謝 剛

四川省新津縣人民醫(yī)院外二科，四川新津 611430

腋下小切口手術治療自發(fā)性氣胸51例臨床分析

謝 剛

四川省新津縣人民醫(yī)院外二科，四川新津 611430

目的探討腋下小切口手術治療自發(fā)性氣胸的臨床經(jīng)驗。方法回顧性分析2006年2月～2010年2月筆者所在醫(yī)院經(jīng)腋下小切口手術治療的自發(fā)性氣胸51例患者的臨床資料。結(jié)果51例患者無手術死亡，無嚴重手術并發(fā)癥，隨訪觀察3個月至3年無復發(fā)情況。結(jié)論采用腋下小切口手術治療自發(fā)性氣胸，與傳統(tǒng)開胸手術比較，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、療效可靠、費用低等特點，是一種值得基層醫(yī)院推廣的較好治療方式。

腋下小切口；手術治療；自發(fā)性氣胸

氣胸是胸外科最常見的急診病，自發(fā)性氣胸是指在無外傷及人為因素（如醫(yī)源性）影響的情況下，肺組織及臟層胸膜破裂，空氣進入胸膜腔而形成的氣胸，一般在青年男性中較多見，尤其是吸煙者及身材高瘦者較易發(fā)生。治療自發(fā)性氣胸方法繁多，視病情不同有開胸手術經(jīng)胸腔鏡手術、胸膜固定、胸腔閉式引流、胸穿抽氣、臥床休息等，對于復發(fā)性者，開胸手術則是根治性手段。2006年2月～2010年2月筆者所在醫(yī)院共收治自發(fā)性氣胸患者51例，均行腋下小切口手術治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2006年2月～2010年2月收治自發(fā)性氣胸患者51例，其中男46例，女5例；平均年齡（35.6±19.6）歲。左側(cè)27例，占52.9%；右側(cè)24例，占47.1%。其中肺壓縮30%～50%患者30例，占58.8%；肺壓縮＞50%21例，占41.2%。氣胸首次發(fā)作48例，占94.1%；兩次以上3例，占5.9%。術前常規(guī)行胸部CT檢查，充分了解肺大皰的部位、數(shù)量及胸腔有無粘連及積液。

1.2 手術方法

所有手術均在氣管插管全麻下進行。麻醉前均行患側(cè)粗針穿刺放氣至開胸，特別是肺完全壓縮患者，開胸前麻醉采用低潮氣量高頻通氣，以避免麻醉過程中出現(xiàn)張力性氣胸，誘發(fā)心跳驟停嚴重并發(fā)癥。體位：取標準左（右）側(cè)臥位，患側(cè)上肢懸吊固定，充分暴露腋下手術區(qū)。切口選擇：經(jīng)腋下第3肋間，切口長度約4.0 cm。開胸后使用小號撐開器緩慢撐開切口，避免撐斷肋骨，進胸后離斷胸內(nèi)粘連帶，使用卵圓鉗鉗夾肺組織檢查肺大泡的部位與數(shù)量，在肺大泡周圍縫3針牽引線，將肺大皰牽引至切口附近，使用切割縫合器或閉合器切除肺大皰，肺尖部常規(guī)使用碘伏行胸膜固定術，術野試水，檢查有無漏氣，如無漏氣，則下胸部常規(guī)置胸腔閉式引流，經(jīng)引流管口置入腹腔鏡光源檢查余肺有無遺留肺大皰，檢查處理完畢，關閉切口，切口皮膚采用可吸收線皮內(nèi)縫合，結(jié)束手術。

2 結(jié)果

51例患者中，47例發(fā)現(xiàn)明確肺大皰或團狀肺小皰，采用肺大皰切除術；4例肺尖疑似微小肺小皰，采用肺尖部盲切術。所有患者無手術死亡，手術平均時間為（70.8±19.6）min。術中出血量20～50 mL；術后引流量50～200 mL；術后患側(cè)肺全部復張，無并發(fā)癥。閉式引流常規(guī)放置48 h無漏氣及溢液后拔除，1例術后漏氣，放置96 h后順利拔除。住院時間為5～10 d，平均為（6.5±3.5）d。術后患者均通過電話或門診隨訪，切口無感染，無明顯瘢痕，無復發(fā)患者，患者滿意。

3 討論

3.1 自發(fā)性氣胸的病因

自發(fā)性氣胸系因肺大皰或胸膜下微小皰破裂，空氣進入胸膜腔所致[1]。肺的先天性發(fā)育不全、反復的細支氣管肺泡感染導致肺大皰的形成，在咳嗽、劇烈運動或肺內(nèi)壓力突然增高時肺大皰破裂形成氣胸。自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。原發(fā)性氣胸多發(fā)生于健康成人，尤以瘦長體型年輕人多見；繼發(fā)性氣胸常見于45歲以上伴有明顯慢性阻塞性肺病的患者，同時Chiu HT等[2]報道，超過10%自發(fā)性氣胸患者有家族史，而老年自發(fā)性氣胸患者病情大多會反復，并常在肺氣腫等慢性阻塞性疾病的基礎上進而形成的氣腫型肺大皰破裂，頑固性氣胸發(fā)生率高，一旦發(fā)生氣胸病情發(fā)展很快。

3.2 自發(fā)性氣胸的診斷

自發(fā)性氣胸的診斷并不復雜，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、胸部DR和CT均可做出準確的診斷。

3.3 手術指針

自發(fā)性氣胸的手術適應證有[3]：（1）首次肺壓縮＞30%者；（2）復發(fā)性自發(fā)性氣胸；（3）持續(xù)漏氣1周以上；（4）胸片或胸部CT證實有明顯肺大皰；（5）雙側(cè)氣胸；（6）自發(fā)性氣胸并發(fā)血胸；（7）特殊職業(yè)者如高空、水下職業(yè)等首次發(fā)作；（8）缺乏醫(yī)療條件的偏遠山區(qū)。

3.4 圍手術期相關問題

（1）術前應向患者家屬充分溝通，使其詳細了解手術的必要性及術式的優(yōu)點，自愿接受手術治療。（2）術前常規(guī)行胸部CT檢查，了解有無胸腔嚴重粘連和積血。（3）積極調(diào)整心肺功能，控制肺部感染，止痛、吸氧，改善營養(yǎng)狀況等對癥支持治療，同時有效控制糖尿病冠心病、高血壓等合并癥。

3.5 自發(fā)性氣胸的治療方法

傳統(tǒng)的氣胸治療方法為患側(cè)放置胸腔閉式引流管，引出胸膜腔積氣，待患側(cè)肺復張胸腔閉式引流無漏氣時拔除引流管。該手術操作簡單，創(chuàng)傷小，患者易接受。缺點：部分患者療效差，住院時間長，而且氣胸首次復發(fā)率達20%，復發(fā)者再復發(fā)達60%～80%[4]，最終還需手術治療。有些患者多次復發(fā)，給患者造成肉體、經(jīng)濟及精神多重痛苦。隨著人們對自發(fā)性氣胸手術治療觀點和看法的改變，自發(fā)性氣胸目前多主張積極外科治療[5]。目前大中型醫(yī)院廣泛采用的治療方法為胸腔鏡手術治療，該手術時間短、切口小、創(chuàng)傷小、術后患者恢復快，切口愈合后瘢痕小，符合現(xiàn)代人美容需求，但美中不足的是胸腔鏡設備價格昂貴，術中使用一次性耗材較多，對患者經(jīng)濟要求較高，不適用于基層醫(yī)院推廣。腋下小切口手術方法避免了傳統(tǒng)治療方法缺點的同時又兼具了胸腔鏡手術的優(yōu)點。它的特點為：（1）手術切口小，創(chuàng)傷小，出血少，術后疼痛輕，術后基本無并發(fā)癥；（2）腋下切口小且隱蔽，傷口愈合后瘢痕小美觀；（3）住院時間短，術中使用一次性耗材少，費用較低，符合臨床路徑要求，患者易于接受。綜上所述，經(jīng)腋下小切口手術治療自發(fā)性氣胸符合當今微創(chuàng)手術的美觀要求，該手術操作簡單、治療費用相對較低，患者及家屬易于接受，適合尚未開展胸腔鏡的基層醫(yī)院推廣。

[1]王吉耀.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：149-150.

[2]Chiu HT，Garcia CK.Familial spontaneous pneumothorax[J].Curr Opin Pulm Med，2006，12（4）：268-272.

[3]Jutley RS，Khalil MW，Rocco G.Uniportal vs standard threeport VATS technique for spontaneous pneumothorx:comparison of postoperative pain and residual paraesthesia[J].Eur J Card Thorac Surg，2005，28（1）：43-46.

[4]顧愷時.胸心外科手術學[M].上海：科學技術出版社，2009：757-766.

[5]徐忠森.802例自發(fā)性氣胸臨床分析[J].臨床薈萃，1997，12（5）：218-220.

Clinical analysis of subaxillary small incision in treatment of 51 cases with spontaneous pneumothorax

XIE Gang
Department of Second Surgery,the People's Hospital of Xinjin County in Sichuan Province,Xinjin 611430,China

ObjectiveTo explore the clinical value of minimally invasive surgical procedure in the treatment of spontaneous pneumothorax by subaxillary small incision.MethodsFrom February 2006 to February 2010,51 patients with spontaneous pneumothorax were treated with surgical procedure by subaxillary small incision.The surgical procedure and clinical value were analyzed retrospectively.ResultsNo operative deaths and complications happened in all cases.Followed-up for 3 to 36 months,no recurrence was observed in all paitents.ConclusionThis method of subaxillary small incision was effective in treatment of spontaneous pneumothorax.Compared with traditional operation, the method have some advantages such as simple procedure,less blood,shorter hospital time,low incidence of complications.So this method should be promoted and applied in basic-level hospitals.

Subaxillary small incision;Treatment;Spontaneous pneumothorax

R561.4

B

2095-0616（2012）12-199-02

2012-04-10）