胥志斌 饒?jiān)Ｃ?/p>

鼻內(nèi)鏡下減張鼻中隔成形術(shù)消除軟骨與周邊篩骨垂直板、犁骨、上頜骨鼻嵴結(jié)合處的連接張力，矯正鼻中隔畸形;并按照微創(chuàng)手術(shù)要求，在處理軟骨段偏曲時(shí)，對(duì)偏曲不明顯的部分盡量予以保留，以最小的損傷有針對(duì)性地解除鼻中隔偏曲所引起的壓迫和阻塞癥狀［1］。我科對(duì)60例鼻中隔偏曲患者行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年1月～2009年12月我科確診鼻中隔偏曲患者60例，其中男性34例、女性26例;年齡15～58歲，平均(41±1)歲;病程1～12年。主訴鼻塞35例，其中鼻塞伴頭痛11例、頭痛8例、鼻出血17例。9例伴鼻竇炎。術(shù)前行鼻竇冠狀位CT掃描，證實(shí)為鼻中隔偏曲。偏曲類型:C型32例、S型19例、骨嵴或棘9例。60例全部采取減張鼻中隔成形術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)首選在局部麻醉下進(jìn)行。丁卡因+1%腎上腺素棉片收縮鼻黏膜20 min后，1%利多卡因+1%腎上腺素注射于鼻中隔黏軟骨膜下作浸潤(rùn)麻醉。對(duì)疼痛耐受性差、年齡較大和(或)并發(fā)高血壓者采用全身麻醉，必要時(shí)可行控制性降壓。患者取平臥位。選擇偏曲狹小側(cè)鼻中隔黏膜與皮膚交界后方約2 mm處作“L”形切口。切口的水平部分延向鼻腔底，切開(kāi)皮層、軟骨膜達(dá)軟骨骨面后，以鼻中隔黏膜刀分離，用帶吸引頭剝離子邊吸引、邊行軟骨膜下分離，自上而下、由前向后，直到鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的結(jié)合處充分顯示。再?gòu)脑锌诤蠓郊s2 mm作切口，切透軟骨，至對(duì)側(cè)軟骨膜下層，用帶吸引頭剝離子充分分離鼻中隔軟骨與軟骨膜，撐開(kāi)器撐開(kāi)，鼻中隔黏膜刀輕輕壓迫鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的結(jié)合處。斷開(kāi)鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的連接，用咬骨鉗除軟骨后方結(jié)合處的骨性鼻中隔前緣部分，這是最主要的第一張力點(diǎn)。斷開(kāi)鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴的連接，根據(jù)上下重疊骨質(zhì)寬度，條形切除基底部重疊軟骨，游離犁骨，松解彎曲的鼻中隔，向下用魚(yú)尾鑿鑿除偏曲的上頜骨鼻中隔嵴和偏曲的犁骨，這是第二張力點(diǎn)。鼻中隔黏膜與皮膚交界軟骨切口后方豎直條狀切除部分軟骨，2～3 mm寬，松解前方張力，至此軟骨與周邊篩骨垂直板、犁骨、上頜骨鼻嵴的結(jié)合處連接3個(gè)張力點(diǎn)全部松解。復(fù)位黏膜，達(dá)到矯正效果后，于“L”形切口內(nèi)下角一針縫合鼻中隔黏膜切口。整個(gè)手術(shù)過(guò)程均在內(nèi)鏡下完成。術(shù)后膨脹海綿填塞雙側(cè)鼻腔，48 h后抽出。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈:鼻中隔矯正滿意，創(chuàng)口愈合，癥狀消失。好轉(zhuǎn):鼻中隔矯正滿意，創(chuàng)口愈合;因?qū)?cè)鼻甲代償性肥大，使鼻腔通氣不暢，偶有頭脹不適等。無(wú)效:鼻中隔矯正不滿意，鼻腔通氣未改善，鼻塞、頭痛等癥狀仍存在。

2 結(jié)果

隨訪3個(gè)月以上，以鼻阻為主要癥狀者均得到改善;以鼻出血為主要癥狀者均治愈;以頭痛為主要癥狀者治愈13例、好轉(zhuǎn)5例、無(wú)效2例。鼻腔粘連4例，松解后用明膠海綿隔離粘連1周，均恢復(fù)。1例發(fā)生鼻中隔血腫，打開(kāi)原切口引流及碘仿紗條填塞后痊愈。l例發(fā)生鼻中隔穿孔。

3 討論

3.1 減張法原理 鼻中隔由鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、犁骨組成。地殼板塊力學(xué)原理是指地殼運(yùn)動(dòng)幾塊相鄰板塊互相擠壓導(dǎo)致的突起。鼻中隔偏曲也是由鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、犁骨互相擠壓造成，類似地殼運(yùn)動(dòng)。解決偏曲的方法主要是離斷相鄰的板塊，切除多余重疊部分，全部松解結(jié)合處的3個(gè)張力點(diǎn)，即可達(dá)到矯正效果［3-4］。第一張力點(diǎn)斷開(kāi)鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的連接，用咬骨鉗除軟骨后方結(jié)合處的骨性鼻中隔前緣部分，重點(diǎn)在結(jié)合部頂部。盡可能咬除骨性鼻中隔的前緣部分，解除張力，務(wù)必保持結(jié)合部的連續(xù)性，以防術(shù)后鼻梁中段塌陷，形成鞍鼻。如3個(gè)張力點(diǎn)都解除，軟骨還有些彎則可在軟骨作兩個(gè)水平直線裂口，但不可將軟骨全部剪斷。

3.2 減張法手術(shù)要點(diǎn)體會(huì)

1)麻醉。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)位于擬切口部位偏前3～5 mm處，這樣既保證作切口時(shí)患者無(wú)痛，同時(shí)因麻醉藥內(nèi)含腎上腺素，可有效地減少出血，使得術(shù)野清晰。將針頭斜面朝向軟骨，刺透黏軟骨膜后，注入麻醉藥。內(nèi)鏡下可見(jiàn)局部黏骨膜迅速膨起、變白，既保證了鼻中隔麻醉效果，又利于切透黏軟骨膜。手術(shù)在軟骨膜下而不是黏膜下層操作。

2)切口。由于四方軟骨結(jié)構(gòu)的特異性，若其一側(cè)骨面被銳器劃傷，可致軟骨向?qū)?cè)發(fā)生自發(fā)性屈曲，所以大部分選擇偏曲狹小側(cè)鼻中隔黏膜與皮膚交界處后方2～3 mm處作“L”形切口。“L”形切口的水平部分不是循與鼻中隔長(zhǎng)軸平行的方向，而是延向鼻腔底。對(duì)于骨嵴或棘，根據(jù)不同的偏曲部位、偏曲類型來(lái)靈活選擇手術(shù)切口。一般棘突選擇在突起處前方做豎直方向弧形切口;嵴突沿隆起處由前向后做平行切口;局限的小突起可不做切口，直接將黏骨膜及畸形骨質(zhì)咬除。切口位于鼻中隔黏膜與皮膚交界處后方2～3 mm也不是絕對(duì)的，如偏曲明顯靠前，切口應(yīng)前移;否則術(shù)后雖然鼻腔中后部寬敞，但鼻腔入口處仍狹窄，通氣得不到緩解。本科曾有過(guò)類似教訓(xùn)。

3)保護(hù)黏軟骨膜。術(shù)中必須充分保護(hù)黏軟骨膜。要咬除的骨質(zhì)周邊軟骨膜必須充分與骨質(zhì)分離，否則去除骨質(zhì)時(shí)，會(huì)連帶黏膜一起撕裂，嚴(yán)重者將導(dǎo)致穿孔。嚴(yán)重偏曲突出的骨嵴表面黏骨膜分離困難，極為菲薄、易被撕裂。此時(shí)應(yīng)從突出的骨嵴上下周圍逐步向骨嵴后方剝離。處理鼻中隔黏膜時(shí)，如兩側(cè)均有撕裂，且剛好位于同一部位，形成貫通傷，應(yīng)盡量縫合。必要時(shí)可將先前取出的四方軟骨較直部分或取大塊篩骨垂直板骨片回置于兩側(cè)黏軟骨膜瓣之間，填塞時(shí)注意勿使骨片脫出。此法省時(shí)、簡(jiǎn)單，不必進(jìn)行操作困難的鼻腔深部縫合。

4)術(shù)后處理。術(shù)后選用合適材料填塞雙側(cè)鼻腔，不宜填塞過(guò)多，以防止因血循環(huán)障礙引起黏膜瓣缺血、壞死。填塞物抽出前以流質(zhì)或軟食為宜。根據(jù)填塞物的性質(zhì)，通常于術(shù)后48～72 h抽出。在填塞物抽出后，應(yīng)選用含油性成分的滴鼻劑滴鼻，預(yù)防因干痂形成引發(fā)感染、壞死。術(shù)后1周左右可使用含皮質(zhì)類固醇的鼻噴劑，以減輕鼻腔黏膜瓣的腫脹、粘連。術(shù)后應(yīng)注意保護(hù)鼻中隔黏膜，觀察黏膜血運(yùn)及有無(wú)感染發(fā)生。黏膜損傷表面的假膜有保護(hù)傷口、促進(jìn)愈合的作用，不宜過(guò)早清理。術(shù)后保持鼻黏膜濕潤(rùn)很重要，尤其是行鼻中隔矯正術(shù)。過(guò)早的鼻腔通氣，使鼻黏膜表面形成干痂，特別是鼻中隔黏膜，影響?zhàn)つぱ\(yùn)，導(dǎo)致穿孔發(fā)生［5］。本文60例中有1例術(shù)后穿孔。術(shù)中無(wú)黏膜撕裂、血管痙攣，未進(jìn)行過(guò)緊的填塞，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)鼻中隔中下部小穿孔。對(duì)此類遲發(fā)性穿孔值得深究，是否由患者不當(dāng)挖鼻或不當(dāng)噴藥引起，或術(shù)者在軟骨切口前緣作2～3 mm軟骨豎直條形切除處理第三張力點(diǎn)造成薄弱點(diǎn)引起。本組1例術(shù)后發(fā)生鼻中隔血腫，回顧術(shù)中出血較多，切口予嚴(yán)密縫合、止血不徹底、滲出物無(wú)法引流可能是血腫發(fā)生的原因。后續(xù)病例中凡術(shù)中出血較多者均不縫合切口或僅于切口上端縫合1針，未再發(fā)生血腫。

5)下鼻甲的處理。鼻中隔偏曲后，對(duì)側(cè)下鼻甲多代償性增生，鼻中隔術(shù)后如不處理對(duì)側(cè)下鼻甲勢(shì)必會(huì)造成對(duì)側(cè)鼻腔通氣不暢。一般用剝離子壓迫下鼻甲黏膜，使其向外側(cè)骨折。鼻內(nèi)鏡下同期行鼻中隔矯正術(shù)和鼻內(nèi)鏡手術(shù)，可先作鼻腔寬大側(cè)的鼻竇手術(shù);待鼻中隔矯正后，再作鼻腔狹窄側(cè)的鼻竇手術(shù)［6］。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)對(duì)不同患者采用個(gè)體化的成形方案，才能真正達(dá)到手術(shù)的微創(chuàng)性、精細(xì)性和功能性。從切口選擇，到軟骨及骨的成形方法，再到下鼻甲的處理等，各不相同，需注重個(gè)體特異性。

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［2］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:602.

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［4］方小勇.內(nèi)窺鏡鼻中隔矯正術(shù)治療鼻中隔偏曲的臨床研究［J］.中華腔鏡外科雜志，2008，1(1):108-110.

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［6］許超.鼻內(nèi)鏡手術(shù)同期行鼻中隔矯正100例療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，11(37):2474-2475.