馬紅霞 郭佑民

結(jié)核病是我國重點防控的重大傳染病之一。目前，我國結(jié)核病疫情仍然十分嚴(yán)重，結(jié)核病患者的數(shù)量位居全球第二位。因此，持續(xù)加強結(jié)核病的防治工作是國家衛(wèi)生政策的戰(zhàn)略方針。盡管我國在結(jié)核病的防控方面已經(jīng)取得了很大的成就，但是在結(jié)核病診斷的關(guān)鍵技術(shù)方面仍未獲得突破性進展。因此，影像學(xué)檢查當(dāng)今依然是結(jié)核病的主要診斷技術(shù)之一。

一、結(jié)核病的影像學(xué)檢查與診斷現(xiàn)狀

影像學(xué)檢查作為結(jié)核病診斷的主要輔助手段之一，始終貫穿于結(jié)核病的篩查、診治、評估和隨訪的全過程。結(jié)核病影像學(xué)檢查策略制定、技術(shù)參數(shù)合理設(shè)置、圖像后處理技術(shù)應(yīng)用、臨床和影像科醫(yī)師對結(jié)核病影像學(xué)征象的識別水平，都影響著對結(jié)核病的正確診斷。對于結(jié)核病疑似患者而言，就診首診醫(yī)院及首診醫(yī)師對結(jié)核病的診治尤為重要。目前，不同地域、不同級別的臨床和影像科醫(yī)師在結(jié)核病影像學(xué)檢查與診斷水平上存在較大的差別。正是這種差別的存在，導(dǎo)致結(jié)核病誤診、誤治的情況時有發(fā)生。時下各級醫(yī)院在結(jié)核病控制、規(guī)劃上仍處于分離狀態(tài)［1］，這種狀態(tài)實際上并不利于結(jié)核病的防、診、治一體化。有資料顯示，結(jié)核病高危人群中的絕大部分首次就診于綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所等［2］。所能接受到的影像學(xué)檢查方法基本是攝胸部X線片。由于受到檢查設(shè)備和接診醫(yī)師診療水平的限制，往往會延遲結(jié)核病的確診。選擇去三甲醫(yī)院、結(jié)核病?？漆t(yī)院就診的患者大多數(shù)都是病情比較嚴(yán)重的，或者是經(jīng)治療后（多數(shù)情況是CDC按照免費藥物治療方案進行治療后）病情惡化的患者。這些患者經(jīng)過X線胸片或CT、磁共振（MR）等影像學(xué)檢查，高度疑似或者確診后再轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院進行治療。在結(jié)核病患者診斷金標(biāo)準(zhǔn)不明確、或者未確定的狀態(tài)之下，影像學(xué)檢查與診斷仍然是對臨床和影像科醫(yī)師智慧和能力的考驗。

二、結(jié)核病影像學(xué)診斷進展

近年來，影像學(xué)設(shè)備的不斷更新和技術(shù)進步，結(jié)核病的影像學(xué)檢查可供選擇的方法比較多。包括：數(shù)字式X線胸片、CT（包括高分辨容積CT）、MRI和正電子發(fā)射計算機體層攝影術(shù) （positr on emission computed tomography，PET）-CT（PET-CT）等。不同的影像學(xué)檢查技術(shù)在不同部位結(jié)核病的診斷流程中各具優(yōu)勢。但X線胸片檢查，仍然是肺結(jié)核患者篩查、診斷、療效評估和隨訪的最基本手段。每位臨床醫(yī)師都不能回避的問題是X線胸片診斷效能有多高？尤其是對結(jié)構(gòu)重疊部位的病灶、滲出性病灶、微小病灶的識別等方面，仍然有許多的問題尚未解決。大多數(shù)研究者的觀點是單純采用X線胸片診斷肺結(jié)核會增加漏診和誤診率［3］。但對于肺外結(jié)核病，尤其是對骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷與鑒別診斷，X線片檢查仍具有一定的優(yōu)勢。CT檢查尤其是容積HRCT檢查診斷結(jié)核?。?］，在識別早期肺實質(zhì)性病灶、縱隔淋巴結(jié)增大，以及判斷病變的性質(zhì)和程度等方面具有較高的敏感度［5-8］。胸部CT出現(xiàn)有空洞、肺實質(zhì)異常、小葉中心性結(jié)節(jié)及樹丫征等征象是活動性肺結(jié)核的重要特點［9］。全身多臟器結(jié)核在CT表現(xiàn)上也具有一定的特征性［10］。MR檢查則對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)結(jié)核病的診斷方面具有較高價值。18-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）PETCT檢查有望作為無創(chuàng)性檢查方法，用來監(jiān)測結(jié)核病灶的活動性以及病灶對抗結(jié)核治療的反應(yīng)［11-12］。

三、結(jié)核病影像學(xué)診斷存在的問題

結(jié)核病在影像學(xué)檢查的表現(xiàn)在疾病的不同時期、不同病程、不同類型、不同部位，以及合并不同基礎(chǔ)疾病時而顯得復(fù)雜、多樣。傳統(tǒng)上結(jié)核病發(fā)病年齡、常見發(fā)生部位、典型征象都在發(fā)生著變化。尤其是耐藥結(jié)核病影像學(xué)的表現(xiàn)特點，是否存在新的征象？這些表現(xiàn)特點能否有助于結(jié)核病的診斷？影像學(xué)的表現(xiàn)能否幫助判斷Mtb培養(yǎng)陰性患者是否存在耐藥的可能性等問題，都值得進一步研究和探討。此外，結(jié)核病患者常常合并有其他多種基礎(chǔ)疾病，當(dāng)這些基礎(chǔ)疾病與結(jié)核病表現(xiàn)有重疊時，無疑增加了診斷難度。伍建林等［13］的研究顯示，在肺結(jié)核患者中，有的以肺間質(zhì)性損害表現(xiàn)為主；楊亮等［14］復(fù)習(xí)文獻發(fā)現(xiàn)，由于肺結(jié)核患者病程遷延，或者長期服藥更容易合并真菌感染；施裕新等［15］復(fù)習(xí)文獻后認(rèn)為，在合并有免疫缺陷因素存在時，多重因素使結(jié)核病的影像學(xué)表現(xiàn)更為不典型。這種不典型的表現(xiàn)對于缺乏經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師而言，增加了診斷結(jié)核病的難度。因此，有必要不斷地總結(jié)經(jīng)驗，才有可能減少誤診和漏診。

四、展望

結(jié)核病影像學(xué)診斷的系統(tǒng)分析文獻來源質(zhì)量參差不齊，臨床工作中仍然存在諸多問題需要繼續(xù)探究［16］。對此，需要進行大樣本、多中心、臨床試驗和流行病學(xué)等系統(tǒng)研究。為結(jié)核病防治策略制定，臨床、實驗室與影像學(xué)診斷，治療與預(yù)后評估提供有效的數(shù)據(jù)支撐。

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