梁小玲

廣東省汕頭市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東汕頭 515031

宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤87例臨床分析

梁小玲

廣東省汕頭市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東汕頭 515031

目的探討宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的療效及可靠性。方法回顧性分析筆者所在醫(yī)院2008年1月～2011年1月87例子宮黏膜下肌瘤患者行宮腔鏡電切術(shù)治療的臨床資料。本組0型58例，占66.7%；Ⅰ型21例，占24.1%；Ⅱ型8例，占9.2%。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后情況。結(jié)果87例宮腔鏡電切術(shù)均一次成功完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間5～45 min，平均（20.0±3.5）min；術(shù)中出血10～120 mL，平均（55.0±4.2）mL。術(shù)后隨訪1年，均未發(fā)現(xiàn)有肌瘤復(fù)發(fā)，月經(jīng)恢復(fù)正常。結(jié)論宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤是安全、有效、可行的，值得臨床推廣使用。

子宮肌瘤；宮腔鏡；電切術(shù)；黏膜下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年1月在筆者所在醫(yī)院經(jīng)宮腔鏡及B超檢查確診為子宮黏膜下肌瘤并行宮腔鏡電切術(shù)87例，其診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡23～65歲，平均（38.2±5.0）歲。其中月經(jīng)過多53例，月經(jīng)紊亂并延長25例，絕經(jīng)后出血9例。合并貧血有34例，其中輕度貧血18例，中度貧血11例，重度貧血5例。單發(fā)68例，多發(fā)19例。肌瘤直徑1.5～5.5 cm。參照國際腔鏡中心荷蘭分中心SMV的分類標(biāo)準(zhǔn)，本組0型58例，Ⅰ型21例，Ⅱ型8例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備 采用德國KARL-STORZ單極宮腔電切鏡及電切環(huán)，切割功率為80～100 W，凝固功率為50～70 W。美國Stryker液體膨?qū)m機(jī)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血、尿、肝腎功能、心電圖等，確定無手術(shù)禁忌證。對(duì)于貧血的患者應(yīng)給予輸血，至血紅蛋白達(dá)80 g/L以上。術(shù)前行陰道彩超確定肌瘤的形狀、大小、位置。宮腔鏡檢查， 觀察黏膜下肌瘤的形狀、色澤、血供、蒂的粗細(xì)，表面覆蓋內(nèi)膜情況，肌瘤突向?qū)m腔的程度。綜合判斷宮腔鏡手術(shù)的可行性。對(duì)于肌瘤較大的患者（直徑≥5 cm，0型除外），術(shù)前皮下注射長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（Gn RH-a）1～2個(gè)月減少肌瘤血液供應(yīng)，縮小肌瘤體積。術(shù)前晚口服米索前列醇（有禁忌證者慎用），對(duì)于未生育的患者采用宮頸插管擴(kuò)張軟化宮頸。術(shù)前常規(guī)陰道灌洗及低壓洗腸。手術(shù)時(shí)間選在患者月經(jīng)干凈后3～7 d。

1.2.3 麻醉方式 視患者自身情況采用硬膜外麻醉或靜脈全麻。

1.2.4 手術(shù)操作 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。5%葡萄糖，糖尿病者用5%甘露醇作膨?qū)m液持續(xù)灌流，壓力保持在80～100 mm Hg之間。充分暴露宮頸，擴(kuò)張宮頸并置入電切鏡。根據(jù)肌瘤不同的形狀、大小、位置及與肌層的關(guān)系，采用不同的電極，用切割法、刨根法切割腫瘤，止血時(shí)采用圓形滾球電極。術(shù)畢觀察宮腔確保無活動(dòng)性出血，注意宮腔形態(tài)是否完整，有無子宮穿孔。

1.3 術(shù)后隨訪

常規(guī)于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查隨訪，了解月經(jīng)及肌瘤有無復(fù)發(fā)情況。

蟋蟀已經(jīng)躲進(jìn)庭堂，一年已到末尾。 現(xiàn)在還不快樂，日子會(huì)很快過去。 但也不要過分安樂，應(yīng)該想著你的職位。 歡樂而不廢正事，賢良的人經(jīng)常警惕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均用SSPS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

87例患者均在宮腔鏡下順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間最長45 min，最短5 min，平均（20.0±3.5）min。術(shù)中出血最多120 mL，最少10 mL，平均（55.0±4.2）mL。住院時(shí)間為 2～4 d，平均（2.8±0.4）d。術(shù)后常規(guī)予縮宮素促宮縮止血，及抗生素預(yù)防感染1～2 d。1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞39℃，經(jīng)積極治療后恢復(fù)；所有病例均未出現(xiàn)子宮穿孔、水中毒、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查隨訪，了解月經(jīng)及肌瘤有無復(fù)發(fā)情況。月經(jīng)恢復(fù)正常78例，9例絕經(jīng)后婦女無再出血，無患者肌瘤復(fù)發(fā)，有效率為100%。

3 討論

3.1 宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的優(yōu)點(diǎn)

近年來，宮腔鏡電切術(shù)的開展對(duì)婦科的發(fā)展起到了舉足輕重的作用。在此之前，傳統(tǒng)的根治子宮黏膜下肌瘤的方法是經(jīng)腹或經(jīng)陰道行全子宮切除術(shù)。但對(duì)有生育要求的患者只能行肌瘤剝除術(shù)以保全子宮，因其手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后子宮瘢痕形成，對(duì)日后的妊娠有破裂的危險(xiǎn)。自1976年宮腔鏡電切術(shù)的首次出現(xiàn)，傳統(tǒng)治療子宮黏膜下肌瘤的方法逐漸退出歷史舞臺(tái)[1-2]。宮腔鏡電切術(shù)以其不開腹、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短、無需切除子宮且創(chuàng)口小及不影響生育功能等優(yōu)點(diǎn)得到不斷的發(fā)展并在國內(nèi)外婦科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。本組87例患者，黏膜下子宮肌瘤均切除完全，術(shù)后隨訪無肌瘤復(fù)發(fā)，且患者月經(jīng)恢復(fù)正常，絕經(jīng)后婦女無再出現(xiàn)陰道流血，手術(shù)有效率達(dá)100%。與國內(nèi)外的研究報(bào)道相符。宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的操作簡便、安全，且術(shù)后療效十分顯著，患者滿意度高，對(duì)于有生育要求的患者而言是最理想的選擇。

3.2 提高宮腔鏡電切術(shù)安全性的體會(huì)

盡管宮腔鏡電切術(shù)具有很多優(yōu)點(diǎn)，但其安全性仍是一個(gè)值得關(guān)注的問題。因其術(shù)野小，電傳導(dǎo)的不易控制性，容易導(dǎo)致子宮穿孔、周圍臟器損傷；術(shù)中需要大量的膨?qū)m液，在壓力的作用下易進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，甚至危及患者生命。本組87例患者中無一例發(fā)生子宮穿孔或水中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，關(guān)鍵在于以下幾點(diǎn)：（1）選擇合適的病例，充分了解手術(shù)指征是手術(shù)成功的保證[3]。宮腔鏡電切術(shù)的適應(yīng)證有：①有月經(jīng)過多或異常子宮出血癥狀；②子宮＜10周妊娠大小，宮腔長＜12 cm；③排除子宮惡性疾患。術(shù)前要對(duì)患者的病情有一個(gè)全面的評(píng)估，B超檢查了解肌瘤的位置、形狀、大小及與肌層的關(guān)系，評(píng)估腫瘤類型。對(duì)于0、Ⅰ型的患者行宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤較為安全[4]；對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，術(shù)前均進(jìn)行宮腔鏡聯(lián)合B超檢查，重點(diǎn)了解肌瘤邊緣與漿膜面的距離，嚴(yán)格控制在≥5mm方可考慮手術(shù)[5]。本組選擇瘤體直徑＜5 cm，腫瘤脫出宮頸口者適當(dāng)放寬指征；對(duì)于瘤體直徑≥5 cm者（0型除外）于術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理，術(shù)前皮下注射長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（Gn RH- a）1～2個(gè)月減少肌瘤血液供應(yīng)，縮小肌瘤體積利于手術(shù)徹底切除并減少出血量。（2）宮腔鏡操作的熟練度及技巧與手術(shù)的成功有密切關(guān)系。對(duì)于脫出宮頸口外或位于宮腔內(nèi)的有蒂黏膜下肌瘤，可用環(huán)形電極直接切斷瘤蒂后再以有齒卵圓鉗或止血鉗鉗住瘤體后取出。若瘤體較大，可先將其對(duì)半切開后鉗夾取出。對(duì)于部分在肌壁間肌瘤先從肌瘤位于宮腔內(nèi)的最突出部分開始，切開瘤體包膜或在瘤體表面切開幾條槽溝用卵圓鉗鉗夾并向同一方向扭轉(zhuǎn)取出剩余瘤體，這樣既能減少電極切割的次數(shù)，又能縮短手術(shù)時(shí)間，減少膨?qū)m液吸收，較為安全。對(duì)于Ⅱ型黏膜下肌瘤在切除肌壁內(nèi)部分時(shí)要特別小心，必須識(shí)別肌瘤和包膜的界面，前者為白色結(jié)節(jié)狀，后者色灰，平滑。切割時(shí)可邊切邊用縮宮素促使肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出，利于壁間部分瘤體的切除。（3）術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，積極防治并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者心率、血壓、血氧飽和度、尿量情況，保持患者生命體征穩(wěn)定。若膨?qū)m液吸收量超過2 000 mL應(yīng)用速尿利尿，術(shù)中應(yīng)控制輸液量和速度，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，本組手術(shù)時(shí)間5～45 min，平均（20.0±3.5）min。對(duì)防止TURP綜合征發(fā)生至關(guān)重要。術(shù)后積極使用廣譜抗生素預(yù)防感染，有利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，只要充分掌握宮腔鏡電切術(shù)的手術(shù)指征，術(shù)前詳細(xì)了解患者情況，做好全面的術(shù)前評(píng)估，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)，且術(shù)者具備嫻熟的宮腔鏡操作技巧，宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤是安全、有效、可行的，可以推廣使用[6]。

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Clinical analysis on the application of hysteroscopic elctro-surgery in the treatment of 87 cases with submucous uterine myoma

LIANG Xiaoling
Department of Obstetrics and Gynecology,Shantou Central Hospital,Shantou 515031,China

ObjectiveThe curative effect of hysteroscopic electro-surgery in treating the cases with submucous uterine myoma is discussed in this paper.MethodsThe clinical data about 87 cases with submucous uterine myoma treated with hysteroscopic electro-surgery in Shantou Central Hospital from January 2008 to January 2011 was retrospectively analyzed. Among 87 cases,58(66.7%)were with type 0;21(24.1%)were with type Ⅰ ;8(9.2%) were with type Ⅱ . The operating time,perioperative bleeding and postoperative condition of these cases were observed.ResultsHysteroscopic electrosurgery was successfully implemented once for all 87 cases with submucous uterine myoma,and no serious complications were found to appear. The operating time was 5-45 min and the average was (20.0±3.5) min. Perioperative bleeding was about 10-120 mL and the average was (55.0±4.2) mL. These cases after operation were visited continuously for one year,in which no recurrence of myoma was found to appear and also their menstruation returned to normal again.ConclusionThe application of hysteroscopic electro-surgery in the treatment of cases with submucous uterine myoma is safe,effective and feasible,and therefore is worth promoting in the clinical field.

Uterine myoma;Hysteroscopy;Electro-surgery;Submucous

R737.33

B

2095-0616（2012）12-40-02

2012-04-10）