李曉麗 劉向蕊

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種自身免疫性疾病，可引起多系統(tǒng)多臟器的損害，好發(fā)于育齡期婦女。嚴(yán)重狼瘡活動和皮質(zhì)醇使用可導(dǎo)致早產(chǎn)、胚胎或胎兒死亡。不良妊娠預(yù)后發(fā)生率高達76%［1］。本文總結(jié)分析了24例SLE患者的臨床資料，為探討妊娠合并SLE患者的妊娠時機及孕期病情處理提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月至2012年6月在我院就診的妊娠合并SLE患者24例。年齡21～37歲，平均27.5歲；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。20例孕前已確診，病程最長8年，最短半年，4例為本次妊娠首次發(fā)現(xiàn)并確診。

1.2 SLE患者妊娠時機分組 24例患者均符合1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。妊娠時機分組：①選擇性妊娠16例(A組)：妊娠前經(jīng)系統(tǒng)治療，停用潑尼松或潑尼松5～15 mg維持半年以上，無SLE活動期表現(xiàn)。②非選擇性妊娠8例(B組)：其中4例妊娠前1年內(nèi)有SLE病情活動，自行停用細胞毒藥物超過6個月，糖皮質(zhì)激素用量＞15 mg/d，未經(jīng)醫(yī)生同意自行受孕或意外受孕；4例為本次妊娠中首次發(fā)現(xiàn)SLE。凡出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)酸痛、心腦腎損害及實驗室檢查尿蛋白增加、血液異常以及抗核抗體陽性、抗ds-DNA抗體滴度增高、補體 C3、C4水平下降、血沉加快等指標(biāo)異常，需用藥物控制者為活動期。

1.3 妊娠期及分娩期處理 母體孕期監(jiān)測：由產(chǎn)科和免疫科共同監(jiān)測。孕期病情穩(wěn)定者維持孕前用藥，出現(xiàn)狼瘡活動性表現(xiàn)時加用激素，根據(jù)病情及監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整用量。分娩時加用甲基潑尼松龍40～60 mg/d，靜脈滴注3 d，分娩后第3天恢復(fù)至原劑量，分娩后視病情加用激素及免疫抑制劑治療。出現(xiàn)SLE嚴(yán)重并發(fā)癥者根據(jù)情況使用大劑量激素沖擊、丙種球蛋白及輸血制品治療。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，建議治療性引產(chǎn)(尤其是孕周＜28周者)。

1.4 終止妊娠指征 對于病情嚴(yán)重危及母兒生命者提前終止妊娠：孕周＜28周者引產(chǎn)，孕周28～32周者根據(jù)孕婦及家屬意愿決定引產(chǎn)或保留胎兒；孕周32～35周者對癥治療后及時終止妊娠；分娩后據(jù)病情系統(tǒng)治療SLE。對未出現(xiàn)并發(fā)癥的SLE患者終止妊娠時機及方式根據(jù)產(chǎn)科指征決定，足月妊娠不超過預(yù)產(chǎn)期。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)的處理采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠期SLE病情變化比較 A組：孕期病情平穩(wěn)12例，其中8例未用藥或維持孕前用藥；孕期出現(xiàn)狼瘡活動4例(1例未按時服用藥物)，其中2例同時累及2個臟器(累及2個臟器病變及以上稱多臟器損害)，患者在妊娠終止后經(jīng)激素及免疫抑制藥治療病情均緩解。B組：8例均出現(xiàn)病情活動，其中2例同時累及3個臟器，4例同時累及2個臟器；孕期初次診斷SLE患者4例均發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組病情活動并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B組孕期發(fā)生多臟器損害較A組增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 妊娠結(jié)局比較 A組：12例病情穩(wěn)定者妊娠至足月分娩。4例有SLE病情活動者中，1例病情得到控制，繼續(xù)妊娠至足月分娩(FGR)；2例因病情活動提早終止妊娠(FGR1例)，早產(chǎn)兒孕周分別為34+3周、36+2周，平均35+3周；1例孕31+周出現(xiàn)嚴(yán)重病情活動患者(孕期未按時服用藥物)建議終止妊娠，孕婦未遵醫(yī)囑，繼續(xù)妊娠至33+周發(fā)生胎死宮內(nèi)引產(chǎn)；A組妊娠丟失率為6.2%(1/16)。B組：足月分娩2例(FGR1例)；1例孕32周發(fā)生胎死宮內(nèi)引產(chǎn)；1例孕33+周患者，因SLE活動建議終止妊娠，患者未遵醫(yī)囑繼續(xù)待產(chǎn)發(fā)生胎死宮內(nèi)引產(chǎn)；自然流產(chǎn)1例；早產(chǎn)3例(FGR2例)，早產(chǎn)兒孕周分別為33+2周、31+6周、35+4，平均33+4周。A 組早產(chǎn)兒孕齡較B組早產(chǎn)兒孕齡長；兩組因并發(fā)癥導(dǎo)致的治療性早產(chǎn)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B妊娠丟失率為37.5%(3/8)，顯著高于A組6.2%(P＜0.05)。

2.3 新生兒 兩組共20例，出生孕周為30+5～39+2周，平均37+5周，其中早產(chǎn)兒5例，足月兒15例，無新生兒死亡及畸形。新生兒出生平均體重A組和B組分別為(2835±396)g、(2271 ±459)g，差異具有顯著性(P＜0.05)，兩組胎兒生長受限發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

既往研究表明妊娠前SLE的穩(wěn)定對妊娠有保護作用，活動期患者妊娠并發(fā)癥幾率、胎兒丟失率以及因并發(fā)癥引起的治療性早產(chǎn)幾率都增加。本研究結(jié)果表明SLE患者選擇病情控制平穩(wěn)后妊娠，是孕期減少母嬰并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局的重要前提。因此，建議［3］SLE患者應(yīng)在正規(guī)治療，病情緩解1年或1年以上，不用或僅用較小激素劑量維持病情穩(wěn)定后妊娠。

SLE活動可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。本研究中A組1例患者孕前處于SLE穩(wěn)定期，孕期未按時使用羥氯喹及激素治療，出現(xiàn)嚴(yán)重SLE活動，發(fā)生胎死宮內(nèi)。提示孕期停止或不規(guī)律藥物治療將導(dǎo)致SLE風(fēng)險增加。因此建議SLE患者妊娠后，應(yīng)在產(chǎn)科及風(fēng)濕科醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測下，堅持使用潑尼松，以最低劑量可抑制狼瘡活動表現(xiàn)為宜，有病情活動時應(yīng)增加劑量，避免不良妊娠結(jié)局。B組中1例患者孕期出現(xiàn)嚴(yán)重病情活動，未遵醫(yī)囑及時終止妊娠發(fā)生胎死宮內(nèi)；1例孕期出現(xiàn)血沉增高，腎功能尿蛋白等各項指標(biāo)尚正常，繼續(xù)待產(chǎn)過程中發(fā)生胎死宮內(nèi)，2例妊娠丟失提示孕期應(yīng)充分重視各項狼瘡活動指標(biāo)，結(jié)合患者孕周，考慮新生兒存活率的前提下，只要出現(xiàn)嚴(yán)重病情活動，應(yīng)及時終止，改善母嬰結(jié)局。

綜上所述，SLE患者病情控制平穩(wěn)后妊娠，孕期由產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科醫(yī)師共同嚴(yán)密監(jiān)測，堅持治療，適時終止妊娠，是獲得良好妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

［1］ Ruiz-Irastorza G，Khamashta MA．Managing lupus patients during pregnancy．Best Pract Res Clin Rheuma-tol，2009，23(4) ：575-582．

［2］ Farine D，Granovsky GS，Ryan G，et al．Umbilical artery blood flow velocity in p regnancies complicated by system in lupus erythematosus．Clin U ltrasound，1998，26：379.

［3］ 王大鵬，梁梅英，張曉紅．妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者孕期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的臨床分析．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11(6)：426-429．