王安琪 王士禮 蔡昌枰

鼻-鼻竇炎主要是引起鼻黏膜改變的炎癥及鼻旁竇(副鼻竇)的炎癥。治療鼻-鼻竇炎的關(guān)鍵是保持鼻竇引流通暢。慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)治療應(yīng)先行抗感染等藥物治療，只有藥物治療失敗時，才選擇鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)治療［1］。慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉患者經(jīng)過功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，癥狀可得到不同程度改善。國內(nèi)外大多數(shù)研究肯定了內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(endoscopic sinus surgery，ESS)減輕鼻-鼻竇炎患者癥狀的療效，同時也有研究［2］表明，存在ESS術(shù)后復發(fā)及癥狀不完全緩解的情況。國內(nèi)外學者普遍認為，ESS治療CRS的臨床結(jié)局應(yīng)從主客觀兩方面同時進行評估，方可獲得全面而可靠的結(jié)論。

1 ESS前后主觀癥狀評估方法

在任何旨在合理治療和研究CRS的課題中，癥狀都應(yīng)當是中心［3］。然而，手術(shù)往往只能在短期內(nèi)改善鼻竇炎的癥狀，癥狀可能再次出現(xiàn)，需要持續(xù)治療，甚至再次手術(shù)［4］;而且臨床上常見術(shù)后主觀感受與?？企w檢不符的情況。有學者認為，這種矛盾可能因為鼻-鼻竇炎的診斷基于患者的癥狀，而最令患者困擾的可能并非鼻-鼻竇炎癥狀引起的不適，因此術(shù)后隨訪易被其他因素所干擾。以主觀癥狀評價ESS療效不應(yīng)以患者個體術(shù)后的主觀感受為標準，生活質(zhì)量(quality of life，QOL)的改善是更加可靠、準確的分析方法。

鼻-鼻竇炎的癥狀對生活質(zhì)量有影響。Bousquet［5］報道了長期患有鼻炎患者的36條目簡明量表(medical outcomes study short form-36，SF-36)結(jié)果與正常人相比明顯降低。美國耳鼻咽喉頭頸外科學會鼻-鼻竇炎聯(lián)合研究組認為，治療鼻-鼻竇炎方法的有效性應(yīng)當以是否緩解癥狀及提高QOL為準［6］。文獻報道用于評估CRS的生活質(zhì)量調(diào)查包括普適性量表及專用于鼻-鼻竇炎的調(diào)查量表，常用的有以下。

視覺類比法(visual analog scale，VAS)是廣泛用于多種疾病的普適性量表［7］。該方法可以將癥狀量化，可靠性及敏感度較好，可以根據(jù)不同癥狀的變化分析手術(shù)療效，亦可分析不同手術(shù)方式對不同癥狀的改善情況，被歐洲鼻-鼻竇炎鼻息肉診療意見書2007(European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007，EPOS 2007)［8］推薦用于鼻-鼻竇炎的生活質(zhì)量評估。

SF-36是臨床上使用最廣泛的生活質(zhì)量普適性調(diào)查量表，由軀體活動功能、軀體功能對角色功能的影響、疼痛和健康總體自評4個維度組成生理方面評估;活力、社會功能、情緒對角色功能的影響和心理功能4個維度組成心理方面評估。該評估方法可用來評價個體狀況的信息以及對治療的總體反應(yīng)。

過去，生活質(zhì)量研究關(guān)注于一般健康狀況的評估。普適性調(diào)查量表如SF-36雖然能夠反映CRS對患者生活及生存質(zhì)量的影響，但是缺乏對鼻竇炎特異癥狀的評估，故無法通過某些重要癥狀的變化反映藥物或手術(shù)等治療效果。近年來，又出現(xiàn)了許多專門用于鼻-鼻竇炎的生活質(zhì)量調(diào)查量表，包含特異性癥狀相關(guān)條目，敏感度和可靠性較高，在各種治療以及ESS手術(shù)療效評價中得到廣泛使用。

31項鼻竇炎結(jié)局量表(rhinosinusitis outcome measure，RSOM-31)是用于鼻竇炎的疾病特異量表，可用于量化評估癥狀嚴重性，以及手術(shù)前后主觀癥狀的改變，包括鼻、眼、耳、睡眠、一般情況、情緒和功能7個方面。對于每項，需要回答嚴重程度和對個體的重要性2個分值，最終得出癥狀影響程度的分值以及個體特異分值。臨床上在應(yīng)用RSOM-31時，發(fā)現(xiàn)許多問題重復，而且計算方法復雜煩瑣。因此刪除了11個項目，同時取20個條目的平均值作為量表得分，簡化填寫和計算分析過程，成為鼻腔鼻竇結(jié)局測量20條(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)的原型。

SNOT-20包含20條鼻、鼻竇以及一般狀況癥狀。被調(diào)查者應(yīng)回答使其感到不適的方面，并選擇影響最大的5種癥狀。評分系統(tǒng)由20個問題的總平均分以及患者指出影響最大條目的平均分組成。SNOT-20問卷條目少，答卷負擔較輕，數(shù)據(jù)統(tǒng)計和結(jié)果解釋較容易，既包含鼻竇炎相關(guān)的重要癥狀，又涉及日常生活、心理狀況等生活質(zhì)量相關(guān)的重要問題，而且對疾病特異癥狀的敏感度較好?；颊咧赋鲇绊懽畲蟮臈l目在治療(包括手術(shù))后往往表現(xiàn)顯著變化。但它缺少鼻塞以及嗅覺、味覺缺失的條目，SNOT-22(Sino-nasal outcome test-22，SNOT-22)對此作了補充。

嗅覺識別測試(Smell identification test，SIT)是另一項可用于評估鼻-鼻竇炎的方法，由40個問題組成，分數(shù)為0～40分。臨床醫(yī)師在作出診斷時，可結(jié)合該測試及患者的病史和臨床表現(xiàn)進一步判斷嗅覺功能障礙與鼻-鼻竇病變的內(nèi)在聯(lián)系。與SNOT-22中的嗅覺相關(guān)條目相比，SIT的相關(guān)條目更為細致，有良好的可重復性，且與更精細的嗅覺檢查相關(guān)。臨床研究中對評估患者嗅覺功能有較高要求時常使用此測試［9］。另外，鼻-鼻竇炎無能指數(shù)量表(rhinosinusitis disability index，RSDI)及慢性鼻竇炎調(diào)查量表(chronic sinusitis survey，CSS)在國外文獻中使用也較為廣泛［10］。

鑒于鼻-鼻竇炎的癥狀常影響全身，普適性量表及癥狀特異性量表應(yīng)結(jié)合使用，以得到滿意的敏感度及特異度。大多數(shù)研究證實了生活質(zhì)量調(diào)查量表在評估ESS療效及鼻-鼻竇炎預(yù)后時反映患者主觀癥狀改善的作用，且各種評估方法間常顯示良好的相關(guān)性，如手術(shù)前后的VAS和SF-36的評分存在較高的相關(guān)性和一致性(術(shù)后整體評分結(jié)果相同，個體評分結(jié)果相同率高達72%以上);但嗅覺評分與RSDI及CSS都欠缺相關(guān)性［11］。其中，SF-36等普適性量表有覆蓋面廣，能綜合評價患者精神、身體、社會等多維度狀況的優(yōu)點，但往往僅能反映鼻-鼻竇炎帶給患者整體生活質(zhì)量的下降，而不能評估ESS前后如鼻塞、流涕、頭痛等單個癥狀的改善情況。當患者有其他引起生活質(zhì)量下降的因素如精神因素干擾時，常顯示出與其他主觀評估方法不一致的情況。疾病特異性量表可以很好地對普適性量表的缺陷起到互補作用。臨床常用的如加入鼻塞及嗅覺下降條目的SNOT-22包含22條鼻-鼻竇以及一般狀況的癥狀，研究者不僅能夠綜合評價ESS前后患者總體感覺變化，而且可以了解對患者影響最大的鼻-鼻竇炎癥狀，并通過手術(shù)前后癥狀的改善評估ESS的療效及患者預(yù)后，且計算方便，簡明扼要。

臨床上，常使用普適性量表如SF-36與疾病特異性量表如SNOT-22相結(jié)合來評估ESS術(shù)后患者主觀感受的變化。而VAS量表能夠非常直觀地反映患者對疾病嚴重程度的總體判斷，且便于統(tǒng)計。因此，三者結(jié)合能夠較全面地反映鼻-鼻竇炎患者的生活質(zhì)量變化情況。鑒于主觀評估方法的問卷通常含有較多條目，臨床上使用時應(yīng)注意在滿足研究需要的前提下，盡量減輕患者的答卷負擔。

2 ESS前后客觀評估方法

ESS前后客觀評估的方法較多，如影像學檢查，內(nèi)鏡下形態(tài)、纖毛功能、組織細胞學檢查評估等。

CT檢查已被證實在評估CRS患者鼻腔鼻竇的病理變化上有著良好的準確性和可靠性。有文獻［12］表明，鼻竇炎癥狀與CT顯示的黏膜增厚相關(guān)。在眾多CT評估方法中，Lund-Mackay CT評分系統(tǒng)與鼻部癥狀間有著最好的線性關(guān)系［13］，也被我國《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》推薦使用［14］。然而，研究證實，高達24%確診鼻竇炎的患者，CT檢查評分是正常水平［15］。Litvack等［16］的研究表明，以 CT 評分作為基線的模型顯示沒有顯著改善，CSS調(diào)查量表與Lund-Mackay CT評分無顯著相關(guān)性。不論采取任何治療方法，在治療開始的最初6個月，CT評分都沒有顯著變化。大多數(shù)學者認為，雖然CT對鼻竇炎診斷及分期有相當大的幫助，但其與患者的主觀癥狀幾乎沒有相關(guān)性，對預(yù)測術(shù)后恢復的作用也很有限，并不是判斷鼻內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后的理想方法。

Lund和Kennedy推出的鼻竇炎分期標準量化評估內(nèi)鏡下鼻腔黏膜炎癥，該標準根據(jù)鼻黏膜和分泌物的各種重要狀態(tài):息肉、水腫、瘢痕、鼻漏和結(jié)痂，采用3分制合理計分。該方法可靠性較好，與CT相比更便于重復檢查，因此在臨床使用較為廣泛。手術(shù)前后內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)與其他方法評分均具較大相關(guān)性和一致性，在臨床實際工作中，內(nèi)鏡下形態(tài)可作為有效的客觀評估方法獨立使用。

鼻黏液纖毛傳輸速率(mucociliary transport rate，MTR)以直徑約0.5mm糖精顆粒放置于受試者距下鼻甲下段前端約1cm處，從放入糖精至受試者感到甜味時所需時間即為糖精清除時間(saccharin clearance time，SCT)。用細棉卷子由前鼻孔輕插直至咽后壁，測量放置糖精處至咽后壁的距離，以此計算MTR，該方法僅間接反映鼻竇纖毛功能。臨床也常用活性炭示蹤法對鼻腔纖毛傳輸速率進行檢測，評估纖毛傳輸功能。有學者［17］結(jié)合組織細胞學方法評估鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔黏膜纖毛超微結(jié)構(gòu)和功能的恢復。由于目前尚無具備臨床實用性的鼻腔黏液理化性質(zhì)的分析方法，現(xiàn)階段多采用黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能或纖毛運動狀況的綜合評估。

另外，采集鼻腔黏膜組織進行HE染色鏡下觀察，也可以準確評估黏膜炎癥狀態(tài)。Giger等［18］研究發(fā)現(xiàn)，中鼻甲黏膜中非特異性的炎性細胞(淋巴細胞、漿細胞)浸潤密度與鼻塞密切相關(guān)，且對判斷鼻內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后有意義;中鼻甲黏膜炎性細胞的浸潤程度是預(yù)測鼻內(nèi)鏡術(shù)后是否復發(fā)的良好指標。Baudoin等［19］的研究亦認為，病理學參數(shù)有助于耳鼻咽喉科醫(yī)師預(yù)測鼻內(nèi)鏡手術(shù)后某些慢性鼻-鼻竇炎癥狀的存在;但該方法有創(chuàng)傷性，且較為復雜，適合于基礎(chǔ)研究。

用于評估鼻內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后的各種客觀評估方法中，因行鼻內(nèi)鏡檢查較方便，無創(chuàng)，術(shù)前、術(shù)后可多次進行，與主觀評估方法如SNOT-22、SF-36等具有良好相關(guān)性，臨床使用最為廣泛。但內(nèi)鏡雖可直接觀察到術(shù)腔上皮化的程度以及黏膜腫脹、息肉生長等，卻無法評估纖毛功能的恢復，而纖毛功能的修復是CRS治愈的關(guān)鍵。此外，變應(yīng)性因素是導致CRS的重要原因之一，而內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)對炎癥及黏膜轉(zhuǎn)歸與變態(tài)反應(yīng)導致的水腫沒有很好的甄別作用。CT評分系統(tǒng)被大多數(shù)學者的研究證實與患者主觀癥狀相關(guān)性差，對判斷預(yù)后作用有限，除術(shù)前應(yīng)用較廣泛外，臨床已較少用于術(shù)后評估;但CT可以反映術(shù)后上皮化黏膜增厚、息肉生長的情況，對體現(xiàn)CRS患者鼻腔鼻竇的病理變化有價值，可以結(jié)合組織細胞學及鼻黏液纖毛傳輸功能評估鼻內(nèi)鏡術(shù)后療效。鼻息肉組織中的病理學指標與某些鼻內(nèi)鏡術(shù)后癥狀相關(guān)，對于預(yù)測術(shù)后癥狀也有價值。Baudoin等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，杯狀細胞密度與鼻塞、流清涕、鼻癢、頭痛及咳嗽癥狀有關(guān)，結(jié)合內(nèi)鏡及SNOT-22等主客觀評估方法，也可以用于評估ESS的療效。但ESS術(shù)后隨訪多在6個月以上，術(shù)腔完成上皮化，而病理學檢查為有創(chuàng)檢查，限制了其在臨床的應(yīng)用。

任何對CRS的研究都應(yīng)以癥狀為中心，而與癥狀無直接相關(guān)性，僅能通過黏膜形態(tài)、黏液纖毛功能及病理學指標等間接評估ESS術(shù)后療效是客觀評估方法的缺陷。其中內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)與主觀評估方法的相關(guān)性最好，使用時應(yīng)結(jié)合VAS、SNOT-22等評估方法，以對手術(shù)療效進行全面評價。黏液纖毛功能及病理學檢查等因操作較復雜，不推薦作為評價ESS療效的常規(guī)方法。

3 主客觀評估的相關(guān)性

鼻-鼻竇炎的主觀評估可以較全面評估患者的生活質(zhì)量，客觀評估有助于醫(yī)務(wù)人員對病情進行評估和診治。

研究表明，鼻竇炎的主客觀評估具有一致性。如Giger等［18］的研究表明，超過74%的個體主觀及客觀評估結(jié)果顯示出一致性，不伴鼻息肉CRS患者結(jié)果相同比例高達84%，內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)與SNOT-20、VAS、SF-36等主觀癥狀調(diào)查量表有較好的相關(guān)性和一致性，伴鼻息肉的患者容易出現(xiàn)術(shù)后主觀癥狀優(yōu)于客觀評估的情況;Smith等［21］的研究表明，內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)在單因素控制下對ESS結(jié)局的預(yù)測有重要意義，但在多因素實驗中無法體現(xiàn)。Jiang等［22］發(fā)現(xiàn)嗅覺減退與CT評分相關(guān)。

但許多文獻報道了主客觀評估不一致的情況:如Lund和Kennedy內(nèi)鏡評分與癥狀評分僅有微小相關(guān)性，與SNOT-20沒有相關(guān)性［23］;功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后6～20個月內(nèi)，患者的生活質(zhì)量未發(fā)生顯著改變;CT分級與主觀評估之間缺乏一致性［24］等。這種不一致可能與 CT和鼻內(nèi)鏡等客觀檢查的局限性和鼻竇炎癥狀的不特異性有關(guān)。

主客觀檢查的不一致提示二者可能反映疾病的不同方面。QOL以癥狀為中心，反映患者癥狀和自身感覺到健康受損的頻率和嚴重程度。CT和鼻內(nèi)鏡反映鼻-鼻竇黏膜情況，用于觀察解剖變異及病變范圍。一方面，影響主觀癥狀評估的因素較多，研究時難以一一甄別并排除;另一方面，客觀檢查結(jié)果有時與癥狀并不平行。Giger［18］的研究表明，伴有鼻息肉的CRS患者有術(shù)后主觀癥狀改善優(yōu)于客觀檢查的情況。可能伴鼻息肉的CRS患者術(shù)前鼻塞、流涕等癥狀較顯著，因此術(shù)后主觀癥狀改善的感受比單純CRS患者更強烈。VAS、SF-36及SNOT-22與內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)的相關(guān)性最好，這4種方法結(jié)合使用，可以達到全面而精確評估ESS療效的目的;而嗅覺功能、黏液纖毛功能、病理學檢查等評估方法則在臨床上不被常規(guī)應(yīng)用。關(guān)于這些主客觀評估方法與QOL以及內(nèi)鏡等的相關(guān)性還有待進一步研究。

因此我們認為，臨床中應(yīng)注重主客觀評估方法的結(jié)合，以使結(jié)果更標準、更全面，提高治療評估在臨床實踐中的意義，重視患者主觀感受，關(guān)注治療對緩解癥狀的效果，防止出現(xiàn)過度使用藥物和過度手術(shù)的傾向。同時，鑒于生活質(zhì)量易受其他疾病(如哮喘、變應(yīng)性鼻炎)的影響，在進行生活質(zhì)量調(diào)查中應(yīng)嚴格控制調(diào)查過程的影響因素?？傊?，ESS臨床結(jié)局評估方法仍有待進一步研究及完善，進行臨床研究時，應(yīng)根據(jù)需要選擇合適的評價方法。

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