蘇軍

糖尿病合并周圍神經(jīng)病變的綜合治療

蘇軍

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，糖尿病的發(fā)病率也出現(xiàn)了日漸提高的趨勢，現(xiàn)在糖尿病已經(jīng)成為威脅廣大民眾健康的主要疾病之一。我國糖尿病發(fā)病率已達(dá)到1% ～2%，且每年以0.1%的速度遞增［1］，有研究發(fā)現(xiàn)，超過50%的糖尿病患者有糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)和糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)。糖尿病發(fā)生神經(jīng)病變時，患者的生活質(zhì)量受到極大影響，如DPN可導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽、以至截肢，DAN可累及身體各系統(tǒng)并導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其是心臟自主神經(jīng)病變的致殘率、致死率都非常高。對于那些高危糖尿病神經(jīng)病變患者，運(yùn)用合適的干預(yù)辦法降低其發(fā)病率，早期診斷和治療非常重要。

1 糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生機(jī)制

現(xiàn)在DPN的發(fā)病機(jī)制尚不能肯定，理論上認(rèn)為病理改變有兩個方面的因素，首先是營養(yǎng)神經(jīng)的小血管病變，表現(xiàn)為毛細(xì)血管的基底膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，玻璃樣變性及內(nèi)膜下沉積，纖維素的沉積和血小板聚集，導(dǎo)致血管腔變窄，神經(jīng)缺血缺氧后發(fā)生病理性改變。其次是神經(jīng)本身的改變，雙側(cè)對稱性末梢神經(jīng)病變的病理特征是階段性脫髓鞘改變與血旺氏細(xì)胞受損，神經(jīng)遠(yuǎn)端代謝紊亂，山梨醇和肌醇在神經(jīng)內(nèi)異常代謝，從而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常減慢。糖尿病的病程與周圍神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展并不完全平行，臨床實(shí)踐證明與血糖控制的好壞有密切的關(guān)系，長期的高血糖狀態(tài)是引起代謝紊亂和神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能發(fā)生改變的根基。眾所周知維生素是生命之源，它的缺乏與發(fā)生神經(jīng)病變也有一定的關(guān)系。

2 臨床表現(xiàn)

DPN主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常或感覺減退。患者的疼痛通常呈針扎樣痛、刺痛、燒灼痛。感覺異常表現(xiàn)有蟲爬樣、蟻?zhàn)邩赢惓８杏X，常從腳趾開始可上行至膝蓋以上。感覺減退有手套樣或襪套樣感覺異常，對冷熱等物理刺激不敏感，或者膝、跟腱反射消失，肢體發(fā)涼等，下肢癥狀較上肢重，多數(shù)發(fā)生在50歲以上的多年患糖尿病患者。這種以感覺障礙為主的糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變是迄今為止最為常見的糖尿病神經(jīng)病變［2］。自主神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為消化道、泌尿道、心血管等神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)一系列相關(guān)的癥狀。軀體運(yùn)動神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為行走困難和爬樓梯時腿無力，走平路時可突然跌倒。

3 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷及檢查

DPN是糖尿病患者血糖控制不好時易患的并發(fā)癥，其發(fā)病率高，病死率高，至殘率高。DPN病變涉及面廣，早期常無明顯的臨床癥狀，診斷依據(jù)和檢查方法主要有:①患者有糖尿病病史或具備診斷糖尿病的充分依據(jù)。②出現(xiàn)感覺運(yùn)動異?；蛑参锷窠?jīng)功能明顯改變的臨床表現(xiàn)。③神經(jīng)電生理檢查出現(xiàn)的異常改變，主要針對神經(jīng)并發(fā)癥早期無臨床表現(xiàn)的糖尿病患者，在用肌電圖做電生理檢查時，可發(fā)現(xiàn)患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)活動電位波幅照正常人明顯降低，并可見纖顫波和失神經(jīng)電位，感覺神經(jīng)及運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，上肢表現(xiàn)較突出。④神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查具有客觀、敏感、無創(chuàng)、可靠等特點(diǎn)，目前可作為臨床工作中診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)。DPN的特點(diǎn)是可同時累及有髓鞘的大、小神經(jīng)纖維和無髓鞘的神經(jīng)纖維，當(dāng)神經(jīng)纖維的軸索、郞飛結(jié)及髓鞘發(fā)生變性時，神經(jīng)傳導(dǎo)功能主要反應(yīng)有髓鞘的大、小神經(jīng)纖維和無髓鞘的神經(jīng)纖維的功能狀態(tài)，而不能反應(yīng)小病變及脫髓鞘的神經(jīng)纖維病變，這樣可導(dǎo)致部分有明顯臨床末梢神經(jīng)病變癥狀的患者漏診。

4 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

因?yàn)槊總€患者的臨床表現(xiàn)不同，選擇的治療方法也不同，但大體上分為四種。①西醫(yī)治療的主要方法是應(yīng)用降低血糖的藥物，對病程較長，合并有泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)病變的2型糖尿病患者，主要以應(yīng)用胰島素為主，其次針對形成DPN的發(fā)病機(jī)制，使用能夠改善微循環(huán)又能滋養(yǎng)神經(jīng)的藥物進(jìn)行治療。②物理療法，包括低頻電療法，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，通過改善微循環(huán)的血液供應(yīng)而營養(yǎng)神經(jīng);紅外線照射儀治療，在紅外線照射下血細(xì)胞中的血紅蛋白和神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞釋放出一氧化氮，有報道證實(shí)，應(yīng)用紅外光照射儀照射可增加微循環(huán)血液灌注量［3］;溫?zé)岑煼ㄊ怯脽岱?、蠟療等手段，主要目的是改善微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，但治療時溫度要適宜，以免發(fā)生燙傷;電針治療是針刺與電流刺激相結(jié)合的一種方法，通過刺激可使神經(jīng)細(xì)胞的各種酶類的活動性增加，有利于神經(jīng)再生［4］。③中醫(yī)治療針對DPN主要是在辨證施治的原則下，采用通絡(luò)化瘀、補(bǔ)氣活血的治療原則，通過口服或者靜脈注射活血化瘀的中藥制劑，達(dá)到增加患者血液循環(huán)的速度，擴(kuò)充血容量，明顯改善神經(jīng)組織的缺血缺氧狀態(tài)的目的。④運(yùn)動及飲食治療，患者運(yùn)動不足是發(fā)生DPN的主要因素，有資料證明運(yùn)動對糖尿病患者有較好的療效，通過運(yùn)動可提高外周組織對血糖的代謝及胰島素受體的敏感性，從客觀上控制了血糖，也就防治了DPN的發(fā)生和發(fā)展，運(yùn)動不僅能使空腹血糖較運(yùn)動前明顯降低，同時還能使血清三酰甘油和膽固醇水平也降低。但是運(yùn)動療法需要在合理控制飲食的基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則會前功盡棄。

5 總結(jié)

DPN是糖尿病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，DPN具有起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢的特點(diǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征時已屬病變的晚期，造成了不可逆的神經(jīng)損傷。所以早期診斷出神經(jīng)病變具有重要意義。給予糖尿病患者必要的科普知識教育，使其了解糖尿病的發(fā)展過程，指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動，積極的控制血脂、血糖，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，再輔以中醫(yī)中藥特色治療，將會提高患者的好轉(zhuǎn)率，從根本上提高患者的生存質(zhì)量。

［1］Ziegler Painful diabetic neur opathy treat ment and future aspects Diabetes Metab Res Rev，2008，24(11):852-857.

［2］白莉，吳杰，許敏.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察.中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，23(11):11-12.

［3］劉玉萍，黃淑玉.單頻紅外線光能照射儀治療DPN療效觀察.實(shí)用糖尿病雜志，20095(5):52-55.

［4］張業(yè)輝，袁尚榮.電針對糖尿病大鼠的影響.針灸臨床雜志，2007，23(9):61-62.

132001吉林市心腦血管糖尿病醫(yī)院