；脾動脈結(jié)扎后必須觀察30 min，看脾臟有無缺血表現(xiàn)。如果出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，應立即切除脾臟。

3 結(jié)果

7例患者非手術(shù)治療恢復良好，無內(nèi)出血表現(xiàn)，中藥治療結(jié)束后復查腹部B超和CT檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，痊愈出院。出院后1月左右復查，未見異常。

手術(shù)治療69例中64例恢復良好（92.8%），術(shù)后1周左右復查腹部B超和CT，無明顯陽性發(fā)現(xiàn)，痊愈出院。有2例發(fā)生內(nèi)出血，再次剖腹探查證實為膈面滲血，經(jīng)縫扎止血治愈。有3例發(fā)生腹腔感染，經(jīng)過B超引導下穿刺引流、使用廣譜抗生素后，最終治愈。并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，無死亡病例。

4 討論

隨著基礎醫(yī)學的發(fā)展和對人體免疫功能研究的日益深入，已證實脾臟是人體內(nèi)最大的周圍淋巴器官，擁有多種免疫活性細胞因子，又是儲血、造血、濾血、毀血的器官，有著重要的免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤、內(nèi)分泌等功能。這就要求外科醫(yī)生采用各種手術(shù)或非手術(shù)方法保留脾臟[2]。大部分Ⅰ級脾損傷均可采取非手術(shù)治療而治愈，大部分II級、III級脾損傷也可采用各種保脾手術(shù)治愈。因而術(shù)前對脾臟損傷程度的正確分級就顯得非常重要，影像學診斷技術(shù)的提高提供了術(shù)前分級診斷的基礎。大量臨床經(jīng)驗證實，在準確的脾損傷分級前提下，采取相應的非手術(shù)或手術(shù)方法，可以達到保住脾臟的目的，又不會出現(xiàn)嚴重的臨床后果[3-4]。本組非手術(shù)治療Ⅰ級脾損傷7例，全部治愈。手術(shù)治療69例，雖然出現(xiàn)并發(fā)癥5例，但經(jīng)過再次手術(shù)或非手術(shù)治療而治愈。這一結(jié)果同其他的文獻報道相似，說明保脾手術(shù)的可行性和安全性。

祖國醫(yī)學認為，脾破裂證屬血瘀證范疇，因外傷致體脾脈絡受損，脾失固攝之職，致血瘀于脈外，離經(jīng)之血淤積，氣血瘀阻，故而腹痛難忍。王波[5]報道，采用活血化瘀為主的中藥，治療Ⅰ級脾損傷2例，均獲治愈，其中藥的使用原則為活血化瘀、理氣通腑。我們選用血府逐瘀湯加益氣養(yǎng)血之品，療效較為滿意。本方選用桃仁、紅花、赤芍、丹參、牛膝等活血化瘀藥，達到活離經(jīng)之血的目的；選用黃芪、人參、當歸，達到益氣養(yǎng)血生血固攝的目的，共為主要成分；配以柴胡、枳殼，達到行氣寬中的目的，綜觀全方共奏活血散瘀益氣養(yǎng)血固攝止血之功效，離經(jīng)之血得以消散，進而達到疼痛緩解、諸癥消除的目的。本組采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法治療7例Ⅰ級脾損傷病人，全部治愈。

綜上所述，只要術(shù)前診斷明確、治療方法恰當，各種保脾方法在脾破裂的治療中是安全可靠的。需要強調(diào)的是脾破裂治療要根據(jù)具體情況而定，遵循搶救生命第一，保留脾組織第二的原則，要在實際工作中做到實事求是，靈活掌握，應時而動為根本。

[1]Moore EE,Cogbill TH,Jurkovich GJ,et al.Organ injury scaling：spleen and liver[J].J Trauma,1995,38(3)：323.

[2]張牧.姜洪池.保脾措施今日觀 [J].中國實用外科雜志，2009，29（5）：377-378.

[3]葛國祥，高志海，毛經(jīng)民，等.脾外傷129例的診治分析 [J].中華普通外科雜志，2005，20（11）：716-717.

[4]吳偉兵,張敏劍,陳剛,等.創(chuàng)傷性脾破裂非手術(shù)治療體會 [J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（55）：107-108.

[5]王波.中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性脾破裂10例體會[J].哈爾濱醫(yī)藥，2008，28（5）：47

R657.6+2

A

1007-6948(2012)03-0275-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.017

天津市薊縣中醫(yī)院外科（天津 301900）

（收稿：2011-11-20 修回：2012-02-06）

（責任編輯 周振理 屈振亮）