劉 青 孫建國 滕 梅 (山東日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院 276807)

1 病例介紹

例1 患者女，51 歲，因“突發(fā)心悸5小時(shí)余，加重伴胸痛、大汗半小時(shí)”急來我院就診。急診心電圖示：室上性心動(dòng)過速，心率180 ～220 次/分。急給予胺碘酮靜脈推注并靜脈滴注約1小時(shí)，患者心律轉(zhuǎn)為竇性，心悸、胸痛、大汗癥狀消失。復(fù)查心電圖示：心率70 次/分，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段稍壓低，T波正常，無病理性Q波。但查心肌酶時(shí)示:肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、血漿中肌鈣蛋白I(TnI)均高，超過正常值3倍。故急診以“急性心肌梗死”收入院。后仔細(xì)追問病史，患者既往體健，無類似心悸、胸痛發(fā)作史，無高血壓、高血脂、糖尿病病史，無煙酒嗜好。查體無陽性體征，跟蹤觀察心電圖3次，無動(dòng)態(tài)變化。心臟彩超未見室壁變薄、節(jié)段性搏動(dòng)減弱等心肌梗死征象。冠脈CTA未見異常?？紤]急性心肌梗死可基本排除，但患者家人仍不放心，故建議患者行冠脈造影檢查。結(jié)果顯示，左右冠狀動(dòng)脈均未見明顯狹窄。故急性心肌梗死的診斷可以排除。筆者分析患者心肌酶高，是由于發(fā)病時(shí)心率過快，且持續(xù)時(shí)間長(5 小時(shí))引起冠脈低灌注，心肌細(xì)胞缺血、缺氧壞死所致，行射頻消融術(shù)對(duì)癥處理后，患者未再發(fā)作室上性心動(dòng)過速，心肌酶也恢復(fù)正常。

例2 患者女，73 歲，農(nóng)民，因“胸悶20 小時(shí)”入院。入院前20小時(shí)，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，呈持續(xù)性、壓榨性，伴狂躁不安、肌束顫抖、來回走動(dòng)，無明顯胸痛，無大汗，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予擴(kuò)血管、活血化瘀處理后，患者胸悶、狂躁癥狀無好轉(zhuǎn)，來我院。心電圖示：V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段稍壓低，無病理性Q波，T波無變化。但CK、CK-MB均超過正常值5倍。門診以“冠心病急性心肌梗死”收入院?；颊呒韧鶡o冠心病病史，無慢性支氣管炎、支氣管哮喘病史。聽診兩肺呼吸音對(duì)稱，無干濕性啰音，且臨床表現(xiàn)、心電圖改變不支持急性心肌梗死的診斷，再次追問病史，家人述患者1個(gè)月前，曾被自家的狗咬傷左前臂，傷口較深，當(dāng)時(shí)僅消毒處理，未注射狂犬疫苗和免疫球蛋白，其狗兩天后死亡。據(jù)以上病史，高度懷疑狂犬病，做恐風(fēng)、恐水實(shí)驗(yàn)均為陽性，急請(qǐng)傳染科會(huì)診，確診為“狂犬病”，隔離治療3天后，患者死亡。筆者分析，患者心肌酶高是由于劇烈肌束顫抖引起的心肌細(xì)胞缺血壞死所致。

例3 患者男，60 歲，因“生氣后自服有機(jī)磷農(nóng)藥約200 ml”就診。急診予以對(duì)癥洗胃、解磷定及抗膽堿藥阿托品處理，后患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、皮膚躁熱、狂躁不安，需多人強(qiáng)行按壓，才能配合治療。查全血膽堿酯酶活力很低，符合急性有機(jī)磷中毒的診斷，但CK、CK-MB均高，超過正常值的10倍，懷疑伴“急性心肌梗死”，故急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。仔細(xì)詢問家人病史，患者雖有冠心病病史，但癥狀輕，一般體力活動(dòng)下無胸痛、胸悶發(fā)作，復(fù)查心電圖，僅胸導(dǎo)聯(lián)STT段稍壓低，無T波變化及病理性Q波，與平心電圖相比無明顯變化，故“急性心肌梗死”的診斷可排除。迅速停用阿托品，密切觀察病情變化，對(duì)癥處理，患者狂躁減輕，3天后，心肌酶恢復(fù)正常，治愈出院。筆者分析患者心肌酶高的原因，是由于阿托品中毒后，患者狂躁不安加上家人強(qiáng)行按壓，引起的肌肉損傷所致。

例4 患者男，40歲，因車禍造成腰椎骨折急入骨外科。入院時(shí)查心電圖，CK、CK-MB均正常，入院2天后復(fù)查心電圖仍正常，但CK、CK-MB均增高，超過正常值3倍以上。仔細(xì)詢問患者病情，患者現(xiàn)無胸悶、胸痛癥狀，既往無冠心病、心肌梗死史，無高血壓、糖尿病病史，吸煙10余年，每日5支左右，父母均無高血壓、冠心病病史，可基本排除“急性心肌梗死”。對(duì)癥處理后，心肌酶恢復(fù)正常。筆者考慮患者心肌酶高的原因，是由于腰椎骨折后，患者疼痛不敢翻身、長時(shí)間臥床腰肌損傷引起。

例5 患者男，25 歲，癲癇大發(fā)作，入院后查CK、CKMB均高，心電圖正常，患者也可排除心肌梗死。筆者分析，心肌酶高是由于癲癇大發(fā)作引起的肌肉損傷所致。

2 討論

心肌酶譜以前在急性心肌梗死診斷中起著重要作用，特別是CK、CK-MB、肌鈣蛋白I。但心肌酶譜在很多患者血清或某些人的特殊生理狀態(tài)下都可以升高，其中CK升高的概率最高。CK升高見于很多疾病：①心臟疾病，最常見于冠脈血管狹窄、堵塞引起的急性心肌梗死，還可見于冠脈痙攣、血流緩慢、心率過快引起的冠脈低灌注損傷，如例1；②骨骼肌系統(tǒng)疾病，可見于劇烈運(yùn)動(dòng)、肌肉損傷、肌肉按摩引起的心肌酶高，如例2、例3、例4；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大腦異常放電引起的肌束損傷，如例5；④肝臟系統(tǒng)疾病，如肝炎。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心肌酶高時(shí)，不用著急下診斷，應(yīng)先判斷是哪個(gè)系統(tǒng)的疾病，然后對(duì)癥處理。

根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)，臨床上患者只要有持續(xù)劇烈胸痛發(fā)作大于30分鐘，含化硝酸甘油不能緩解，伴有大汗、惡心嘔吐的典型表現(xiàn)，心電圖在2～3個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)ST段≥0.1mV上抬(或壓低)，或呈完全左束支阻滯圖形，則急性心肌梗死診斷成立。應(yīng)當(dāng)立即給予急救治療，不必等心肌酶學(xué)的結(jié)果。只有在臨床癥狀不典型，心電圖改變不明確時(shí)，才需要心肌酶學(xué)的結(jié)果綜合判斷。所以，心肌酶高，不一定都有急性心肌梗死，必要時(shí)應(yīng)行冠脈造影檢查。