穆洮俊 司紅艷 李晴 馬玲 辜吉秀 梁啟軍

中國是世界上結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查是國家結(jié)核病防治規(guī)劃的重要組成部分［1］。實驗室人力資源和設(shè)備是保證實驗室工作質(zhì)量的必要條件。近年來，WHO在多份報道中都提到了人力資源的匱乏對于結(jié)核病控制有巨大的影響［2-3］，國內(nèi)學(xué)者也報道目前中國結(jié)核病控制的最大障礙是患者發(fā)現(xiàn)率低，部分地區(qū)結(jié)核病患者治療和管理質(zhì)量不高，各級結(jié)核病防治機構(gòu)人力資源薄弱，不能滿足開展結(jié)核病控制工作的需要［4］。為了解甘肅省結(jié)核病控制系統(tǒng)實驗室資源狀況，并為工作的實施和開展提供客觀依據(jù)，甘肅省省級結(jié)核病參比實驗室于2011年1月3—25日開展了全省結(jié)核病實驗室基本情況調(diào)查。

材料和方法

一、基本情況和調(diào)查對象

甘肅省面積490 000 k m2，人口2603．4萬，14個市（州）、85個縣（區(qū)）的CDC均設(shè)有結(jié)核病防治機構(gòu)（簡稱“結(jié)防機構(gòu)”），共有100個結(jié)核病實驗室，130名實驗室工作人員，所有實驗室均獨立開展工作。2010年我省結(jié)防機構(gòu)接診初診患者82 346例，登記管理、免費治療活動性肺結(jié)核患者22 823例，其中初治涂陽患者9136例，復(fù)治涂陽患者1190例，初治涂陰患者12 497例。

調(diào)查對象為14個市（州）、85個縣（區(qū)）CDC的結(jié)核病實驗室。

二、調(diào)查方法及質(zhì)量保證方法

采用中國CDC結(jié)核病參比實驗室設(shè)計的2010年全國結(jié)核病實驗室調(diào)查表，對甘肅省省本級、14個地（州）、85個縣（區(qū)）CDC結(jié)防機構(gòu)共100個單位的實驗室人員、設(shè)備及工作情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，逐級填寫上報。

本次調(diào)查的調(diào)查表共100份，2011年1月3日下發(fā)，于1月25日前全部回收，收回100份，回收率和有效率均為100%。市級對所轄縣（區(qū)）調(diào)查表信息審核、匯總后上報省級結(jié)核病參比實驗室，質(zhì)量控制方法為省級隨機抽查20%（20個實驗室）的實驗室進(jìn)行核實。具體方法為將全省的市縣實驗室列表排序，以隨機數(shù)字表法確定第一個被核實的實驗室，以后加上實驗室數(shù)間距，抽樣間距為5（100／20），逐個確認(rèn)抽檢實驗室，確定好抽檢實驗室后，由省級結(jié)核病參比實驗室人員到現(xiàn)場進(jìn)行數(shù)據(jù)核對。現(xiàn)場復(fù)檢20個實驗室，復(fù)檢符合率為95．0%（19／20）。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)錄入Excel 2003軟件。經(jīng)省級結(jié)核病參比實驗室人員核對后再進(jìn)行統(tǒng)計，對指標(biāo)的絕對數(shù)、構(gòu)成比、平均數(shù)等進(jìn)行描述性分析。

結(jié) 果

一、人力資源調(diào)查結(jié)果

1．實驗室人員基本情況：省、市（州）、縣（區(qū)）共有結(jié)核病實驗室檢驗人員130名，構(gòu)成比為4．6%（6／130）、13．1%（17／130）和82．3%（107／130）；男24名，女106名，性別比約為1∶4．4；中位年齡為37．0歲，平均年齡為38．9歲。中專及以下學(xué)歷占33．1%（43／130），大專學(xué)歷占30．8%（40／130），本科及以上學(xué)歷占36．2%（47／130）（表1）。

2．專業(yè)、職稱及專職或兼職情況：醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)非檢驗、其他（非醫(yī)學(xué)非檢驗）專業(yè)構(gòu)成比為33．1%（43／130）、53．8%（70／130）和 13．1%（17／130）。高級、中級、初級、檢驗士職稱及無職稱分別為1．5%（2／130）、27．7%（36／130）、43．8%（57／130）、10．0%（13／130）、16．9%（22／130）；檢驗人員中有80．8%（105／130）為專職，19．2%（25／130）為兼職（表2）。

3．工作年限及培訓(xùn)：從事結(jié)核病痰檢工作≤3年、3～5年、≥5年的人員分別占26．2%（34／130）、17．7% （23／130）、56．2% （73／130）；有15．4% （20／130）、78．5% （102／130）和 73．1%（95／130）的人員分別參加了國家級、省級和市級培訓(xùn)，尚 有 9．2% （12／130）的 人 員 未 參 加 過 培 訓(xùn)（表3）。

二、工作能力

全省100個結(jié)核病實驗室均能開展痰涂片鏡檢工作；有34．0%（34／100）的實驗室能開展 Mt b培養(yǎng)；僅省級能開展Mtb藥敏實驗；涂片檢查人均日工作量＞25張的縣級實驗室占 10．6%（9／85）（表4）。

表1 各級實驗室人員基本情況（名）

表2 各級實驗室人員專業(yè)職稱及專職或兼職情況（名）

表3 各級實驗室人員工作年限、痰檢年限及培訓(xùn)情況（名）

表4 具備開展細(xì)菌學(xué)檢查能力的實驗室情況（個）

三、設(shè)施和設(shè)備

全省100個結(jié)核病實驗室均為功能獨立的房舍，均配備有顯微鏡，大部分實驗室配備高壓滅菌器。區(qū)縣和地市實驗室的通風(fēng)柜總數(shù)與功能正常的數(shù)量差距較大，說明維修保養(yǎng)存在一定問題；生物安全柜、培養(yǎng)箱、普通冰箱作為開展Mtb培養(yǎng)和藥敏試驗的必需設(shè)備，全省配備相關(guān)儀器的實驗室分別占24．0%（24／100）、35．0%（35／100）、47．0%（47／100）。上述工作能力部分所述及開展培養(yǎng)的縣區(qū)級實驗室，多為在國家級和省級做結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查時臨時借用其他科室儀器以完成相應(yīng)工作，難以將培養(yǎng)作為常規(guī)工作（表5）。

四、實驗室工作質(zhì)量

2010年室間質(zhì)量評價（exter nal quality assessment，EQA）質(zhì)控盲法復(fù)檢結(jié)果中，出現(xiàn)不符合初檢結(jié)果（假陰性、假陽性的總和）的實驗室省對縣占57．1%，市對縣占有34．5%，經(jīng)統(tǒng)計，出現(xiàn)偏差的實驗室主要集中在學(xué)歷低、專業(yè)不對口、職稱低、痰檢年限較短的實驗室人員（表6）。

討 論

在甘肅省的結(jié)核病實驗室人員中，醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)人員只占33．1%，醫(yī)學(xué)非檢驗人員占53．8%，其他（非醫(yī)學(xué)非檢驗）專業(yè)人員占13．1%；而且有6．2%是中專以下學(xué)歷人員，無職稱人員占16．9%，大多數(shù)學(xué)歷低、無職稱人員集中在痰檢工作一線的縣級。甘肅省結(jié)核病實驗室人員的學(xué)歷、職稱、專業(yè)等水平明顯低于全國結(jié)核病實驗室人員的平均水平［5］。目前甘肅省結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)方式以因癥就診為主（占94．3%），主要是通過對就診的結(jié)核病疑似患者進(jìn)行痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)患者［4］。所以實驗室結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性決定了結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率，這是防治結(jié)核病的關(guān)鍵所在；因此，給基層實驗室配備足夠的檢驗專業(yè)人才就顯得尤為重要。

26．2%的痰檢人員的痰檢年限≤3年，提示痰檢人員的穩(wěn)定性存在一定的問題，人員的流動相對較大。2010年EQA質(zhì)控盲法復(fù)檢中，出現(xiàn)偏差的實驗室主要集中在學(xué)歷低、專業(yè)不對口、職稱低、兼職、痰檢年限較短的實驗室人員。這說明實驗室的工作質(zhì)量與人員的素質(zhì)、技能存在很大的關(guān)系。在今后的工作中，要制定嚴(yán)格的培訓(xùn)制度、上崗準(zhǔn)入制度；定期對從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高素質(zhì)，而且要對基層人員實行優(yōu)惠政策以留住人才，保證從業(yè)人員的穩(wěn)定性。所以建立一套行之有效的培養(yǎng)高素質(zhì)、留住人才的方法是保證結(jié)防工作可持續(xù)發(fā)展的基本要求。

甘肅省結(jié)核病控制體系內(nèi)共有100個結(jié)核病實驗室，130名痰檢人員，平均每個機構(gòu)僅有實驗室人員1．3人，79%的縣級實驗室只有1名痰檢員。有調(diào)查顯示西部省份縣級以上結(jié)防人員服務(wù)半徑最長，人均15．3 k m［2］。在實驗室室間質(zhì)量評估時需要更多的成本投入（人力、資金、物力），在不包括其他實驗室工作的前提下（肝功能檢測、生化、質(zhì)量控制，等等），目前已經(jīng)有超過10%的區(qū)縣實驗室涂片日工作量超過國家標(biāo)準(zhǔn)，對于將來開展培養(yǎng)和藥敏試驗，對于人員數(shù)量和素質(zhì)都較其他地區(qū)有更高的要求。

表5 配備基本設(shè)施及設(shè)備的實驗室情況（個）

表6 2010年EQA不同盲法復(fù)檢中出現(xiàn)偏差的實驗室及人員情況

全省各級實驗室具備痰涂片所需的設(shè)備，但大部分實驗室缺乏Mtb培養(yǎng)和藥敏所需要的設(shè)備，難以將培養(yǎng)作為常規(guī)工作，這也妨礙了耐藥性結(jié)核病控制工作的拓展?！笆濉逼陂g，我國結(jié)核病防治規(guī)劃對全國各級結(jié)核病實驗室在人員配備、設(shè)備配置、開展項目方面也提出了相應(yīng)要求，目前我省各級結(jié)核病實驗室遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足全國結(jié)核病實驗室網(wǎng)絡(luò)發(fā)展計劃的相應(yīng)要求。甘肅省在2004—2007年對全省3個市（州）（臨夏州、甘南州、定西市）開展了耐藥監(jiān)測，已經(jīng)有了耐藥監(jiān)測的一定基礎(chǔ)和經(jīng)驗，應(yīng)當(dāng)在耐藥監(jiān)測方面繼續(xù)發(fā)揮其優(yōu)勢。說明通過配備設(shè)備和培訓(xùn)人員，實驗室工作能力可以有較大提高，達(dá)到工作所要求的水平，關(guān)鍵是能否給予相應(yīng)的支持。

本次調(diào)查中，省級結(jié)核病參比實驗室人員現(xiàn)場復(fù)檢20個實驗室，復(fù)檢符合率為95．0%（19／20），這可能是由于調(diào)查人員未經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，對個別調(diào)查項理解有誤所致。

綜上所述，從人力資源和設(shè)備配置方面分析，甘肅省結(jié)核病實驗室尚有很大的改進(jìn)空間。今后工作中，應(yīng)當(dāng)重點加強人員配備、培訓(xùn)、激勵機制和設(shè)備配置等方面的工作，使人員儲備和技術(shù)儲備要有一定超前性，才能及時為結(jié)核病防治提供不可或缺的支持。

［1］中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：1-3．

［2］俞文達(dá)．疾病預(yù)防控制人力資源效應(yīng)探析．中國公共衛(wèi)生管理，2004，20（3）：191-193．

［3］世界衛(wèi)生組織．人力資源匱乏是防治結(jié)核的主要障礙．北京：衛(wèi)生部國際合作司，中國疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生監(jiān)測與信息服務(wù)中心，2003：7．

［4］周林，成詩明，黃飛，等．中國各地區(qū)結(jié)核病防治人力資源現(xiàn)狀與工作關(guān)系分析．中國公共衛(wèi)生管理，2005，21（5）：370-373．

［5］姜廣路，夏輝，宋媛媛，等．結(jié)核病控制體系實驗室人力資源分析．中國防癆雜志，2011，33（5）：290-294．