鄭玉棟 (天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 300050)

調(diào)查表明，60% ～70% 的糖尿病患者伴有高血壓，首次診斷糖尿病時(shí)，合并高血壓的比例為50% ，在出現(xiàn)微量白蛋白尿后，這一比例升至80% ，而出現(xiàn)顯著白蛋白尿后更升至90% 以上。高血壓是糖尿病并發(fā)心血管疾病(CVD)、終末期腎臟病(ESRD)的重要的原因。高血壓可使糖尿病CVD發(fā)生率增加3倍，使因CVD或腦卒中而死亡的患者增加2倍[1-3]。

1 糖尿病患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制

1.1 遺傳 研究表明，高血壓父母所生子女患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。提示，高血壓與糖尿病可能有共同的遺傳學(xué)機(jī)制。

1.2 發(fā)育 低出生體重是糖尿病與高血壓的共同危險(xiǎn)因素。腎單位、胰島B細(xì)胞、心肌細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞的數(shù)目明顯減少，是子代發(fā)生胰島素抵抗、高血壓病、糖尿病等疾病的重要原因。

1.3 高血糖 高血糖促進(jìn)糖在近曲小管重吸收同時(shí)伴鈉重吸收，通常使總體鈉增加10% ，細(xì)胞外液擴(kuò)張。另外，高血糖還促進(jìn)蛋白質(zhì)非酶糖化，終末產(chǎn)物與巨噬細(xì)胞上的特異受體結(jié)合引起腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素Ⅰ的合成與分泌，后者可致血管平滑肌細(xì)胞增殖，使管腔狹窄、收縮性增強(qiáng)而產(chǎn)生高血壓。

1.4 胰島素抵抗及高胰島素血癥 空腹或糖負(fù)荷后血漿胰島素水平與血壓，特別是與收縮壓水平呈正相關(guān)。胰島素對(duì)血壓的影響在輕度糖耐量異常的年輕人中就已出現(xiàn)。高胰島素血癥主要通過促進(jìn)腎小管重吸收鈉與增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，刺激小動(dòng)脈平滑肌增生，調(diào)節(jié)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高等途徑使血壓升高。

2 肥胖與胰島素抵抗[4]

肥胖和葡萄糖耐量與高血壓呈強(qiáng)相關(guān)性，這種相關(guān)性非常復(fù)雜。高血壓患者易發(fā)生肥胖，而肥胖患者也易發(fā)生高血壓。50多年前，Jean Vague發(fā)現(xiàn)，在中心型脂肪分布患者中，高血壓和特征性代謝綜合征非常普遍。繼之進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查也證實(shí)了上述結(jié)論。中心型脂肪分布增加胰島素抵抗和相關(guān)的代謝綜合征的發(fā)生率，還增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。中心型脂肪分布是2型糖尿病的強(qiáng)預(yù)測因素，這奠定了高血壓與糖尿病相關(guān)的基礎(chǔ)。因此，體重增加和中心型脂肪分布是糖尿病患者高血壓發(fā)生率增加的原因之一。

3 血管僵硬度異常對(duì)收縮壓和脈壓的影響[5-6]

糖尿病患者早期可出現(xiàn)收縮壓升高和脈壓增大，這與老化對(duì)血壓的影響相似。但糖尿病患者出現(xiàn)高血壓時(shí)年齡較輕，這提示在糖尿病患者中，正常的血管老化過程加速，其特征是大通道動(dòng)脈的僵硬度進(jìn)行性增加。糖尿病患者血管加速老化可能與以下因素有關(guān)：內(nèi)皮功能進(jìn)行性受損、血管壁沉積的基質(zhì)蛋白進(jìn)行性增加、晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)與血管壁膠原發(fā)生交聯(lián)反應(yīng)。老化、機(jī)械張力、體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活以及血糖水平升高在促進(jìn)血管壁基質(zhì)沉積方面發(fā)揮著重要作用。主動(dòng)脈僵硬度增加不僅對(duì)血壓具有重要影響，還可增加血管負(fù)荷，進(jìn)而增加心臟負(fù)荷，而且心臟和血管之間還可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。與非糖尿病患者群相比，糖尿病患者早期發(fā)生收縮期高血壓和脈壓增大可能與主動(dòng)脈僵硬度早期增加有關(guān)，因此藥物治療很難控制收縮期高血壓。

4 24h 血壓調(diào)節(jié)異常[7]

無論傳統(tǒng)的診室測定的血壓水平如何，應(yīng)用24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的24h 血壓負(fù)荷均高于非糖尿病患者。與血壓正常的非糖尿病患者相比，1型和2型糖尿病患者24h 血壓調(diào)節(jié)異常的特點(diǎn)是，夜間血壓水平降低的程度減小和夜間心率增快。正常的血壓晝夜節(jié)律表現(xiàn)為夜間血壓降低，而且其維持很大程度上取決于正常的自主神經(jīng)功能。糖尿病患者自主神經(jīng)功能異常的早期表現(xiàn)不明顯，常表現(xiàn)為夜間血壓降低的程度減小和心率增快。有研究顯示，在1型糖尿病早期，自主神經(jīng)功能異常與血糖控制程度呈反比。

5 微量白蛋白尿和蛋白尿?qū)?4h 血壓調(diào)節(jié)的影響[8-10]

1型或2型糖尿病微量白蛋白尿患者的24h 動(dòng)態(tài)血壓水平顯著高于尿白蛋白正常患者，尿白蛋白正常的1型糖尿病患者的研究顯示，尿白蛋白排泄率(UAER)處于高限的患者24h 動(dòng)態(tài)血壓顯著高于UAER處于低限的患者。糖尿病微量白蛋白尿(早期腎病)患者夜晝血壓比值明顯異常，但與尿白蛋白濃度正常的糖尿病患者相比，白晝和夜間平均血壓均升高。隨著尿白蛋白正常逐漸向微量白蛋白尿發(fā)展，血壓水平也逐漸升高，如300mg/24h 尿蛋白，則動(dòng)態(tài)血壓和診室血壓將進(jìn)一步升高，而且24h 血壓譜顯著異常。出現(xiàn)上述異常時(shí)，常伴有自主神經(jīng)功能受損的明顯臨床證據(jù)。糖尿病微量白蛋白尿或蛋白尿患者的血壓水平可以正常，但由于糖尿病患者的血壓調(diào)節(jié)顯著異常，而且上述患者的血壓負(fù)荷顯著大于微量白蛋白尿前的血壓負(fù)荷，因此上述血壓水平實(shí)際上并不正常。而且，大多數(shù)糖尿病患者，即使診室測定的血壓正常，也存在靶器官損害的證據(jù)，如提示血壓負(fù)荷增大的左心室肥厚。

6 血管反應(yīng)性異常

雖然在1型和2型糖尿病患者中血漿血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺水平正?；蚪档停难芟到y(tǒng)對(duì)這些物質(zhì)的反應(yīng)增強(qiáng)，血管敏感性增加，特別是對(duì)兒茶酚胺的敏感性增強(qiáng)，并獨(dú)立于年齡、糖尿病病程或治療糖尿病的藥物。

7 血容量平衡、細(xì)胞外鈉含量和RAAS

在1型和2型糖尿病患者中，無論患者的血壓正常還是升高，可交換鈉含量均增多，血壓正常的患者，體內(nèi)可交換鈉總量仍增加約10% ，且與年齡、肥胖、性別或并發(fā)癥無關(guān)。多年前就發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者體內(nèi)可交換鈉總量增多，因此1966 年Corm 提出糖尿病可能是醛固酮增多癥的一種表現(xiàn)。雖然細(xì)胞外液容積也增加，但血管內(nèi)液一般正?；驕p少。這可能是微血管對(duì)白蛋白和體液的滲透性增加所致，特別是在那些微血管病變患者中，從而導(dǎo)致血管外體液和白蛋白潴留。一旦糖尿病患者發(fā)生早期或顯性腎病，則體內(nèi)可交換鈉總量和液體潴留顯著增加，常出現(xiàn)水腫。

研究顯示，血壓進(jìn)行性升高與白蛋白排泄率呈正相關(guān)。盡管糖尿病腎病患者體內(nèi)鈉總量和體液增多，但血管內(nèi)液通常不增多。因此，隨著腎病進(jìn)展和血壓升高，白蛋白跨血管逃逸可能進(jìn)一步增加。許多因素可導(dǎo)致糖尿病患者體內(nèi)鈉平衡和血容量異常。血壓與白蛋白排泄率和可交換鈉之間存在相關(guān)性，提示可能是與糖尿病有關(guān)的原發(fā)性腎缺陷導(dǎo)致鈉潴留。

8 進(jìn)入糖尿病腎病階段患者常伴有明顯的內(nèi)皮功能異常[11]

血管內(nèi)皮在調(diào)節(jié)血流和血壓方面發(fā)揮著重要作用。在正常情況下，內(nèi)皮持續(xù)釋放一種非常強(qiáng)的血管擴(kuò)張藥，即氧化亞氮(NO)。抑制NO的基礎(chǔ)合成將導(dǎo)致收縮壓升高，提示NO在調(diào)節(jié)基礎(chǔ)血管張力和血壓方面發(fā)揮著重要作用。內(nèi)皮源性超極化因子(EDHF)是內(nèi)皮釋放的另外一種強(qiáng)血管擴(kuò)張劑，可維持基礎(chǔ)血管張力。內(nèi)皮除了釋放血管擴(kuò)張劑外，還可釋放內(nèi)皮素(作用最強(qiáng)的血管收縮藥)和多種前列腺素，如血管收縮劑前列腺素2和血管擴(kuò)張藥前列環(huán)素2。男性糖尿病患者進(jìn)行的多數(shù)研究顯示，在1型和2型糖尿病患者中，內(nèi)皮功能的正常平衡受到了破壞。糖尿病患者內(nèi)皮功能受損與許多機(jī)制有關(guān)，包括NO合成酶減少。由于超氧陰離子的滅活NO生物利用度降低，EDHF合成減少，具有血管收縮作用的前列腺素合成增加。大多數(shù)變化在顯性糖尿病出現(xiàn)之前發(fā)生，如在胰島素抵抗時(shí)即可發(fā)生。糖尿病患者內(nèi)皮功能異常對(duì)血壓調(diào)節(jié)和血管血流動(dòng)力學(xué)具有重要影響。在正常情況下，NO可拮抗血管收縮，因此在基礎(chǔ)血管擴(kuò)張張力降低時(shí)即可增加血管對(duì)血管收縮藥的敏感性。很早以前就發(fā)現(xiàn)糖尿病患者存在上述現(xiàn)象，這可能與高血壓的發(fā)生有關(guān)。另外，NO在調(diào)節(jié)動(dòng)脈僵硬度和脈搏波特征性反折方面也發(fā)揮著重要作用。因此，內(nèi)皮功能受損將導(dǎo)致血管老化，即脈壓增大和中心動(dòng)脈收縮壓升高。這種現(xiàn)象是糖尿病所特有的。

9 小結(jié)

糖尿病和高血壓病都是多發(fā)病，在一些人群中糖尿病和高血壓常同時(shí)存在、相互影響、相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。因此，在糖尿病患者中應(yīng)密切注意高血壓的早期檢出，特別是24h動(dòng)態(tài)血壓水平監(jiān)測以及糖尿病高血壓的早期、科學(xué)、規(guī)范的個(gè)體化治療。目前，探討糖尿病和高血壓之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)二者相互作用機(jī)制并進(jìn)行干預(yù)是我們今后研究的重要課題。

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