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成功救治超大劑量去痛片中毒致心跳停止患者一例

2012-01-22 08:06賀鐵鋼王暉袁靜
關(guān)鍵詞:灌流中毒氣管

賀鐵鋼 王暉 袁靜

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院急救中心,066105)

成功救治超大劑量去痛片中毒致心跳停止患者一例

賀鐵鋼 王暉 袁靜

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院急救中心,066105)

去痛片;中毒;心臟停博

1 病例介紹

1.1 病例資料 患者,女,25歲,與其丈夫爭(zhēng)吵后自服去痛片100片,服藥后4 h由家人送來(lái)我院急診。

1.2 查體 患者呈點(diǎn)頭呼吸,口吐白沫,血氧飽和度為50%,血壓測(cè)不出,心率0次/min,口唇、面部明顯紫紺,雙瞳孔散大約6 mm,光反射消失。

1.3 治療過(guò)程與結(jié)果 立即予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸,腎上腺素2 mg氣管內(nèi)注入,腎上腺素1 mg/3 min靜脈注入,同時(shí)予胸外心臟按壓,搶救約5 min后自主心跳恢復(fù),同時(shí)大劑量維生素C靜滴,亞甲藍(lán)80 mg+質(zhì)量濃度為0.25 g/mL的葡萄糖20 mL緩慢靜脈注入,多巴胺200 mg+間羥胺100 mg+質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖250 mL持續(xù)維持血壓,當(dāng)時(shí)心電圖(心肺復(fù)蘇術(shù)后)示:①竇性心動(dòng)過(guò)速;②左前分支傳導(dǎo)阻滯。生化ALT:19 IU/L,GLU: 10.58 mmol/L,血鉀:4.76 mmol/L,血鈉:156.6 mmol/L,血鈣:1.87 mmol/L,CO2CP:12.6 mmol/L,CK:271 IU/L,CK-MB:86 IU/L,LDH:321 IU/L,HBDH:313 IU/L,BUN:6.3 mmol/L,CREA:51 μmol/L,UA:263 μmol/L,膽堿脂酶:8 164 IU/L,TBIL:24.1 μmol/L,DBIL:0.4 μmol/L,IBIL:23.7 μmol/L,TP:93 g/L。血常規(guī)示W(wǎng)BC:18.5×109/L,GRA:43.3%,LYM:52.2%,PLA:329×109/L。尿常規(guī)(月經(jīng)第1天)示:尿潛血(+++),尿蛋白(++),動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果為p(CO2)36.5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),pH 6.637,p(O2)193 mmHg,HCO3-3.9 mmol/L,BE-30,SaO297%。急診予床旁血液灌流及連續(xù)性血液濾過(guò),同時(shí)選用廣譜抗生素拉氧頭孢加強(qiáng)抗感染治療;予電腦降溫儀控制體溫在亞低溫狀態(tài)保護(hù)腦細(xì)胞;應(yīng)用鹽酸納絡(luò)酮促醒;保護(hù)肝功能:還原型谷胱甘肽鈉2.4 g,分2次靜脈滴入;利尿、加速毒物排泄、保護(hù)腎功能:呋塞米靜脈注射并重復(fù)用藥,同時(shí)根據(jù)CVP決定每天用藥次數(shù)及劑量;營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌氧利用等綜合治療后,患者于入院后第2天出現(xiàn)排柏油樣便,血色素為7.0 g/L,予輸同型血800 mL對(duì)癥處理,入院后第3天,CK:65 190 IU/L,CK-MB:2 652 IU/L,LDH:1 241 IU/L,HBDH:977 IU/L,心率波動(dòng)在140~150次/min,筆者聯(lián)合應(yīng)用復(fù)合輔酶、肌氨肽苷等,病情暫趨好轉(zhuǎn),入院后第5天出現(xiàn)腦水腫,第6天試脫機(jī)成功,第8天腦水腫得到控制,第9天完全脫機(jī),第10天消化道出血完全停止;入院第10天,心率波動(dòng)在80~100次/min,心肌酶趨向正常。入院12 d后因經(jīng)濟(jì)拮據(jù),自動(dòng)出院,出院時(shí)情況:體溫36.8℃,心率為120次/min,血壓129/81 mmHg,SaO299%,睜眼昏迷,氣管套管內(nèi)鼻導(dǎo)管吸氧,角膜反射存在,不能言語(yǔ),刺痛肢體能屈曲,雙側(cè)球結(jié)膜無(wú)水腫,雙瞳孔等大正圓為3 mm,光反射靈敏,雙肺呼吸音清,心律齊,雙側(cè)腱反射存在,四肢肌力0級(jí),雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。隨訪3個(gè)月,患者各項(xiàng)生命體征平衡,偶能哭笑,胃管內(nèi)鼻飼營(yíng)養(yǎng),氣管切開(kāi)套管留置呼吸,出院后2個(gè)月已拔除氣管切開(kāi)套管,隨訪1年后患者能與家人進(jìn)行情感交流與簡(jiǎn)單的語(yǔ)言交流。

2 討論

去痛片又稱(chēng)索密痛片,是一種復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛劑,其成分每片去痛片含氨基比林和非那西丁各0.15 g,咖啡因0.05 g,苯巴比妥0.001 5 g,4種成分的最小致死量依次為5.0 g、5.0 g、10.0 g、1.7 g。因氨基比林可引起粒細(xì)胞缺乏癥,非那西丁可引起高鐵血紅蛋白血癥、腎乳頭壞死及腎衰竭,我國(guó)已于1982年將氨基比林和非那西丁的單方制劑淘汰,但含兩藥的復(fù)方制劑仍在使用,且作為非處方藥應(yīng)用廣泛[1]。此藥口服極易吸收,服藥2 h后藥濃度達(dá)高峰,此后每小時(shí)以10%~30%的速度自血中和肝中排除,過(guò)量或中毒后可造成循環(huán)衰竭、胃黏膜損傷、腎功能衰竭、肝壞死、粒細(xì)胞減少及腦病等一系列綜合征[2],過(guò)大量服用可引起中毒和/或昏迷,國(guó)內(nèi)極少有中毒昏迷、致死的報(bào)告。

該患者服用去痛片共100片,其氨基比林總量為15 g,非那西丁總量為15 g,咖啡因總量為5 g,苯巴比妥總量為0.15 g,其中氨基比林、非那西丁遠(yuǎn)超過(guò)其致死量,來(lái)院時(shí)心跳停止,經(jīng)急診搶救后心肺復(fù)蘇成功,經(jīng)治療后患者能好轉(zhuǎn)出院并能存活至今,筆者考慮主要有以下幾方面:①及早的應(yīng)用解毒劑是復(fù)蘇治療成功的關(guān)鍵所在。該患者來(lái)院時(shí)口唇、面部明顯紫紺,血氧飽和度為50%,而動(dòng)脈血?dú)夥治鲅猄aO297%,根據(jù)患者口服毒物史中含有大量的非那西丁,而該藥易致中毒性高鐵血紅蛋白血癥,這種血紅蛋白不能與氧結(jié)合或分離,從而導(dǎo)致機(jī)體缺氧而出現(xiàn)紫紺[3],筆者在第一時(shí)間給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸及胸外心臟按壓,在此同時(shí),一邊進(jìn)行腎上腺素復(fù)律治療,來(lái)院5 min后患者恢復(fù)了自主心跳,一邊果斷靜脈注射亞甲藍(lán)80 mg,大量應(yīng)用維生素C等還原劑,使Fe3+盡快還原為Fe2+,從而恢復(fù)其與氧結(jié)合或分離的功能,為組織細(xì)胞氧供提供了有利的保障,搶救1 h后瞳孔縮小至4 mm,口唇轉(zhuǎn)紅,紫紺消失。②患者來(lái)急診室1 h后給予血液灌流及連續(xù)性血液透析治療。因去痛片是一種復(fù)方制劑,成分復(fù)雜,半衰期各不相同,同時(shí)該患者為大量服用,血液透析效果差,血液灌流借助固態(tài)吸附劑活性炭和樹(shù)脂,以較好的吸附清除血液中毒物,不過(guò)血液灌流對(duì)清除炎性因子效果差,血液透析對(duì)此效果好,故及時(shí)將兩者有機(jī)的結(jié)合使用,清除毒物及炎性因子效果明顯[4]。③降階梯治療抗感染:降階梯抗感染治療是2001年比利時(shí)舉行的第21屆急診醫(yī)學(xué)及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)國(guó)際會(huì)議提出來(lái)的對(duì)重癥患者的一種抗生素治療策略[5]。該患者收入ICU病房后,筆者遵循降階梯治療方案,首先給予拉氧頭孢全面覆蓋抗感染,后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果換用敏感抗生素,進(jìn)行目標(biāo)治療,有效控制感染,未出現(xiàn)肺部感染、SIRS等。④及時(shí)應(yīng)用電腦控制降溫儀(包括冰毯、冰帽),調(diào)節(jié)溫度在33.0~34.5℃,降低腦細(xì)胞氧耗,保護(hù)腦細(xì)胞,較好的控制腦水腫。⑤促醒:鹽酸納洛酮系人工合成的阿片受體拮抗劑,能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷并取代阿片樣物質(zhì)與受體的結(jié)合,拮抗應(yīng)激狀態(tài)下大量?jī)?nèi)源性阿片肽產(chǎn)生的廣泛病理生理效應(yīng),有利于腦復(fù)蘇:納洛酮0.8 mg,入壺,2次/d。⑥穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低細(xì)胞膜通透性:地塞米松,10 mg,入壺,1次/d,同時(shí)該藥可使苯巴比妥代謝加速,毒性降低。⑦各臟器功能支持。保護(hù)肝功能、保護(hù)腎功能、營(yíng)養(yǎng)心肌、防治應(yīng)激性潰瘍。⑧營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療,止血、輸同型成分血。

[1]陳世銘,高連永.急性中毒的診斷與救治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:25,1176.

[2]江明性,楊藻宸,王洛先,等.藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:156.

[3]劉慶志,楊松菊,馮克玉.中毒性高鐵血紅蛋白血癥[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2006,20(4):71.

[4]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)[M].江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007:1,361,397.

[5]張微微.神經(jīng)科少見(jiàn)病例[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1,6.

1005-619X(2012)08-0749-02

2012-05-17)

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