王曉敏 盧奕 姜春暉

復(fù)雜性眼外傷不僅導(dǎo)致眼前段結(jié)構(gòu)紊亂，如角膜、鞏膜裂傷，晶狀體損傷或脫位，還常常伴有后段損傷，如玻璃體積血、眼內(nèi)異物或合并視網(wǎng)膜脫離。隨著玻璃體手術(shù)的進展，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合晶狀體切除術(shù)已成為復(fù)雜眼外傷治療的常規(guī)手術(shù)[1]。2005年6月以來，我們對30例眼外傷需行晶狀體和玻璃體切除的患者，在術(shù)中保留晶狀體前囊膜，為植入后房型人工晶狀體(intraocular lens,IOL)創(chuàng)造條件，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2005年6月～2011年6月在我院診治的眼外傷患者30例(30眼)，其中男性21例、女性9例；年齡20～55歲，平均23.4歲。其中眼球穿通傷25眼、眼球鈍挫傷5眼；術(shù)前檢查有不同程度的角膜或鞏膜穿孔，5眼有不同程度的虹膜部分或完全缺失。前房積血2眼。合并外傷性白內(nèi)障26眼，晶狀體脫位4眼(半脫位2眼、完全脫入前房2眼)；玻璃體積血18眼；球內(nèi)或球壁異物8眼(3眼合并視網(wǎng)膜脫離)，眼內(nèi)異物術(shù)前均通過X線片和CT確診。繼發(fā)青光眼6眼。術(shù)前視力: 0.1～0.2者2眼，0.01～0.05者4眼，指數(shù)20眼，手動至光感4眼。就診時間為傷后6 h～10 d。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)玻璃體切除術(shù)。距角膜緣后3.5 mm做切割三通道切口，顳下切口固定灌注管。首先利用低切速高負壓切除晶狀體中央皮質(zhì)和核，然后分離晶狀體皮質(zhì)與前囊膜，高負壓吸除殘留皮質(zhì)；用切割頭吸住周邊皮質(zhì)向眼球中心牽拉，在輔以切割的情況下吸凈皮質(zhì)后，切割頭行前囊膜下拋光。對合并玻璃體積血或眼內(nèi)異物者，行全段玻璃體切除術(shù)。合并視網(wǎng)膜損傷者，局部眼內(nèi)視網(wǎng)膜光凝。疑有視網(wǎng)膜脫離或已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離者，行氣-液交換(C3F8氣體)或硅油填充；術(shù)中C3F8氣體填充10眼，玻璃體腔內(nèi)硅油填充術(shù)3眼。

1.3 IOL計算和植入 對于角膜損傷輕微者直接采用傷眼的角膜曲率和眼軸長度，SRK-II公式計算IOL屈光度，同時測量健眼數(shù)值作參考。對受傷眼角膜創(chuàng)口大(排除屈光參差和高度近視)，用健眼測量所得的IOL屈光度來估算傷眼的IOL屈光度。本組30例病例中，對18眼外傷性白內(nèi)障合并單純玻璃體出血者I期植入后房型IOL。在三通道切口穿刺前，先行上方角鞏膜隧道切口；晶狀體玻璃體切除完全后降低灌注液流量，持續(xù)低灌注下，前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，睫狀溝植入IOL。12眼因前囊膜破口較大，估計I期無法牢固支撐IOL者或合并球內(nèi)/壁異物或視網(wǎng)膜脫離者行II期植入IOL。II期植入IOL距離第一次手術(shù)時間為3～6個月。3眼硅油注入的患者，在取出玻璃體腔內(nèi)硅油術(shù)后3～8個月再植入后房型IOL。所有植入的IOL均采用美國AMO公司生產(chǎn)的折疊式后房型Sensar AR40e IOL，光學(xué)部直徑6 mm，材料為疏水性丙烯酸酯，A常數(shù)為118.4。有4例因晶狀體前囊膜破損大而選用單針鞏膜縫線固定該IOL，一襻植入殘留的前囊膜表面，另一襻用鞏膜縫線固定。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后隨訪3～36個月，平均6.5個月。術(shù)后在植入IOL后，所有病例的矯正視力均有所提高。矯正視力在0.1～0.3者4眼，0.4～0.5者15眼，0.6～0.8者8眼，1.0者3眼。I期植入后房型IOL 18眼，隨訪1個月，IOL位置基本居中，前囊膜基本透明；隨訪3個月，部分患者前囊膜仍透明，但明顯變厚，有纖維化樣改變；隨訪6個月以上，8例發(fā)生前囊膜混濁，行YAG激光前囊膜切開。II期植入IOL 12眼，其中3例C3F8注氣者有一過性高眼壓，對癥降眼壓處理后恢復(fù)正常；3例硅油眼前房內(nèi)無硅油滴，無高眼壓情況，術(shù)后半年取油后II期植入IOL。所有患者術(shù)后均無角膜內(nèi)皮失代償。

3 討論

隨著玻璃體手術(shù)技術(shù)的成熟，對同時合并眼前、后段損傷的患者，采用玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除能最大限度挽救視力和眼球[2]。既往我們在玻璃體切除術(shù)中常將晶狀體前后囊膜全部切除，導(dǎo)致睫狀溝植入后房型IOL，往往需要II期行IOL鞏膜縫線固定術(shù)。但II期后房型IOL鞏膜縫線固定術(shù)對眼球局部組織損傷大，手術(shù)操作相對繁瑣，術(shù)后易發(fā)生IOL傾斜[3]。對眼外傷導(dǎo)致的后囊膜破裂外傷性白內(nèi)障患者也可進行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，但常常因后囊膜破裂、玻璃體脫出而導(dǎo)致IOL移位，瞳孔變形和黃斑囊樣水腫[4]。如有部分晶狀體皮質(zhì)落入玻璃體腔，單純前段玻璃體切除術(shù)也無法徹底清除皮質(zhì)，導(dǎo)致葡萄膜炎發(fā)生率增大并影響預(yù)后。

我們對30例復(fù)雜性眼外傷病例進行完全的晶狀體玻璃體切除術(shù)，切除前段玻璃體和晶狀體后皮質(zhì)、核。對于晶狀體前皮質(zhì)和周邊囊袋內(nèi)皮質(zhì)使用吸引為主、切割為輔的方法，防止晶狀體前囊膜進一步缺損和前囊膜破裂口擴大，盡可能保留殘留前囊膜，為I期或II期IOL植入睫狀溝內(nèi)創(chuàng)造一個良好的囊膜支撐，使IOL處于一個良好的生理位置，光學(xué)效果好，術(shù)后最終視力恢復(fù)滿意，且遠期并發(fā)癥少。國外文獻[5-6]報道也有類似結(jié)果，對眼球穿孔傷患者，聯(lián)合晶狀體玻璃體切除或眼內(nèi)異物取出和I期IOL植入取得良好療效。

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合晶狀體切除術(shù)保留前囊膜的優(yōu)點如下：①晶狀體前囊膜較后囊膜相對較厚，當外傷導(dǎo)致晶狀體前后囊膜均有破裂口時，特別在異物穿過晶狀體時，往往后囊膜的破裂口大于前囊膜破裂口，因此在玻璃體晶狀體切除術(shù)中容易保留較多的晶狀體前囊膜。②視網(wǎng)膜手術(shù)部分患者需要行氣-液交換，還有部分需要玻璃體腔填充氣體和硅油。保留前囊膜可在氣-液交換時形成光滑的光學(xué)界面，維持視野的清晰。③前囊膜對角膜內(nèi)皮的保護作用。前囊膜的存在減少手術(shù)操作及晶狀體碎片和灌注液液流對角膜內(nèi)皮沖擊，且前囊膜可以避免硅油進入前房，與角膜內(nèi)皮接觸，大大降低了術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償?shù)母怕省＂懿糠植Ａw切除硅油注入患者在術(shù)后需要俯臥位，容易引起玻璃體腔內(nèi)炎性物質(zhì)沉積在角膜內(nèi)皮，炎性物質(zhì)還可阻塞房角引起眼壓升高。我們觀察的30例患者因完整保留了前囊膜，術(shù)后反應(yīng)輕，且角膜內(nèi)皮損傷少。

當然，前囊膜下上皮細胞增殖是后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的主要原因，術(shù)中應(yīng)盡可能用玻璃體切割頭行前囊膜下拋光清除前囊下上皮細胞，減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。本組病例復(fù)查時仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的前囊膜混濁，部分病例用YAG激光切開囊膜后無復(fù)發(fā)跡象。

總之，對于眼外傷病例進行保留前囊膜的聯(lián)合晶狀體玻璃體切除術(shù)，既可較好地處理外傷引發(fā)的眼前、后節(jié)損傷，也保留了眼內(nèi)的正常生理屏障，減少了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，也便于I期或II期植入后房型IOL，改善視功能。

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