金小琴 彭志華 杜東成 熊鳳珠

兒童時期發(fā)生的進行性高度近視，隨著病程的發(fā)展、近視性屈光度的不斷加深、眼軸的不斷延長，勢必會出現(xiàn)一系列病理性近視的眼底改變，諸如視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜萎縮、脈絡(luò)膜新生血管形成及黃斑出血等并發(fā)癥，最終導致中心視力嚴重下降。而且在兒童視覺發(fā)育的敏感期，過早發(fā)生高度近視容易導致弱視，嚴重影響患兒的生活和學習。目前對于后鞏膜加固術(shù)治療兒童進行性高度近視已經(jīng)具有一定的經(jīng)驗和效果，但是仍然存在爭議。為了探討兒童進行性高度近視施行改良型Snyder-Thompson式的后鞏膜加固術(shù)療效，本科對28例14歲以下兒童進行術(shù)前、術(shù)后療效觀察，隨訪時間1～4年，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006～2010年本科對28例(52眼)進行性高度近視患兒進行了改良型Snyder-Thompson式的后鞏膜加固術(shù)，其中男性17例、女性11例;年齡3～14歲，平均(10.14±3.88)歲。術(shù)前、術(shù)后眼部檢查:常規(guī)檢查裸眼視力和矯正視力，眼壓、眼前節(jié)及散瞳后在裂隙燈顯微鏡下用前置鏡檢查眼底，IOL Master、相干光斷層掃描、屈光檢查≤6歲用1%阿托品眼膏散瞳，＞7歲用后馬托品散瞳。

手術(shù)病例的選擇:3～4歲的兒童屈光度＞-4.00 D，眼軸＞21 mm;5～7歲的兒童屈光度＞-6.00 D，眼軸＞23 mm;8～12歲的兒童屈光度＞-7.00 D，眼軸＞25 mm;12歲以上的兒童屈光度＞-8.00 D，眼軸＞25 mm以上。

1.2 方法 全身麻醉，采用氣管插管后常規(guī)消毒鋪巾，在眼科手術(shù)顯微鏡下進行。一次手術(shù)雙眼全部完成，先右眼、后左眼。①材料準備:將浸泡在無水乙醇中已剪成寬6～8 mm，長約45 mm硬腦膜條帶取出，將其放入消毒的生理鹽水20 mL加妥布霉素8 mg溶液中浸泡，待用。②手術(shù)步驟:全身麻醉采用氣管插管，用開瞼器開瞼后，沿角膜緣扇形剪開9:00～5:00或3:00～7:00處，暴露鞏膜，鈍性分離外直肌、下直肌節(jié)制韌帶，置牽引線，完整鉤離下斜肌。將條帶放于下斜肌下，依次平鋪于外直肌和下直肌肌腹下，使其完全緊貼黃斑區(qū)投射的后鞏膜處，條帶的兩端分別與角鞏膜緣垂直固定于外直肌的顳側(cè)、下直肌鼻側(cè)的鞏膜上;再次確認條帶位于下斜肌止端與視神經(jīng)之間后，連續(xù)縫合球結(jié)膜，雙眼加壓包扎。術(shù)后常規(guī)滴抗生素及皮質(zhì)類固醇滴眼液2～3周，4次/d。

手術(shù)前后行眼科常規(guī)檢查:測視力、散瞳驗光、測眼壓。采用IOL Master測眼軸的長度(mm)。常規(guī)的眼底檢查:用裂隙燈加前置鏡詳查后極部，尤其是赤道部及周邊部視網(wǎng)膜的情況。相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查黃斑部視網(wǎng)膜厚度，有無脈絡(luò)膜新生血管的征象。術(shù)后戴鏡、遮蓋。術(shù)后隨訪1～4年，平均隨訪2.5年。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，手術(shù)前后眼軸長度和最佳矯正視力比較進行配對t檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

眼軸長度術(shù)前為(28.47±2.36)mm，術(shù)后為(28.77 ±2.44)mm，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.28，P ＜0.05)。術(shù)后與術(shù)前相比，平均眼軸增長(0.31±0.35)mm。矯正視力術(shù)前為 0.45 ± 0.25，術(shù)后為0.61 ±0.26，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.61，P ＜0.05)，術(shù)后較術(shù)前提高視力0.17±0.09。術(shù)前屈光度為(-12.88 ±5.28)D，術(shù)后屈光度為(-13.14 ±5.08)D，術(shù)后較術(shù)前增長了(-0.26±0.61)D，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.05，P ＜0.05)?；颊咝g(shù)眼高度近視眼底保持穩(wěn)定，未見視網(wǎng)膜脫離、復視、斜視、眼球運動障礙和脈絡(luò)膜新生血管［1-2］等并發(fā)癥。

3 討論

兒童視覺發(fā)育敏感期為3～5歲，12歲以前均系輕度的遠視狀態(tài)。眼軸快速發(fā)育期是出生到3歲，眼軸為16.0～19.5 mm;眼軸慢速發(fā)育期3～18歲，眼軸為19.5～23.0 mm。而鞏膜發(fā)育時膠原纖維呈網(wǎng)狀加板層排列，赤道前在7歲時發(fā)育完善，赤道后在13歲之后發(fā)育完成。我院收集的病例均屬于14歲以下兒童，患者的屈光度，眼軸均大于正常生理值。管玉顏等［3］通過對照組隨訪觀察得出，未經(jīng)后鞏膜加固術(shù)組的兒童進行性高度近視比施行手術(shù)組的眼軸和屈光度明顯增長。隨著年齡的增長，因鞏膜未發(fā)育完善，故眼軸易增長，屈光度易增加，易形成進行性高度近視并向病理性近視發(fā)展。因此后鞏膜加固術(shù)雖不能縮短眼軸，但能有效控制眼軸增長，緩解眼球向后延伸的壓力，從而延緩了近視屈光度的加深，本研究收集的28例(52眼)行后鞏膜加固術(shù)后，屈光度術(shù)后較術(shù)前增長了(-0.26±0.61)D，視力均有提高，平均為 0.17 ±0.09。術(shù)后眼軸和屈光度仍有少許增長，但本研究未進行對照研究。如管玉顏等的研究，可能該增長屬正常眼軸發(fā)展之列。后鞏膜加固術(shù)的加固物為同種異體硬腦膜，系生物膜，生物相容性好，抗張強度高，對鞏膜黃斑區(qū)的加壓，能夠機械性阻止眼軸進一步增長。再則后鞏膜加固術(shù)的加固物屬組織移植范圍，同種異體的移植物與鞏膜組織結(jié)合后，經(jīng)過若干時間后，在解剖學組織學層面融為一體。同時也可促進眼球后極部新生血管長入，改善眼球后極部血供營養(yǎng)，引起視細胞的興奮，提高了視敏度。劉秀鐸等［4］通過對照組長期觀察隨訪得出，后鞏膜加固術(shù)對兒童進行性高度近視發(fā)展的阻滯是一種安全、有效方法。

本文收集的28例患者，全部采用全身麻醉氣管插管，在手術(shù)顯微鏡下進行操作，操作細致輕柔，對眼球的擾動較小，加固條帶松緊適宜，術(shù)后未出現(xiàn)排斥反應，復視、感染及壓迫視神經(jīng)等并發(fā)癥。隨訪期間也未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離及高眼壓等，采用自制的同種異體硬腦膜加固材料未見脫落。本手術(shù)的關(guān)鍵在于:①條帶必須放在下斜肌止端與視神經(jīng)之間，這樣才能阻止眼軸的進一步增長。如果條帶放在下斜肌附著處肌腱上，就變成了鞏膜的環(huán)扎，反而會促進眼軸增長。②條帶兩端必須垂直于角鞏膜緣，這樣才確定條帶放在了黃斑區(qū)投射的鞏膜處，且不易脫落。③此手術(shù)直接深入到球后，手術(shù)操作者必須掌握球后的局部解剖，操作輕柔細致，尤其是分離下斜肌、放置條帶時，否則易損傷渦靜脈，引起球后出血及復視、視網(wǎng)膜脫離等。視網(wǎng)膜脫離這一并發(fā)癥也是某些學者反對后鞏膜加固術(shù)的原因。然而高度近視眼本身常由于并發(fā)周邊視網(wǎng)膜變性裂孔而引起視網(wǎng)膜脫離，所以在術(shù)前需詳查眼底，發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜變性及裂孔的患者，先行眼底激光處理，1個月后再行后鞏膜加固術(shù)。

綜上所述，后鞏膜加固術(shù)本身是控制眼軸增長和保護眼底，而不是減少屈光度數(shù)，尤其在兒童期需嚴格把握適應證。我們認為，在兒童時期進行后鞏膜加固術(shù)是可行、安全、有效的。黃瓊球等［5］亦有類似的報道。高度近視發(fā)生在兒童發(fā)育期，這個時期也是近視發(fā)展最快的時期，并可因眼底并發(fā)癥尤其是黃斑部病變而影響矯正視力。因此早期在兒童中進行后鞏膜加固術(shù)，對高度近視的早期預防更具有意義。

［1］Cohen SY，Laroche A，Leguen Y，et al.Etiology of choroidal neovascularization in young patients［J］.Ophthalmology，1996，103(8):1241-1244.

［2］Curtin BJ，Karlin DB.Axial length measurements and fundus changes of the myopic eye［J］.Am J Ophthalmol，1971，71(1 Pt 1):42-53.

［3］管玉顏，李艷芳，欒春生.改良后鞏膜加固術(shù)治療兒童高度近視遠期效果［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，2009，17(4):175-177.

［4］劉修鐸，呂嘉華，褚仁遠.后鞏膜加固術(shù)治療高度近視眼的遠期臨床療效觀察［J］.中華眼科雜志，2011，47(6):527-530.

［5］黃瓊球，甄玉賢，楊萬初，等.后鞏膜加固術(shù)療效觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(9):620.