張 慧， 張 穎， 朱 丹， 陳嘉峰

抖動(dòng)型短暫性腦缺血發(fā)作(limb-shaking transient ischemic attack，LS-TIA)是一種比較少見(jiàn)的TIA類型，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為肢體的不自主運(yùn)動(dòng)，可以為抖動(dòng)、跳動(dòng)、擺動(dòng)、顫抖及舞蹈樣動(dòng)作等，以抖動(dòng)多見(jiàn)，常與姿勢(shì)的改變、疲勞、情緒變化等有關(guān)，現(xiàn)將我院收治的1例發(fā)作時(shí)以肢體不自主擺動(dòng)為主要表現(xiàn)的抖動(dòng)型TIA的患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

女性，67歲。因發(fā)作性右上肢不自主擺動(dòng)20d入院?；颊哂谌朐呵?0d長(zhǎng)時(shí)間坐位感覺(jué)疲勞后突然出現(xiàn)右上肢不自主擺動(dòng)，同時(shí)伴有言語(yǔ)笨拙，癥狀持續(xù)幾十秒后好轉(zhuǎn)至正常，入院前15d內(nèi)每日出現(xiàn)一次，癥狀及持續(xù)時(shí)間基本相同，入院前5d發(fā)作次數(shù)增多，每天出現(xiàn)2～4次。發(fā)作過(guò)程中無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐及尿便失禁。家屬訴患者發(fā)病多于長(zhǎng)時(shí)間坐位、長(zhǎng)時(shí)間行走感到疲勞時(shí)、情緒激動(dòng)時(shí)、由臥位變?yōu)樽粫r(shí)發(fā)作，當(dāng)停止正在進(jìn)行的活動(dòng)時(shí)擺動(dòng)癥狀消失。既往10年前患腦梗死，遺留命名性失語(yǔ)、記憶力差、言語(yǔ)笨拙?；几哐獕翰?、糖尿病病史20余年。入院查體:血壓150/90mmHg，神清，言語(yǔ)笨拙，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3．0mm，直接間接對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝稍淺，左下肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)指鼻試驗(yàn)欠準(zhǔn)穩(wěn)，雙側(cè)Choddock征陽(yáng)性，余查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:頭部MRI示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠、半卵圓中心見(jiàn)多發(fā)缺血灶。TCD示:左側(cè)大腦中動(dòng)脈中度狹窄，左側(cè)大腦前動(dòng)脈代償合并狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出眼動(dòng)脈之前閉塞或重度狹窄，右側(cè)頸外動(dòng)脈向頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)枝開(kāi)放。頸部彩超示:雙側(cè)頸部動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞，右側(cè)頸外動(dòng)脈起始處狹窄，雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑不對(duì)稱，右側(cè)纖細(xì)考慮先天發(fā)育不良。頭部MRA示:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈閉塞，左側(cè)大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄，左側(cè)大腦中動(dòng)脈多處狹窄。腦電圖示:未監(jiān)測(cè)到臨床及腦電發(fā)作。入院后診斷為抖動(dòng)型短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓病2級(jí)(極高危險(xiǎn)組)、2型糖尿病。給予相應(yīng)治療后未再出現(xiàn)發(fā)作，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

TIA是顱內(nèi)動(dòng)脈病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見(jiàn)病變對(duì)側(cè)發(fā)作性肢體單癱、偏癱、麻木及對(duì)側(cè)面癱。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見(jiàn)眩暈、惡心、嘔吐及錐體束癥狀。而以發(fā)作性肢體不自主運(yùn)動(dòng)為主要表現(xiàn)的抖動(dòng)型TIA少見(jiàn)。抖動(dòng)型TIA肢體的不自主運(yùn)動(dòng)常見(jiàn)一側(cè)肢體或單肢體受累，發(fā)作時(shí)間常數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，現(xiàn)也有文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)1h［1］，發(fā)作時(shí)無(wú)意識(shí)障礙，一生中可以一次發(fā)作，也可以一日多次發(fā)作，發(fā)作常與姿勢(shì)改變有關(guān)，從臥位或坐位到站立時(shí)、長(zhǎng)時(shí)間站立及行走時(shí)，或服用降壓藥物引起低血壓時(shí)、頸部過(guò)伸及過(guò)度換氣［1］、轉(zhuǎn)頭［2］時(shí)發(fā)作，一旦改變這些姿勢(shì)或立即坐下或躺下時(shí)發(fā)作可以停止。有的患者在肢體抖動(dòng)的同時(shí)可以伴有舞蹈樣動(dòng)作，或舞蹈樣動(dòng)作在偏癱后出現(xiàn)或消失［1］，也有患者類似帕金森樣震顫或局灶性癲癇發(fā)作，發(fā)作時(shí)行腦電圖檢查無(wú)癲癇樣活動(dòng)。結(jié)合本例患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查符合LS-TIA的診斷，且治療后未見(jiàn)再次發(fā)作。

LS-TIA患者常見(jiàn)抖動(dòng)肢體對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈存在狹窄或閉塞，大腦中動(dòng)脈存在狹窄或閉塞，基底動(dòng)脈存在狹窄或閉塞或合并頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。多數(shù)人認(rèn)為其抖動(dòng)肢體對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支配區(qū)域的低灌注可能為此病的發(fā)病機(jī)制［3］。累及低灌注的部位多為基底節(jié)區(qū)、丘腦底核及額葉底面。Kim等［4］對(duì)抖動(dòng)型TIA患者行SPECT觀察發(fā)現(xiàn)額葉背外側(cè)皮質(zhì)的低灌注與抖動(dòng)發(fā)作相關(guān)。張婧等［1］的研究中2例患者行DSA發(fā)現(xiàn)豆紋動(dòng)脈血流少、顯影差，行支架術(shù)后血流恢復(fù)，臨床癥狀消失，遂考慮這種不自主運(yùn)動(dòng)與基底節(jié)區(qū)的錐體外系結(jié)構(gòu)的低灌注有關(guān)。Shimizu等［5］報(bào)道了1例LS-TIA患者發(fā)作時(shí)行肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)類似偏身投擲，推測(cè)低灌注的部位可能累及了基底節(jié)區(qū)及丘腦底核。

本例患者的血管檢查提示雙側(cè)前循環(huán)血管存在多處狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈存在側(cè)枝代償，左側(cè)血管尤其大腦中動(dòng)脈多處狹窄而未見(jiàn)明顯代償，當(dāng)某種原因造成局部腦血流進(jìn)一步下降時(shí)，由于狹窄遠(yuǎn)端的血管運(yùn)動(dòng)及調(diào)節(jié)功能較差，使局部血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定出現(xiàn)肢體的不自主運(yùn)動(dòng)。因基底節(jié)區(qū)的供應(yīng)血管多為終末動(dòng)脈，加之患者長(zhǎng)期高血壓、高血糖對(duì)血管的侵害，當(dāng)某種原因造成腦血流量下降時(shí)，基底節(jié)區(qū)的供血會(huì)顯著下降，尤其紋狀體對(duì)于缺氧、缺血較敏感，遂影響了基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)環(huán)路中r-GABA介導(dǎo)的間接通路，導(dǎo)致丘腦皮層投射神經(jīng)元脫抑制，出現(xiàn)肢體的不自主運(yùn)動(dòng)。當(dāng)面部及下頜肌肌肉受累時(shí)，可以表現(xiàn)為言語(yǔ)笨拙。由于大腦皮層的血運(yùn)往往比較豐富，當(dāng)患者多處血管存在狹窄而未建立良好的代償時(shí)，某種原因誘發(fā)腦血流量進(jìn)一步減少，則皮層可以出現(xiàn)低灌注，影響了基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)環(huán)路，導(dǎo)致皮層下脫抑制，出現(xiàn)肢體的不自主運(yùn)動(dòng)。

因此通過(guò)本例患者可以提示臨床醫(yī)生當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)作性的肢體不自主運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)考慮到抖動(dòng)型TIA的可能，及時(shí)提檢頭部MRI及相關(guān)血管檢查，以免誤診或漏診，同時(shí)提檢腦電圖，與癲癇鑒別。

［1］張 婧，周 筠，趙性泉，等．抖動(dòng)型短暫性腦缺血發(fā)作患者的病因分析［J］．中華老年心腦血管病雜志，2006，8(12):799－801．

［2］Salah Uddin AB．Limb shaking transient ischemic attack-an unusual presentation of carotid occlusive disease．A case report and review of the literature［J］．Parkinsonism Relat Disord，2004，10(7):451 －453．

［3］丁欽慕．肢體抖動(dòng)性短暫性腦缺血發(fā)作4例［J］．臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(11):99 －100．

［4］Kim HY，Chung CS，Lee J，et al．Hyperventilation-induced limb shaking TIA in Moyamoya disease［J］．Neurology，2003，60(1):137 －139．

［5］Shimizu T，Hiroki M，Yamaoka Y，et al．Alternating paroxysmal hemiballism-hemichrea in bilateral internal carotid artery stenosis［J］．Intern Med，2001，40(8):808 －812．