林海如

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007～2011年收治尿毒癥腦病患者23例，20例為規(guī)律血液透析患者(每周2～3次)，3例為新發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者(既往未發(fā)現(xiàn)腎功能不全，未做任何針對(duì)腎臟疾病的治療);其中男13例，女10例，年齡20～78歲，平均60歲;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎硬化5例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例;臨床表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)精神異常，以精神障礙為主者10例，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、注意力不集中、精神錯(cuò)亂、幻聽(tīng)、幻視、多語(yǔ)等;以意識(shí)障礙為主者8例，表現(xiàn)為嗜睡、譫妄及昏迷;以癲癇樣發(fā)作為主要癥狀者5例。全部病例均符合尿毒癥腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且既往無(wú)神經(jīng)精神病史，經(jīng)腦電圖及頭顱CT檢查排除腦血管意外、肝性腦病、失衡綜合征等其他疾病。

1.2 方法 所有患者均同時(shí)接受基礎(chǔ)治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、控制血壓、促紅細(xì)胞生成素、靜脈鐵劑補(bǔ)充改善貧血、合并感染者給予抗感染(根據(jù)肌酐清除率調(diào)整抗生素用量)，對(duì)癥給予調(diào)節(jié)神經(jīng)藥物，有抽搐癥狀者對(duì)癥給予地西泮、苯巴比妥鈉控制頻繁大發(fā)作，口服丙戊酸鈉等抗癲癇治療。23例均給予血液透析濾過(guò)方法。血管通路:臨時(shí)性頸內(nèi)靜脈留置管5例，長(zhǎng)期性頸內(nèi)靜脈留置管8例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺10例。血液透析濾過(guò)應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S型在線式血濾機(jī)，AV600血濾器，規(guī)律血液透析患者改為血液透析濾過(guò)每次4小時(shí)，每周3次，新發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者，每次血液透析濾過(guò)2 h，血液濾過(guò)2 h，每周3次。上述方式均采用碳酸氫鹽透析液，無(wú)出血傾向者采用肝素抗凝，首劑10～20 mg，以后每小時(shí)追加8～10 mg，有出血傾向者給予低分子肝素鈣抗凝，血液透析濾過(guò)前一次性4000～6000u靜脈注射。

2 結(jié)果

23例患者中，3例新發(fā)尿毒癥患者治療2次，規(guī)律血液透析患者5例患者治療3次，11例患者治療4～6次后患者臨床癥狀緩解，改為普通血液透析2～3次/周，血液透析濾過(guò)1次/2周，其中2例因經(jīng)濟(jì)原因，治療1次后放棄治療，1例死于心衰，1例死于嚴(yán)重肺部感染，呼吸衰竭。

3 結(jié)論

尿毒癥腦病(UE)是指急、慢性腎衰患者存在中樞神經(jīng)精神癥狀的一系列表現(xiàn)，是其晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是臨床腎內(nèi)科常見(jiàn)的危重癥之一，嚴(yán)重影響患者的存活和生活質(zhì)量。腎功能衰竭，特別是急性起病或快速進(jìn)展時(shí)，可引起腦病或昏迷伴過(guò)度換氣和明顯的不自主運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，包括震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣和手足搐搦。局灶性或全面性癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)體征常見(jiàn)，可出現(xiàn)去皮層或去大腦強(qiáng)直姿勢(shì)。尿毒癥腦病是尿毒癥時(shí)常見(jiàn)的一組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，屬于代謝性的范疇，尿毒癥腦病的發(fā)生是多因素參與的，包括貧血，糖代謝受損，營(yíng)養(yǎng)不良，輔酶的缺乏，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，激素的紊亂，增加的活性氧簇，減少的精神社會(huì)的適應(yīng)性等［1］?；颊吲R床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要與毒素蓄積及水電解質(zhì)酸堿失衡導(dǎo)致腦內(nèi)發(fā)生血循環(huán)障礙及病理生理改變有關(guān)。其病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。有學(xué)者認(rèn)為尿毒癥腦病是多因素共同作用的結(jié)果，尿毒癥毒素如尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)及胍類、有機(jī)酸等在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)代謝紊亂及嚴(yán)重酸中毒等均引發(fā)中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)代謝紊亂，近年來(lái)大量研究結(jié)果提示，甲狀旁腺激素(PTH)與β2微球蛋白(β2-MG)是引起尿毒癥腦病(UE)的因素［2、3］。HD的溶質(zhì)清除方式以彌散為主，主要清除小分子毒素，對(duì)中、大分子毒素清除率低，而HDF具備了血液透析和血液濾過(guò)兩種作用，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種形式進(jìn)行溶質(zhì)清除，能充分清除毒素，盡可能模擬腎臟生理功能，有效緩解尿毒癥腦病癥狀。

通過(guò)23例尿毒癥腦病診治，我們體會(huì)如下:1.應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷尿毒癥患者，尿毒癥患者一旦確診盡早規(guī)律血液凈化治療(血液透析3次/周，血液透析濾過(guò)1次/2周);2.即使是規(guī)律血液透析患者，尤其是老年患者，應(yīng)定期做血液透析濾過(guò)，以彌補(bǔ)單純血液透析之不足;3.規(guī)律血液凈化患者注意營(yíng)養(yǎng)支持及貧血的改善;4.注意監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)及電解質(zhì)和酸堿的變化;5.及時(shí)糾正患者心功能不全，定期監(jiān)測(cè)患者血容量變化，避免加重腎功能進(jìn)展因素。

總之，HD可以有效清除中小分子毒素，HDF可清除中大分子毒素，HD+HDF能有效地清除尿毒癥毒素，有效改善尿毒癥腦病患者神經(jīng)精神癥狀，預(yù)防規(guī)律血液凈化患者出現(xiàn)尿毒癥腦病，提高尿毒癥患者生活質(zhì)量。

［1］王海燕.腎臟病學(xué).3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，9:1934.

［2］丁涵露，何婭妮，王惠民，等.連續(xù)性血液濾過(guò)治療尿毒癥尿病30例療效分析.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(21):2449-2452.

［3］季士本，劉敏，劉學(xué)進(jìn)，等.尿毒癥腦病血液凈化治療26例臨床分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(1):104-105.