蘇 懿，王 磊，張敏州

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上常見的急危重癥，隨著社會(huì)老齡化，現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，飲食習(xí)慣的改變以及社會(huì)、心理等因素的影響，我國AMI的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。為了研究AMI的分布特征，流行規(guī)律以及臨床特點(diǎn)等情況，國內(nèi)外也已經(jīng)開展了一系列有關(guān)AMI流行病方面的研究。本文就目前有關(guān)AMI的流行病學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行簡要綜述。

1 AMI的地區(qū)分布

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，AMI的發(fā)病率各地報(bào)道不一，地區(qū)之間有很大差異。據(jù)國外資料顯示，北美和歐洲各國AMI的發(fā)病率如下［1］：美國 （508／100 000），加拿大（605／100 000），芬蘭（824／100 000），英國（823／100 000），法國（314／100 000），意大利（270／100 000），澳大利亞 （422／100 000）和日本（101／100 000）。盡管是在同一國家的不同地區(qū)，AMI的發(fā)病率也呈現(xiàn)有較大差異：西班牙吉普斯夸省的數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示其發(fā)病率為313／10萬［2］；英國伍斯特市對(duì)1975年—2005年AMI的總體發(fā)病率作統(tǒng)計(jì)所得，每10萬人就有66人發(fā)?。?］；在澳大利亞，原住民的發(fā)病率為4 030／10萬，高于非原住民［4］。我國急性心肌梗死的發(fā)病率為45／10萬～55／10萬［5］。從上述流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果來看，發(fā)達(dá)國家AMI的發(fā)病明顯高于我國。這種差異的出現(xiàn)可能與種族、氣候、生活水平、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等不同有關(guān)。

2 AMI的年齡分布

在美國，每年有96 000例小于65歲的女性患者被診斷為AMI，占全部女性AMI患者的20%，而在ST段抬高型急性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者中，女性的平均發(fā)病年齡為74歲，男性62歲，非ST段抬高型急性心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）女性平均發(fā)病年齡為76歲，男性為70歲［6］。國內(nèi)研究顯示，AMI在中青年（＜60歲）的發(fā)病率逐漸增加［7］，北京阜外心血管病醫(yī)院對(duì)近15年11 859例AMI患者年齡演變趨勢作研究發(fā)現(xiàn)，首發(fā)和再發(fā)病例中男性平均年齡隨年度增加總體呈下降趨勢，再發(fā)病例中女性平均年齡則總體上升，且高峰發(fā)病年齡段1997年—2008年穩(wěn)定在65歲～74歲［8］。在哈爾濱，男性發(fā)病高峰期為41歲～70歲，女性41歲～50歲進(jìn)入發(fā)病期，高峰期為51歲～70歲［9］。天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院對(duì)1 961例AMI患者調(diào)查顯示，患者年齡分布呈負(fù)偏態(tài)分布，年齡跨度為74歲，平均發(fā)病年齡63.31歲［10］。我國AMI的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，這與我國中青年精神壓力大、飽餐、酗酒、過度疲勞［11］、吸煙、運(yùn)動(dòng)不足、肥胖、鹽敏感性、血脂異常［12］等危險(xiǎn)因素關(guān)系密切（與≥60歲老年人相比）。

3 AMI的性別分布

美國一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在235 257例NSTEMI和126 172例STEMI患者中分別有女性102 081例（占43%）和47 236例（占37%）［6］。西班牙吉普斯夸省的一項(xiàng)研究中，＜60歲的女性AMI患者首次發(fā)作后28d的生存率比男性高，但≥60歲各年齡段首發(fā)心肌梗死后5年生存率則相反［2］。國外另有報(bào)道，女性患者心肌梗死后3個(gè)月的死亡率高于男性（11∶5）［13］。在歐洲，OPTIMAAL跨國公司在7個(gè)西歐國家（丹麥、芬蘭、德國、愛爾蘭、挪威、瑞典和英國）發(fā)起一個(gè)調(diào)查試驗(yàn)顯示，AMI女性患者患病平均年齡和醫(yī)院死亡率均高于男性［14］。在歐洲，女性AMI發(fā)病高峰年齡為61歲～70歲，發(fā)病的平均年齡比男性晚10歲［15］。在我國，山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，AMI女性患者在院死亡率比男性高出5%（11.9%∶6.9%）［16］。在安徽AMI男性發(fā)病率明顯高于女性；男性發(fā)病有年輕化趨勢，發(fā)病年齡小于女性，但女性絕經(jīng)后AMI的患病例數(shù)明顯升高［17］。在太原地區(qū)，AMI的男女發(fā)病比例接近3∶1，年齡低于60歲者比例更高［18］。在天津市，男女患者的比例為2.03∶1，但中數(shù)位年齡女性比男性大6歲，＞60歲的女性患者構(gòu)成比大于男性，部分年齡組絕對(duì)病例數(shù)甚至超過男性［10］。

從流行病學(xué)資料中，我們發(fā)現(xiàn)60歲是AMI女性患者的年齡分水嶺，60歲之前，男性的患病率遠(yuǎn)高于女性，一旦超過60歲，女性患病率和死亡率增幅大于男性，國內(nèi)外研究其原因不盡相同，國外認(rèn)為女性患者容易得急性高血壓和缺少導(dǎo)管介入診斷［13］；女性患者接受溶栓治療較少有關(guān)［14］；雌激素對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用，而老年患者絕經(jīng)后卵巢合成和分泌雌激素的功能衰減，血中雌二醇水平明顯降低［15，19］。國內(nèi)則認(rèn)為，女性高血壓、糖尿病、高脂血癥的發(fā)病率，以及Killip心功能分級(jí)均比男性高［16］；發(fā)病至入院時(shí)間、空腹血糖、嚴(yán)重心律失常和急性左心功能不全是預(yù)測女性急性心肌梗死患者近期死亡的獨(dú)立預(yù)測因素［20］。

4 新危險(xiǎn)因素

4.1 心肌梗死再發(fā)時(shí)間 瑞士心肌梗死注冊(cè)中心研究顯示，AMI再狹窄事件取決于距離上一次病發(fā)時(shí)間。但總體而言，盡管考慮其他不良因素，急性心肌梗死的再狹窄時(shí)間仍在不斷下降［21］。

4.2 風(fēng)險(xiǎn)疾病 在臺(tái)灣有對(duì)銀屑病患者跟蹤隨訪5年的結(jié)果研究顯示，銀屑病可能會(huì)成為亞洲人AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［22］。美國以醫(yī)療系統(tǒng)為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究顯示，艾滋病患者的梗死率高于非感染艾滋病毒患者［23］。

4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 由炎性細(xì)胞分泌的基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是降解細(xì)胞外基質(zhì)的鋅依賴性酶家族的成員［24］，其中 MMP-1、MMP-3、MMP-8和 MMP-9在動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的水平要比纖維斑塊明顯升高［25，26］。炎癥因子在冠心病的整個(gè)演變過程包括斑塊的破裂都具有重要作用［27］，白介素-6（IL-6）更是被多番證實(shí)在急性冠脈綜合征中有顯著提高［28］。C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿脂蛋白-a（Lp-a）、同型半胱氨酸（HCY）成為了AMI患者新危險(xiǎn)因素的前三位［29］。陳連娣［30］對(duì)86例AMI患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)高水平的CRP是急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素，該檢測因子可以有效地評(píng)估AMI的發(fā)生率及臨床治療觀察。陳紅英等［31］對(duì)136例AMI患者研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者血漿Lp-a水平，與冠狀動(dòng)脈狹窄程度，梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）血流量、閉塞率及密切相關(guān)。

4.4 心理因素 據(jù)INTER-HEART研究顯示，在我國，經(jīng)過調(diào)整其他混雜因素，來源于工作、家庭、經(jīng)濟(jì)的心理壓力，沮喪的情緒，負(fù)性生活事件以及差強(qiáng)人意的生活環(huán)境都是增加急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素［32］。心理社會(huì)因素在AMI發(fā)生中的作用應(yīng)予充分的重視，其中負(fù)性生活事件作為心理社會(huì)因素中較為客觀的指標(biāo)，預(yù)防負(fù)性生活事件的發(fā)生可減少14.83%的AMI發(fā)生［29］。

結(jié)合本文總結(jié)的資料，筆者認(rèn)為，在多年臨床研究中，對(duì)于AMI發(fā)病或再發(fā)預(yù)防和預(yù)后已經(jīng)成為當(dāng)代研究的熱點(diǎn)和難題。臨床實(shí)踐中，約有50%AMI患者在缺乏已知的危險(xiǎn)因素情況下依然突發(fā)心肌梗死，盡管通過溶栓、介入等治療能降低死亡率，但心肌梗死再發(fā)和預(yù)后的相關(guān)因素仍有待深入研究。過去，臨床常用吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、飲食和家族史等傳統(tǒng)AMI危險(xiǎn)因素來評(píng)估急性心肌梗死的發(fā)病和預(yù)后，有時(shí)候只能解釋50%的AMI。其中或許有其他新的危險(xiǎn)因素，如MMPs、IL-6、心肌梗死再發(fā)時(shí)間、銀屑病、艾滋病和負(fù)性生活事件等，需要臨床進(jìn)一步深入研究。

急性心肌梗死隨著社會(huì)的發(fā)展發(fā)病率逐漸升高，其居高不下的死亡率對(duì)社會(huì)帶來的危害也同比增大，所以如何預(yù)防AMI的發(fā)生是進(jìn)一步減少其死亡率的有效措施。本文通過研究AMI各方面的流行病學(xué)，希望能從年齡、性別和新的危險(xiǎn)因素中獲得如何預(yù)防AMI的有效方法，為下一步預(yù)防AMI的發(fā)病提供理論依據(jù)。

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