張威

老年急性左心衰竭(左心衰)是老年心血管病最常見的危、急、重癥之一，起病急、發(fā)展快，搶救若不及時，可迅速發(fā)展為心源性體克，死亡率較高，護理人員若能及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀，盡早搶救，可大大提高搶救成功率，現(xiàn)將護理體會報告如下:

1 臨床資料

1.1 診斷標準診斷標準參照2005年歐洲心臟病學會(ESC)的急性左心衰竭診斷和治療南[1]。

1.2 一般資料 本組男27例，女18例;年齡38～87歲，平均65歲，發(fā)病時間均在3 h內(nèi)，均為突然發(fā)病其中11例有明顯的誘發(fā)因素，包括情緒激動或大量飲酒、輸液過多過快以及血壓急劇升高等。19例在23:00至次日3:00發(fā)病。45例患者中高血壓心臟病16例，冠心病20例，風濕性心臟病6例，心肌病及心肌炎3例。

急性左心衰竭患者表現(xiàn)[2]為突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰，有窒息感并極度煩躁不安、恐懼，面色青灰、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、皮膚濕冷，呼吸頻率可達30～40次/min，雙肺濕啰音和哮鳴音，吸氣時可見鎖骨上窩和肋間隙內(nèi)陷，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，動脈壓早期可升高，隨后下降，嚴重時可出現(xiàn)心源性休克和意識障礙。

2 臨床特點

本組老年急性左心衰竭患者具有以下特點:①起病急，從出現(xiàn)先兆癥狀到癥狀加重、呼吸困難平均時間為5 min;②急診時缺氧嚴重，不能準確表達癥狀，本組病史均由家屬代述不能提供詳細病史;反復發(fā)作，有諸多誘發(fā)因素;③伴發(fā)癥、合并癥多;④治療難度大，多合并有較嚴重的器質(zhì)性心臟病;⑤就診時血壓顯著升高，多為交感神經(jīng)興奮所致，隨著心力衰竭的好轉，血壓常迅速下降。因此，針對急性左心衰竭老年患者的臨床特點，必須采取相應的護理對策。

3 急救護理措施

3.1 患者體位 患者取端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟前負擔。

3.2 吸氧及保持呼吸道通暢 嚴重急性左心衰竭患者大多伴有咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，不及時清理易引起呼吸道梗阻，應迅速清理呼吸道，及時吸凈呼吸道分泌物，立即高流量鼻導管吸氧。

3.3 迅速建立靜脈通道 迅速建立靜脈通道并保持通暢，按醫(yī)囑反復核對，準確給藥，搶救過程中應迅速、沉著、冷靜，切忌忙中出錯?？焖倮?，靜脈推注洋地黃類藥物及氨茶堿時速度宜慢。

3.4 生命體征監(jiān)護 嚴密觀察呼吸頻率、深度，意識，精神狀態(tài)，皮膚顏色及濕度，肺部啰音的變化。觀察心率、心律及血壓情況，詳細記錄，特別是血壓值，這些指標對多種搶救措施的實施起決定性作用;及時進行心電等多功能監(jiān)護，對于心律失常所致或誘發(fā)的急性左心衰竭的治療更為重要;觀察患者的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，監(jiān)測血氣分析結果。

3.5 搶救藥物的應用及用藥護理 ①嗎啡:將3～5 mg嗎啡稀釋后靜脈推注，8～10 min推注完畢，必要時間隔15 min重復使用，總次數(shù)2～3次。但應注意禁忌證如肺水腫伴顱內(nèi)出血，慢性肺部疾病等，年老體弱者減量或改為皮下注射。嗎啡是治療急性左心衰竭最為有效的藥物，由于該藥能擴張動脈、降低血壓，在用藥過程中應2 min測血壓1次，防止血壓過低。嗎啡有抑制呼吸的作用，用藥期間應嚴密觀察呼吸情況;②由于各種原因不能及時建立靜脈通道時，給予硝酸甘油0.3 mg舌下含化，每5 min給藥1次，每次含化前均需測量血壓，直至顯效或收縮壓低于90～100 mm Hg;③強效能利尿劑:呋喃苯胺酸20～200 mg靜脈注射，用藥后準確記錄尿量，尿量的多少對利尿劑的再應用及后續(xù)治療起指導作用;④靜脈點滴硝普鈉，一般劑量12.5～100 μg/min，個別患者需達到400 μg/min，從小劑量開始，如效果不滿意，每間隔5 min增加5～10 μg/min，直到所需反應出現(xiàn)。根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100 mm Hg左右，對原發(fā)性高血壓者血壓降低幅度(絕對值)以不超過80 mm Hg為度，維持量50～100 μg/min硝普鈉常見的副作用為血壓下降，應嚴密監(jiān)測，若低于90/60 mm Hg，要及時減量。本品需現(xiàn)配現(xiàn)用，稀釋后超過4 h應棄用;⑤洋地黃制劑:西地蘭0.4 mg稀釋后靜脈緩慢注射，速度不可過快，注射前后測量心率或脈率，＜60次/min不可使用。適用于快速心房顫動或己知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者。若是急性心肌梗死，在急性期24 h內(nèi)不宜應用;⑥氨茶堿對解除支氣管痙攣有效。

3.6 心理護理 患者因起病急、進展快，多會產(chǎn)生緊張、恐懼的心理，所以護士除爭分奪秒進行搶救外，同時還應建立良好的護患關系，多使用鼓勵性、安慰性語言，安撫和消除患者緊張、恐懼心理，使其配合搶救，從而取得搶救治療的最佳效果。

3.7 減少誘因 在搶救過程中動作、聲音應輕柔。降低光和噪聲的影響，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲、光刺激。溫、濕度適宜，防受涼。避免各種誘發(fā)因素[3]。

3.8 預防感染 注意防寒、預防感冒，保持空氣新鮮，清晨通風換氣15 min，紫外線消毒30 min，濕度55% ～65%，使患者處于清潔濕潤的環(huán)境中。嚴格無菌操作，術前術后合理選用抗生素以預防感染。

4 討論

4.1 熟練的業(yè)務技能 根據(jù)急性左心衰竭患者起病急、病情危重、變化快的特點，在搶救過程中護士快速、敏捷的應急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎。搶救中，護士及時配合醫(yī)生清理呼吸道分泌物，確保了呼吸道通暢。迅速建立靜脈通道，保證藥物及時輸注，對病情做到嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，對提高醫(yī)療工作質(zhì)量起到了重大作用。

4.2 急性左心衰竭病因復雜，常合并多種重疊疾病，臨床表現(xiàn)不典型，給診斷及治療帶來困難。醫(yī)護人員應有高度的責任心，認真謹慎的態(tài)度，敏銳的觀察力，對患者采取有效的護理干預及治療措施，及時緩解病情，嚴密觀察病情和生命體征的變化。

[1]ESC Commute for Practice Cuideline(CPC).Executive Summary of theGuidelines on theDiagnos is and Treatment of Acute Heart Failure;theTask Force on Acute Heart Failure of the EurHeart Socicty of Cardiology EurHeart I 2005，26(4);384-416.

[2]梅雪.急性左心衰竭有哪些表現(xiàn).中國臨床醫(yī)生，1999，28(5):54.

[3]黃春燕，劉紅霞，程建萍.急性左心衰竭患者失眠原因調(diào)查及護理.國際醫(yī)藥衛(wèi)生學報，2004，10(10):135.