孫偉忠 賴余勝

分泌性中耳炎(secretory otitis media,SOM)是以鼓室積液和聽力下降為主要臨床特征的中耳非化膿性炎癥，治療不當(dāng)可遺留聽力障礙。本科自2007年10月起，采用耳內(nèi)鏡下Nd：YAG激光鼓膜造孔術(shù)治療SOM 76例，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 SOM患者76例(121耳)，其中男性36 例、女性40 例；年齡21～76歲，平均47.6歲；病程20 d～9個(gè)月。均無耳毒性藥物應(yīng)用史、噪聲接觸史、頭部外傷及耳聾家族史。26例發(fā)病前有上呼吸道感染史，22例有鼻-鼻竇炎史，6例有飛機(jī)乘坐史，4例有鼻咽癌放療史，其余患者無明顯誘因。52例有1～3次鼓膜穿刺抽液史，3例曾作鼓膜切開置管術(shù)。純音聽閾：傳導(dǎo)性聾68例(108耳)，混合性聾8例(13耳)；0.5、1.0、2.0 kHz平均聽力損失25～29 dB 29耳，30～39 dB 57耳，>40 dB 35耳；氣骨導(dǎo)差為15～40 dB。聲導(dǎo)抗：B型 95耳，C型 26耳。

1.2 方法 Nd:YAG激光儀(JG3-100型)的波長1.064 μm；光纖末端輸出功率0～100 W，可調(diào)。治療時(shí)功率15～20 W，持續(xù)時(shí)間約1 s。將光纖插入直徑約2 mm、長約20 cm的空心金屬管中固定，光纖末端超過金屬管遠(yuǎn)端1～2 mm。直徑2.7 mm 0°硬管耳內(nèi)鏡及圖像處理系統(tǒng)。

患者取坐位，1%丁卡因表面麻醉鼓膜。經(jīng)耳內(nèi)鏡窺清鼓膜，將激光光纖與鼓膜準(zhǔn)確接觸。選擇鼓膜前下或后下象限，啟動(dòng)激光，擊穿鼓膜后迅速做后撤動(dòng)作；窺清鼓膜造口后，在造口邊緣照射0.5～1.0 s，至形成2～3 mm穿孔，此時(shí)可見鼓室內(nèi)液體沿造口溢出；用吸引器充分吸除鼓室內(nèi)積液。術(shù)畢，外耳道口放置消毒棉球。術(shù)后應(yīng)用抗生素1周，并囑患者捏鼻鼓氣。若有變應(yīng)性鼻-鼻竇炎，予布地奈德鼻用激素噴鼻，口服糖皮質(zhì)激素。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]治愈：耳內(nèi)閉塞感、耳痛等癥狀消失，穿孔愈合，言語頻率平均純音聽閾<25 dB，鼓室導(dǎo)抗圖恢復(fù)至A型或As型，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：耳部癥狀減輕，言語頻率氣導(dǎo)聽閾較治療前降低l5 dB以上或恢復(fù)正常，鼓膜顏色接近正常，鼓室導(dǎo)抗圖呈C型；無效：臨床癥狀及聽力無明顯改善，鼓室內(nèi)仍有積液或治療后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

術(shù)后1周開始隨訪，每隔3 d 1次，直至鼓膜愈合。復(fù)查純音聽閾及聲導(dǎo)抗，6例(10耳)鼓膜造口愈合后仍有積液，再次激光造孔。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，治愈 84耳(69.4%)、好轉(zhuǎn)21耳(17.4%)、無效16耳(13.2%)。造口鼓膜全部愈合，平均愈合時(shí)間為(19.3±6.7) d，最短7 d，最長32 d。除5例術(shù)中感覺疼痛較重外，其余僅有輕微疼痛感。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生眩暈、中耳出血、感染及感音神經(jīng)性聾等并發(fā)癥。

3 討論

SOM的治療關(guān)鍵是清除中耳積液，改善中耳通氣、引流。激光造孔術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)治療SOM較為盛行[2]。唐旭蘭等[3]應(yīng)用CO2激光鼓膜造孔術(shù)治療SOM，近期療效較好。本組采用耳內(nèi)鏡下YAG激光鼓膜造孔，隨訪3個(gè)月，總有效率達(dá)86.8%。復(fù)發(fā)原因主要是治療期間未能有效解除病因，包括局部放療致咽鼓管功能不可逆性損傷，變應(yīng)性鼻-鼻竇炎及上呼吸道感染致咽鼓管堵塞等。我們認(rèn)為，采用耳內(nèi)鏡系統(tǒng)行激光造孔術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①視野清晰，定位精準(zhǔn)；②操作方便，患者痛苦小；③操作安全，并發(fā)癥少；④通過圖像采集系統(tǒng)可對手術(shù)過程進(jìn)行錄像、攝像及數(shù)碼處理存儲，有利于復(fù)查對比，為科研、教學(xué)提供資料。

該手術(shù)仍須完善的方面包括：①因一手持鏡，激光、吸引單手操作，激光產(chǎn)生煙霧及吸引積液時(shí)，易污染鏡頭，影響成像；②耳內(nèi)鏡下構(gòu)成的二維圖像，立體效果較差，需術(shù)者反復(fù)訓(xùn)練，以免影響激光定位及深度控制；③部分患者仍因鼓膜造口過早愈合，需再次手術(shù)。因此，如何延長造口愈合時(shí)間仍是需要探討的問題。陳湘暉等[3]認(rèn)為，激光造孔大小與愈合時(shí)間成正比，1.0 mm直徑造孔5～7 d愈合，2 mm 造孔4～5周愈合，3 mm造孔可保持2～3個(gè)月以上。Kanemaru等[4]研究發(fā)現(xiàn),5-氟尿嘧啶油膏具有延遲鼓膜穿孔愈合的作用。我們觀察造孔2～3 mm大小時(shí)，平均愈合時(shí)間為(19.3±6.7) d。

[1]陳湘暉，趙素萍，馮永，等.影響Nd:YAG激光造孔治療分泌性中耳炎療效的臨床分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志.2006,12(4):313-314.

[2]李希平,戴海江,牟文清.分泌性中耳炎的治療現(xiàn)狀與思考[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007,14(8):467-469.

[3]唐旭蘭， 周慧群， 殷善開.CO2激光鼓膜造孔術(shù)治療分泌性中耳炎的近期療效觀察[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2010,18(5):499-500.

[4]Kanemaru S，Nakamura T，Yamashita M， et al.5-Fluorouracilointment for the treatment of otitis media with effusion[J].Laryngoscope，2007,117(2)：215-219.