陳曉燕

（浙江省象山第一人民醫(yī)院，寧波 315700）

筆者于2005年5月—2010年10月對(duì)1800例面部激素依賴性皮炎患者通過(guò)中西藥結(jié)合治療、心理治療、代替療法等綜合治療，取得了滿意療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例均為我院皮膚科門(mén)診患者，男65例（3.61%），女1 735例（96.39%），平均年齡 35歲，外用激素2個(gè)月～4年，平均6.5個(gè)月。原發(fā)病多數(shù)為面部脂溢性皮炎、濕疹、接觸性皮炎、痤瘡等。外用激素包括皮炎平軟膏（復(fù)方醋酸地塞米松霜）、皮康王（復(fù)方酮康唑霜）、膚輕松（氟氫松霜）、樂(lè)膚液（氟舒松液）、恩膚霜及含有激素成分的化妝品等。所有病例均無(wú)長(zhǎng)期系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素史。診斷標(biāo)準(zhǔn):①面部使用激素制劑>1個(gè)月；②停用激素后2～10 d原有皮損復(fù)發(fā)或加重；③主觀癥狀有皮膚灼熱、灼痛、瘙癢、干皺或緊繃感；④客觀癥狀有毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑或潮紅、脫屑、丘疹、膿皰、色素沉著或表皮萎縮[1]。

1.2 治療方法

1.2.1 中醫(yī)治療 面部激素依賴性皮炎屬中醫(yī)“藥毒”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素類藥物為辛燥甘溫之品，使用日久助陽(yáng)化熱、積久灼盛，迫血妄行發(fā)于肌膚則為紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張；熱灼陰液，營(yíng)血耗散，肌膚失濡養(yǎng)則皮膚干燥、脫屑。本病多辨證為濕熱毒蘊(yùn)證。涼血解毒、清熱除濕是其治療法則。筆者采用《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》中涼血五花湯的加減[2]?；痉剿幗M成：玫瑰花、野菊花、雞冠花、紅花、凌霄花、牡丹皮、赤芍、紫花地丁、生梔子、黃芩、黃連、甘草、生地。方中凌霄花涼血活血，玫瑰花、紅花理氣活血化瘀，雞冠花疏風(fēng)活血，野菊花清熱解毒，牡丹皮、赤芍、生地、紫花地丁涼血解毒、滋陰潤(rùn)燥，生梔子、黃芩、黃連苦寒瀉肺胃之火、甘草調(diào)中。以上五花的花性輕揚(yáng)可直達(dá)病所，諸藥相互配伍，共收養(yǎng)陰潤(rùn)燥、涼血解毒、除濕止癢之功[3]。

1.2.2 西醫(yī)治療

1.2.2.1 代替療法 激素依賴性皮炎的治療以撤停激素、恢復(fù)皮膚屏障功能、消除局部的皮損為目的。采用弱效激素替代或通過(guò)減少原激素使用頻率而逐步撤停激素，在停用和撤停激素初期病情易復(fù)發(fā)或加重時(shí)：①非甾體類軟膏作為替代，如氟芬那酸丁酯軟膏是非甾體類抗炎外用藥，對(duì)血管通透性的亢進(jìn)有抑制作用，對(duì)急性炎癥及遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)也有抑制作用，很少發(fā)生皮膚刺激。②鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑（他克莫司軟膏）。他克莫司是一種非甾體大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，其免疫抑制活性比環(huán)孢素高10～100倍，可抑制T細(xì)胞活性并在轉(zhuǎn)錄水平上抑制細(xì)胞因子的合成，治療激素依賴性皮炎引起的皮膚瘙癢、紅腫和炎癥，起效時(shí)間明顯快于一般治療方法[4]。

1.2.2.2 對(duì)癥治療 （1）應(yīng)用抗生素以抑制毛囊微生物的感染：①有感染的膿皰，給予短期口服抗生素，如多西環(huán)素、米諾環(huán)素、紅霉素、甲硝唑，治療2周左右；②原有酒渣鼻、嚴(yán)重痤瘡者，可選用小劑量異維A酸或者維A酯口服（育齡婦女慎用）。③伴瘙癢者可采用抗組胺藥如咪唑斯汀、氯雷他定、撲爾敏等。④對(duì)伴有光敏者可短期服用羥、煙酰胺等，應(yīng)避免日曬、外出時(shí)搽防曬霜。（2）改善皮膚屏障功能：外用棕櫚酸、膽固醇、神經(jīng)酰胺的混合物可明顯改善受損的屏障功能，和角質(zhì)層的完整性、潤(rùn)膚保濕劑密不可分。（3）促進(jìn)皮膚脂類屏障的合成及組建，如維生素C、E等。（4）物理法如冷敷、冷噴等。

1.2.2.3 其他治療 ①雷公藤多苷片，具有抗炎作用，對(duì)炎性血管通透性增高、滲出、水腫有明顯的抑制作用，與氫化可的松作用相似；②復(fù)方甘草酸苷，其苷結(jié)構(gòu)與促腎上腺皮質(zhì)激素相似，有較強(qiáng)的促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone,ACTH）活性，并能穩(wěn)定細(xì)胞膜，抗炎癥遞質(zhì)，其既有激素樣抗炎、抗過(guò)敏作用，又較少激素的不良反應(yīng)，同時(shí)能逐漸減緩對(duì)激素的依賴，起到免疫調(diào)節(jié)作用。

1.2.3 心理輔導(dǎo) 治療開(kāi)始時(shí)即應(yīng)向病人介紹本病的形成原因，使其了解本病的發(fā)病機(jī)制及疾病過(guò)程，與其耐心溝通,使其充分了解該病是可以治愈的疾病，以減少其的恐懼，增強(qiáng)其治療的信心。同時(shí)還應(yīng)向患者交待治療療程（從2周起癥狀逐漸減輕，但皮膚萎縮和潮紅的好轉(zhuǎn)需1～2年），應(yīng)當(dāng)對(duì)患者耐心地進(jìn)行解釋,在停藥或撤藥過(guò)程中應(yīng)盡量避免物理刺激(尤其是避免熱刺激)、化學(xué)刺激及光刺激。同時(shí)根據(jù)本病治愈時(shí)間的估算告訴患者可能的痊愈時(shí)間,以便增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性，使其有長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備，以取得其信任和合作，配合醫(yī)生堅(jiān)持治療[5]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：皮疹完全消退，癢感、干燥感消失；顯效：皮疹消退70%以上，癢感明顯減輕；好轉(zhuǎn)：皮疹消退30%～69%，癢感有所減輕；無(wú)效：治療前后癥狀無(wú)明顯改變[6]。

2 結(jié)果

1 800例患者，痊愈 1 026例（57%），顯效 720例（40%），好轉(zhuǎn)54例（3.00%），無(wú)效0例。所有患者門(mén)診就診時(shí)間基本在15～45 d，治療過(guò)程中無(wú)1例不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

激素依賴性皮炎的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，包括變態(tài)和非變態(tài)反應(yīng)兩個(gè)方面。由于長(zhǎng)期外用激素，一方面，激素發(fā)揮抗炎、抗過(guò)敏和免疫抑制作用的同時(shí)，進(jìn)一步加重因其他疾病導(dǎo)致的皮膚屏障破壞；另一方面，激素本身可以誘導(dǎo)某些炎癥因子的表達(dá)，特別是停藥后1～2周內(nèi)更為明顯，導(dǎo)致皮膚炎癥的反復(fù)并逐漸加重，從而產(chǎn)生對(duì)外用激素的依賴。因此，如何減輕以至消除患者對(duì)外用激素的依賴是治療的關(guān)鍵。激素依賴性皮炎常發(fā)生在面部，且多見(jiàn)于中青年女性，不僅發(fā)病癥狀較難忍受，而且嚴(yán)重影響容貌，給患者身心帶來(lái)極大傷害。有報(bào)道該病在國(guó)內(nèi)已成為繼濕疹、銀屑病、痤瘡、蕁麻疹之后的第五大門(mén)診皮膚病[7]。

根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)涼血五花湯組方中的牡丹皮、生地具有一定的抗炎、抗過(guò)敏作用；黃芩所含黃芩苷可阻止肥大細(xì)胞釋放組織胺，降低毛細(xì)血管通透性，具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用；甘草含甘草甜素、甘草次酸等，具有抗過(guò)敏、抗炎及糖皮質(zhì)激素樣作用；同時(shí)雷公藤等具有抗炎、解熱、抗變態(tài)反應(yīng)，免疫調(diào)節(jié)、降低毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)、促組織細(xì)胞恢復(fù)等，在消除炎癥的同時(shí)促進(jìn)皮膚屏障的恢復(fù)，有利于異常乳頭層下毛細(xì)血管網(wǎng)恢復(fù)正常，同時(shí)改善毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀；他克莫司軟膏能夠通過(guò)抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的活性，作用于炎癥相關(guān)細(xì)胞，同時(shí)可促進(jìn)皮膚膠原的合成和皮膚屏障的恢復(fù)，可代替激素類制劑的抗炎作用且無(wú)致皮膚萎縮的不良反應(yīng)；由于激素依賴性皮炎患者皮膚屏障作用明顯減弱，多為敏感性皮膚，皮膚潮紅、灼熱，在治療的同時(shí)予以配合用蒸餾水冷敷、冷噴等，收縮真皮毛細(xì)血管，減輕炎癥反應(yīng)，使皮疹得以消退或改善。

筆者對(duì)1 800例面部激素依賴性皮炎患者通過(guò)中西藥結(jié)合治療、心理輔導(dǎo)、代替療法等綜合治療，認(rèn)為患者皮損較輕或外用激素時(shí)間較短，可立即停止外用激素；皮損重或外用激素時(shí)間長(zhǎng)者，可先換用不良反應(yīng)小的弱效激素，直至完全停用，避免皮損的反跳。

[1]王玉璽，王松巖，王俊志.皮質(zhì)類固醇激素依賴性皮炎[J].中華皮膚科雜志，2004，18（19）：570-572.

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[3]金力，楊嵐，王萍.他克莫司軟膏聯(lián)合口服中藥治療面部激素依賴性皮炎臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（8）：1214-1216.

[4]郝飛，鐘華.他克莫司軟膏治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志，2007，36（1）：54-56.

[5]韓長(zhǎng)元，宋為民，陳書(shū)悅，等.面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎中西醫(yī)結(jié)合辨證治療的思路和體會(huì)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，11：2457-2458.

[6]顧恒.糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的診斷與治療[J].中華皮膚科雜志，2007，40（1）：5-6.

[7]陸洪光.面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎[J].臨床皮膚科雜志，2006，35（10）：682-684.