馬思寧 屠蕊沁

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200032）

急性白血病是一種病因未明的惡性造血組織疾病。妊娠期合并急性白血病的患者極為罕見，發(fā)生率約為1／75 000［1］。因其容易導(dǎo)致圍產(chǎn)期高危并發(fā)癥，增加母兒死亡率，所以治療比較棘手，預(yù)后較差［2］。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科2012年5月收治妊娠合并急性單核細胞白血?。╝cut monocytic leukemia，AMOL）的患者1例，經(jīng)多科協(xié)作，綜合診治，取得了較好的效果，現(xiàn)結(jié)合文獻報告如下。

1 病例資料

患者25歲，孕1產(chǎn)0，末次月經(jīng)時間2011年10月15日，因停經(jīng)32＋1周，雙胎妊娠，外周白細胞減少伴幼稚白細胞增多11 d，于2012年5月28日入住本院婦產(chǎn)科。曾于2010年12月在本院血液科診斷為AMOL，并給予放、化療半年，之后經(jīng)血液科診斷為AMOL緩解期。因停經(jīng)35 d自測尿中人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）（＋），孕4個月余自覺胎動，孕14＋4／7周在本院建卡產(chǎn)檢。孕32周做畸形篩查：宮內(nèi)見2個胎兒，雙頂徑61 mm、60 mm，股骨長43 mm、40 mm，最大羊水池深度51 mm、53 mm。結(jié)合宮高和B超，胎兒生長曲線正常。孕早、中期外周血常規(guī)檢查未見異常。5月17日血常規(guī)示紅細胞3.57×109／L，Hb 111 g／L，白細胞 4.25×109／L，血小板 88×109／L。5月23日復(fù)查血常規(guī)示紅細胞3.50×109／L，Hb 109 g／L，白細胞3.76×109／L，血小板67×109／L，并出現(xiàn)幼粒細胞。5月27日起患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.1°，血常規(guī)示紅細胞 3.33×109／L，Hb 103 g／L，白細胞4.53×109／L，血小板32×109／L，給予頭孢替安靜脈滴注。5月28日入院體檢：體溫37.7°，貧血貌，四肢未見散在的瘀斑、瘀點；血常規(guī)示：紅細胞3.40×109／L，Hb 106 g／L，白細胞3.70×109／L，血小板30×109／L，見早中幼粒細胞。肝功能檢查示：總膽紅素25.6μmol／L，結(jié)合膽紅素18.0μmol／L，總蛋白 60 g／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）337 U／L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）893 U／L。初步診斷：孕1產(chǎn)0，孕32周，雙胎妊娠；AMOL；肝功能受損。

產(chǎn)科B超顯示雙胎妊娠，并根據(jù)雙頂徑大小估計胎兒出生后有生存能力?？紤]到急性白血病發(fā)展迅猛，已嚴重危及母體安全，給予抗感染、保肝、促胎肺成熟等治療，并立即終止妊娠。于2012年5月29日在腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出兩女嬰，新生兒阿普加評分好，體質(zhì)量分別為1 600 g、1800 g，新生兒外觀正常，出生后立即轉(zhuǎn)入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。患者手術(shù)經(jīng)過順利，出血少，術(shù)中見子宮直腸凹陷附著魚肉狀腫瘤病灶，胎盤送病理檢查。術(shù)中輸注血小板10 U。

患者術(shù)后轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護室，給予頭孢替安抗感染、保肝等治療并應(yīng)用催產(chǎn)素預(yù)防產(chǎn)后出血。5月30日患者體溫高達38.9°，無明顯誘因下出現(xiàn)氣急多汗，鞏膜輕度黃染，聽診雙肺底可聞及濕啰音。外周血常規(guī)示：紅細胞2.29×109／L，Hb70 g／L，白細胞4.41×109／L，血小板10×109／L；肝功能檢查示：總膽紅 素 41.6μmol／L，結(jié)合 膽紅素 21.0 μmol／L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶448 U／L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶1519 U／L。胸部X線片示：雙側(cè)肺葉片狀滲出，肺紋理增粗。肝脾B超示：肝脾腫大。結(jié)合病史及輔助檢查，考慮白血病病情進一步惡化，多臟器功能受損，給予利尿、限體輸入補液、保肝治療。抗生素改用莫西沙星，輸注紅細胞2 U、血小板10 U。5月31日血培養(yǎng)示：革蘭陰性細菌敗血癥。急請血液科會診，考慮AMOL復(fù)發(fā)，多臟器功能損傷。給予丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素治療，抗生素改用美羅培南合并萬古霉素。6月1日因血小板計數(shù)進行性下降，給予柔紅霉素姑息性化療，并再次輸注血小板10 U。2012年6月4日血常規(guī)示：紅細胞2.45×109／L，Hb 74 g／L，白細胞0.57×109／L，血小板21×109／L；肝功能檢查示：總膽紅素38.6μmol／L，結(jié)合膽紅素27.0μmol／L，ALT406 U／L，AST398 U／L?？紤]患者好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入血液科，繼續(xù)輸血制品、抗感染、保肝等治療并用重組人粒細胞刺激因子（瑞白）升白細胞。

患者于2012年6月23日出院。建議出院后每隔1～2個月給予柔紅霉素加阿糖胞苷治療并門診隨訪。至今，患者情況良好，血常規(guī)各指標正常。

2 討 論

2.1 妊娠對白血病的影響 1845年，Virchow報告了妊娠合并急性髓性白血病，從此產(chǎn)科及血液科的專家們開始關(guān)注此類妊娠相關(guān)性腫瘤。約2／3的白血病患者在妊娠期加重，并且絕大部分白血病是在孕中期或晚期被確診復(fù)發(fā)或首次發(fā)現(xiàn)。Ali等［3］認為，妊娠本身有可能加速白血病的惡化進展，但至今并沒有足夠的證據(jù)證實此觀點。另有學(xué)者［4］認為，妊娠過程并不會加重白血病本身的進展。Chelghoum 等［5］認為，孕婦分泌的17－羥皮質(zhì)酮、孕酮、胎盤生乳素及胎盤特異蛋白能刺激休眠的白細胞，在一定程度上抑制了白血病腫瘤細胞的生長，因此患者在孕期可部分緩解臨床癥狀。本病例直到妊娠晚期才被確診為白血病復(fù)發(fā)，其外周血中紅細胞、白細胞及血小板計數(shù)均進行性下降，且肝功能嚴重受損，最終提前終止妊娠，術(shù)后患者白血病進一步惡化，并導(dǎo)致全身多臟器功能受損，循環(huán)障礙，病情發(fā)展兇險。本病例的臨床表現(xiàn)證實了Chelghoum［5］的觀點。

2.2 白血病對妊娠的影響 白血病對孕婦和胎兒都存在不同程度的不良影響。（1）雖然胎盤的屏障功能能夠抵擋部分腫瘤細胞進入胎兒體內(nèi)，但是這種屏障作用亦不是完全的。白血病本身可導(dǎo)致孕婦全身狀況及胎盤功能下降，增加了妊娠期感染的危險度，甚至有流產(chǎn)、早產(chǎn)以及圍產(chǎn)期母兒死亡的風(fēng)險。據(jù)報告［6］，有40%～50%的妊娠合并白血病患者出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限和自發(fā)性早產(chǎn)，常因為白血病引起的各種并發(fā)癥而不得不在早、中孕時終止妊娠，其中部分患者在剖宮產(chǎn)過程中不得不行全子宮切除；（2）白血病增加了妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險，包括妊娠期高血壓、子癇前期、胎盤早剝等極其危重的產(chǎn)科急癥，嚴重影響了圍產(chǎn)期患者及胎兒的生存和預(yù)后；（3）白血病導(dǎo)致外周血紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)下降，易導(dǎo)致中重度貧血、宮腔及子宮內(nèi)膜感染、盆腔腹膜播散性炎癥，甚至炎癥播散而形成敗血癥；血小板的極度耗竭引起彌漫性血管內(nèi)凝血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血及梗死，最終演變成全身多臟器功能衰竭。本病例在妊娠之前已經(jīng)診斷為AMOL，在孕晚期被診斷為白血病復(fù)發(fā)，并發(fā)全身感染、革蘭陰性細菌敗血癥、中、重度貧血及感染導(dǎo)致左心功能衰竭伴發(fā)肺水腫，腫瘤復(fù)發(fā)侵犯全身多臟器，包括肝臟、脾臟，導(dǎo)致肝功能極度損傷、肝性黃疸、肝脾腫大。

2.3 妊娠合并白血病的治療 妊娠合并白血病的治療相當棘手，容易夾雜患者個人情感、信仰因素，需要產(chǎn)科醫(yī)師及以圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)為中心的多科協(xié)作。（1）根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)報告［7］，孕前診斷為白血病的患者應(yīng)積極治療，待病情緩解后受孕，孕期應(yīng)由產(chǎn)科與血液科聯(lián)合監(jiān)測病情的變化和發(fā)展。若孕早期發(fā)病，應(yīng)立即終止妊娠，術(shù)后給予足量化療；孕中、晚期發(fā)病者應(yīng)綜合考慮孕婦狀況、白血病類型以及胎兒成熟情況做決定。若孕婦身體狀況較差，無法耐受陰道分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷，不應(yīng)立即終止妊娠，而應(yīng)足量化療，爭取在短時間內(nèi)緩解白血病，待癥狀緩減2～3周后可考慮終止妊娠，若估計新生兒存活的可能性較大，且孕婦基本情況較好，可待終止妊娠之后進行化療。（2）妊娠合并白血病并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，若白血病的同時合并胎位異常、巨大胎兒、多胎妊娠、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝或者臟器功能不全危及生命等產(chǎn)科及全身并發(fā)癥，可在備血條件下行剖宮產(chǎn)終止妊娠。（3）術(shù)中應(yīng)注意積極縫合止血，避免各個層面出血或形成血腫；產(chǎn)褥期預(yù)防感染，輸注血制品，對全身行支持營養(yǎng)治療，并盡早化療。本病例為雙胎妊娠，孕32＋1周時診斷為白血病復(fù)發(fā)，患者一般情況尚可，且根據(jù)胎兒B超估計新生兒存活率機會大，此時患者已合并肝功能損傷，并發(fā)感染。綜合考慮后，未先行化療，而是立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，并在術(shù)中輸注血小板。術(shù)后應(yīng)用高級別抗生素抗感染，積極糾正心力衰竭并保護肝臟功能，輸注血制品，并用激素治療以提高免疫功能，并在術(shù)后給予化療?；颊叱鲈汉箅S訪情況良好，血常規(guī)各指標正常。

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