盧春燕

（四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，四川 成都 610041）

臨床診療指南信息對(duì)合理用藥的指導(dǎo)作用

盧春燕

（四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，四川 成都 610041）

通過(guò)臨床診療指南（CPG）實(shí)際應(yīng)用案例，分析CPG對(duì)合理用藥的指導(dǎo)作用，同時(shí)針對(duì)現(xiàn)有情況進(jìn)行分析，對(duì)CPG的合理應(yīng)用提出意見(jiàn)和建議。

臨床診療指南；合理用藥

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展及藥理知識(shí)的不斷更新，新藥品種日益增多，老藥新用不斷被發(fā)掘。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不合理用藥現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，主要表現(xiàn)在用藥無(wú)指征、選藥不當(dāng)、劑量過(guò)高或過(guò)低、療程不當(dāng)?shù)确矫?，可能直接造成醫(yī)保費(fèi)用超支，甚至給患者及家屬帶來(lái)無(wú)法彌補(bǔ)的傷害，合理用藥已成為臨床上一個(gè)重要的課題。而選擇正確的臨床診療指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）規(guī)范處方用藥，則是促進(jìn)合理用藥的一個(gè)有效手段。

1 CPG的定義

1990年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所提出了CPG的定義：系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見(jiàn)，幫助醫(yī)生和患者針對(duì)特定的臨床問(wèn)題做出恰當(dāng)?shù)奶幚?，從而選擇和決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)[1]。該定義為世界各國(guó)的學(xué)者所公認(rèn)。在CPG的制訂過(guò)程中，臨床醫(yī)生根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)檢索得到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，然后依據(jù)不同級(jí)別文獻(xiàn)的結(jié)論，對(duì)常見(jiàn)的臨床問(wèn)題優(yōu)先推薦療效好、經(jīng)濟(jì)適用的藥物及非藥物治療方案[2]。按照上述程序所制定的CPG，應(yīng)當(dāng)是對(duì)特定臨床問(wèn)題的最佳醫(yī)療實(shí)踐的總結(jié)，是臨床工作者實(shí)際工作中的重要指導(dǎo)，也是促進(jìn)合理用藥的有效依據(jù)。

2 CPG對(duì)合理用藥的促進(jìn)作用

2.1 促進(jìn)醫(yī)療決策科學(xué)化[3]

CPG始終以循證實(shí)踐為基礎(chǔ)，著重于對(duì)科學(xué)證據(jù)的綜合和評(píng)價(jià)。它可以為解決臨床醫(yī)療實(shí)踐中的難題提供重要依據(jù)，提高疾病早期的正確診斷率，幫助醫(yī)生、藥師為患者選擇最有效、可靠、具有臨床價(jià)值且實(shí)用的治療措施，指導(dǎo)合理用藥，降低藥物不良事件的發(fā)生率等，從而避免醫(yī)療不恰當(dāng)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高患者生活質(zhì)量。

2.2 幫助臨床藥師豐富醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)水平

對(duì)于臨床藥師而言，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏是開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的最大障礙。CPG不僅有診斷、治療的基本原則，還有明確的藥物的選用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、相互作用等信息，在臨床很有實(shí)用性，是臨床藥師學(xué)習(xí)的捷徑[4]。通過(guò)學(xué)習(xí)豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)，再加上藥師所擅長(zhǎng)的藥理學(xué)、藥物化學(xué)等藥學(xué)知識(shí)，在臨床中如遇到不合理用藥現(xiàn)象，向醫(yī)生提出改進(jìn)意見(jiàn)就更有說(shuō)服力，從而更好地指導(dǎo)臨床用藥，最大限度地提高藥物治療的依從度和治療效果。

3 應(yīng)用CPG指導(dǎo)合理用藥的案例分析

3.1 應(yīng)用CPG信息指導(dǎo)顱內(nèi)感染中抗感染藥物的合理使用

患者，女，24歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈及惡心、嘔吐、繼之昏迷。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦出血，急診行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。術(shù)后清醒，傷口愈合良好，正常時(shí)間拆線，復(fù)查頭顱CT提示血腫消失。術(shù)后頭痛、嘔吐時(shí)斷時(shí)續(xù)。10日后，頭痛加劇，伴體溫升高，最高達(dá)39℃。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腦脊液白細(xì)胞數(shù)500×106/L，治療（具體不詳）無(wú)好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入我院。入院后因病人頭痛明顯，考慮與顱內(nèi)感染有關(guān)，行腦脊液常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，同時(shí)給予頭孢替安（2 g/次，q12h）＋ 加替沙星（圣迪峰，0.4 g/次，q24h）進(jìn)行治療，臨床效果不明顯。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。近日病人持續(xù)高熱，頭痛加劇，腦膜刺激征陽(yáng)性，臨床診斷為較典型顱內(nèi)感染，為進(jìn)一步抗感染治療，要求臨床藥師會(huì)診，協(xié)同治療。

臨床藥師參與后認(rèn)為原方案無(wú)論是對(duì)革蘭陽(yáng)性菌或革蘭陰性菌引起的顱內(nèi)感染，其抗菌力度均不能滿足治療目的。特別是頭孢替安和加替沙星均難以透過(guò)血液－腦脊液屏障。根據(jù)美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì) （IDSA）發(fā)布的CPG中的推薦意見(jiàn)，對(duì)于顱腦貫通傷，平診神經(jīng)外科術(shù)后以及腦脊液分流患者，抗菌藥物可選擇萬(wàn)古霉素加第三代（或第四代）頭孢菌素。因此臨床藥師建議改用萬(wàn)古霉素（1 g/次，q12h）＋頭孢他啶（2 g/次，q12h）。建議采納實(shí)施后，患者顱內(nèi)感染明顯好轉(zhuǎn)，主動(dòng)要求出院。

在此案例中，藥師根據(jù)CPG推薦，改進(jìn)了藥物治療方案，促進(jìn)了患者早日康復(fù)，減少了患者病痛，達(dá)到了合理用藥的目的。

3.2 應(yīng)用CPG信息指導(dǎo)心力衰竭中血管緊張素受體轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體拮抗藥的合理使用

臨床藥師在對(duì)本院心力衰竭病例用藥點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生治療心力衰竭在ACEI和β受體拮抗藥的使用上存在2點(diǎn)問(wèn)題：①有些病例短期應(yīng)用，而有的病例則沒(méi)有使用，是否用藥沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)。②有些病例用藥劑量不明確。

藥師閱讀慢性心力衰竭診療指南后指出 “所有慢性收縮性心力衰竭患者，包括A、B、C、D各個(gè)階段人群和紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)的各級(jí)患者（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%），都必須使用ACEI。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無(wú)癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級(jí)的患者（LVEF＜40%），均必須應(yīng)用β受體拮抗藥”，而且均需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受[5]。此外，根據(jù)CPG，ACEI和β受體拮抗藥的用藥劑量應(yīng)該從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。針對(duì)這些情況，藥師根據(jù)CPG與相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行探討，醫(yī)生指出，CPG中確實(shí)明確說(shuō)明所有心力衰竭患者均必須應(yīng)用ACEI，且該結(jié)論有充分的證據(jù)支持。但在使用ACEI時(shí)，也應(yīng)針對(duì)患者的具體情況。如患者伴雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、左室流出道梗阻，以及曾因ACEI引起嚴(yán)重血管神經(jīng)性水腫所致的喉頭或聲帶水腫時(shí)，是不能堅(jiān)持使用的；若堅(jiān)持使用，反而會(huì)給患者的生命帶來(lái)威脅。另外，ACEI存在很多不良反應(yīng)，其中干咳的發(fā)生率較高，如患者不能耐受，也不能堅(jiān)持使用。至于使用ACEI的患者，一般情況下，患者的劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增至目標(biāo)劑量或耐受劑量，但也應(yīng)根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)調(diào)整劑量，如患者同時(shí)使用醛固酮受體拮抗劑，ACEI應(yīng)減量；如患者在使用過(guò)程中出現(xiàn)高血壓、腎功能減退（血肌酐顯著升高）、持續(xù)性低血壓等，ACEI應(yīng)減量或停藥。所以本院心力衰竭病例用藥中存在的問(wèn)題，并非完全沒(méi)有道理。臨床醫(yī)生和藥師根據(jù)具體情況一一進(jìn)行了分析，對(duì)確實(shí)存在問(wèn)題的提出了改進(jìn)意見(jiàn)，并且根據(jù)此情況規(guī)范了心力衰竭用藥的標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了合理用藥。

3.3 應(yīng)用CPG信息指導(dǎo)代謝綜合征中合理用藥

患者，男，79歲，漢族，體重87kg，身高1.66 m，體重指數(shù)（BMI）32.3 kg/m2。因血糖升高5個(gè)月，于2010年3月8日入院治療?；颊哂?008年9月出現(xiàn)視物模糊，診斷為雙眼白內(nèi)障。測(cè)空腹血糖＞8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＞11.0 mmol/L，未引起重視，也未行任何治療。無(wú)足潰瘍、指（趾）端麻木等不適，多飲、多尿、多食、消瘦等亦不明顯。近日家屬發(fā)現(xiàn)患者似有消瘦，于我院門(mén)診行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）后診斷為糖尿病，入院治療?；颊哂泄谛牟。哐獕?0余年，血壓最高240/110 mmHg，未監(jiān)測(cè)血壓及規(guī)律服藥。2008年10月曾行冠脈支架術(shù)及雙眼白內(nèi)障摘除術(shù)。2009年1月發(fā)現(xiàn)腎功能不全。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，有高血壓家族史。患者不吸煙，偶飲酒。近5個(gè)月來(lái)，患者口服西拉普利（一平蘇）2.5 mg，qd，吲達(dá)帕胺（壽比山）2.5 mg，qd。入院后，經(jīng)查體，診斷為2型糖尿病并伴有高血壓和冠心病。

由于該患者病情較復(fù)雜，涉及聯(lián)合用藥，醫(yī)生和藥師在制定用藥方案時(shí)非常慎重，查閱了相關(guān)CPG。由于國(guó)內(nèi)外關(guān)于糖尿病、高血壓、冠心病的CPG較多，所以在應(yīng)用CPG之前首先對(duì)其進(jìn)行了科學(xué)的評(píng)價(jià)，如確定相關(guān)CPG是否收集了所有最新（過(guò)去12個(gè)月內(nèi)）的有關(guān)證據(jù)并對(duì)其進(jìn)行了分析評(píng)價(jià)及真實(shí)性分級(jí)；是否每一條推薦意見(jiàn)都標(biāo)注了其依據(jù)的證據(jù)級(jí)別和相關(guān)文獻(xiàn)出處。只有符合該特點(diǎn)的CPG才用于參考。最后醫(yī)生和藥師根據(jù)CPG中的推薦意見(jiàn)，并結(jié)合患者的實(shí)際情況，正確地選擇了適合該患者的治療藥物。

3.3.1 合理選擇降糖藥《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007版）》指出，對(duì)于 2型糖尿病患者在生活方式調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥治療均不能使糖化血紅蛋白（HbA1c）控制滿意時(shí)，可在原有的治療基礎(chǔ)上加用中效或長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合治療[6]。2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的糖尿病治療指南中也指出，在生活方式調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥治療均不能使HbA1c控制于＜7.5%時(shí)，應(yīng)在原有的治療基礎(chǔ)上加用胰島素治療[7]。且多項(xiàng)研究結(jié)果提示應(yīng)該早期啟動(dòng)并優(yōu)化2型糖尿病的胰島素治療。所以對(duì)于該患者，入院即開(kāi)始給予胰島素：12U-10U-10U，分別于三餐前0.5 h皮下注射。入院時(shí)HbA1c 8.0%。隨機(jī)血糖16.2 mmol/L。出院時(shí)早餐前空腹血糖6.8 mmol/L，晚餐后血糖9.1 mmol/L，血糖控制平穩(wěn)。

3.3.2 合理選擇降壓藥《中國(guó)高血壓病防治指南》指出糖尿病合并高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)大于一般的高血壓患者，因而推薦血壓的控制目標(biāo)＜130/80 mmHg[8]。對(duì)于老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)循序漸進(jìn)、逐步達(dá)標(biāo)，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，如以140/90 mmHg為治療目標(biāo)，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。藥物治療首先考慮使用ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB），二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。所以針對(duì)該患者的高血壓?jiǎn)栴}，選擇了ACEI（西拉普利）加用吲噠帕胺，并定期檢查患者的血鉀及腎功能?；颊叱鲈簳r(shí)血壓維持在130/80 mmHg。

3.3.3 合理選擇治療冠心病藥物美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次報(bào)告（NCEP-ATPⅢ）中明確規(guī)定將冠心病患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在＜100 mg/dL的范圍內(nèi)，還提出應(yīng)將具有冠心病等危癥個(gè)體的LDL-C也降至100 mg/dL以下，對(duì)于極高危人群 ＜70 mg/dL。他汀類(lèi)藥物不但可明顯降低總膽固醇（TC）和LDL-C，而且對(duì)于冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防有明顯作用，可顯著減少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡事件的發(fā)生[9]。對(duì)于該患者，雖然LDL-C水平不高，但是仍給予辛伐他汀10 mg，控制血脂水平，用于冠心病的二級(jí)預(yù)防。由于以上藥物的正確選擇，該患者在我院治療直至出院時(shí)，血糖控制滿意，血壓 130/80 mmHg。復(fù)查腎功能、肌酐、尿素氮均高于正常。所以在臨床診療指南的指導(dǎo)下達(dá)到了合理用藥、有效治療的目的。

熟悉掌握CPG是臨床醫(yī)生最基本的技能，也是一個(gè)優(yōu)秀的藥學(xué)人員所必須的知識(shí)裝備，CPG對(duì)合理用藥的指導(dǎo)意義在于其規(guī)定了適應(yīng)證、用法用量和療程，也就是解決了“用什么藥、怎樣用、用多久”這些最基礎(chǔ)的臨床問(wèn)題，同時(shí)對(duì)判定“可用可不用藥時(shí)，到底要不要用”這類(lèi)在處方點(diǎn)評(píng)中最常遇到的問(wèn)題也有參考價(jià)值；另外，在醫(yī)療糾紛中當(dāng)說(shuō)明書(shū)不能提供足夠信息時(shí)，CPG還可作為法律依據(jù)。所以學(xué)習(xí)和掌握CPG可以從不同方面促進(jìn)合理用藥。臨床工作者在日常工作中應(yīng)該主動(dòng)學(xué)習(xí)CPG知識(shí)，并將其作為指導(dǎo)應(yīng)用于臨床當(dāng)中。但是學(xué)習(xí)CPG不是死搬教條和簡(jiǎn)單套用，臨床工作者需要首先評(píng)判CPG的質(zhì)量，并根據(jù)患者的實(shí)際情況合理地運(yùn)用CPG中的建議。

4 應(yīng)用CPG信息中存在的問(wèn)題及建議

CPG是針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)地制定出幫助臨床執(zhí)業(yè)人員做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見(jiàn)，是對(duì)現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結(jié)。但在臨床實(shí)踐工作中，卻因各種問(wèn)題致使CPG沒(méi)有得到更好的應(yīng)用。

4.1 應(yīng)用CPG信息中存在的問(wèn)題

4.1.1 CPG質(zhì)量參差不齊，優(yōu)劣共存，缺乏一致性

在臨床實(shí)踐工作中，不同的國(guó)家或?qū)W術(shù)組織針對(duì)同一疾病可能制定了不同的CPG，這些CPG可能存在很大的異質(zhì)性，質(zhì)量參差不齊，某些建議甚至互相矛盾，給醫(yī)生的臨床決策帶來(lái)極大的困擾。

4.1.2 CPG未能達(dá)到普遍實(shí)用性權(quán)威CPG多為國(guó)外專(zhuān)科協(xié)會(huì)制定，而這些CPG較難獲得，廣大國(guó)內(nèi)基層醫(yī)藥人員并不能及時(shí)有效利用此類(lèi)外文資源。另外，CPG的推薦意見(jiàn)多針對(duì)一般人群，對(duì)特殊病人并不適用。

4.2 應(yīng)用CPG信息的建議

4.2.1 CPG的使用者在應(yīng)用CPG之前應(yīng)對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)，以判斷其內(nèi)容是否值得借鑒使用。

4.2.2 臨床工作者應(yīng)該明確CPG只是為臨床醫(yī)生處理臨床問(wèn)題制定的參考性文件，不是法規(guī)，不應(yīng)該強(qiáng)制性盲目地照搬使用。CPG是對(duì)多數(shù)（或典型）患者或多數(shù)情況提供的普遍性指導(dǎo)原則，不可能包括或解決每一個(gè)體患者所有復(fù)雜、特殊的臨床問(wèn)題。面對(duì)具體的個(gè)體患者，臨床醫(yī)生應(yīng)在CPG的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的具體病情及多方面的因素選擇治療方案。

[1] 楊茗，董碧蓉.臨床醫(yī)生如何評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床實(shí)踐指南[J].循證醫(yī)學(xué)，2008，8（4）：235-238.

[2] 劉麗英.淺談臨床實(shí)踐指南[C].中華護(hù)理學(xué)會(huì)2008年“醫(yī)院管理”論壇論文匯編，2008：76-77.

[3] 王家良.循證醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：6-7.

[4] 胡文，李欣，劉惠民，等.以診療指南為指導(dǎo)開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11（2）：179-180.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).2007慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國(guó)2型糖尿病防治指南制訂委員會(huì)委員.中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2007年版）[EB/OL]. [2012-03-27].http：//www.lynfm.com/news/edit/uploadfile/20105//Fl201005122124095019.doc.

[7] International Diabetes Federation.Global Guideline for Type 2 Diabetes[EB/OL].[2012-03-27].http：//www.idf.org/guidelines/ type-2-diabetes.

[8] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（2005修訂版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[9] SCOTT MG，JAMES IC，C.Noel B M，et al.Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment PanelⅢ Guidelines[J].Circulation，2004，110：227-239.

The Instructive Role of Clinical Practice Guidelines in Rational Drug Use

Lu Chunyan (Department of Endocrine&Metabolism，West China Hospital of Sichuan University，Sichuan Chengdu 610041，China)

The instructive role of Clinical Practice Guidelines（CPG）in rational drug use and the current situation were analyzed in this article through practical cases directed by the guideline，and the opinions and suggestions on the reasonable application of the CPG were proposed.

Clinical Practice Guidelines；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.05.013

2012-04-06）

盧春燕，女，碩士，講師。研究方向：內(nèi)分泌代謝。E-mail：lcyan8306@163.com