張崇岳

重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的防治進(jìn)展

張崇岳

目的總結(jié)重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及治療措施，提高其臨床防治水平。方法檢索有關(guān)重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍防治的文獻(xiàn)，并作歸納。結(jié)果重型顱腦損傷并發(fā)的應(yīng)激性潰瘍是近年來神經(jīng)科研究的熱點(diǎn)。結(jié)論重型顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，早期預(yù)防及正確治療是成功的關(guān)鍵。

顱腦損傷;應(yīng)激性潰瘍;預(yù)防;治療

顱腦損傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，又稱Cushing潰瘍，1932年因Cushing首先報(bào)道而命名，是指機(jī)體由于顱腦創(chuàng)傷而引起的以急性胃黏膜充血、糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥，是神經(jīng)外科常見的危重癥之一，病情兇險(xiǎn)，病死率高，對顱腦損傷患者的預(yù)后有重要的影響。一般在損傷后，機(jī)體正處于應(yīng)激狀態(tài)，起初粘膜病變少而淺，不引起出血，以后病變逐漸增多加深，若不積極防治則可引起出血。出血一般發(fā)生在損傷后5～10d。顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍是重型顱腦損傷患者的主要死亡原因之一［1］。Dieter等［2］報(bào)道顱腦損傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高達(dá)91.0%，致上消化道出血率16.05%～47.0%，出血后死亡率達(dá)30.0% ～50.0%。而Faisy等［3］研究顯示，高危腦外傷的應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率甚至可高達(dá)59.2%。目前研究已證實(shí)［4］，顱腦損傷患者GCS評分與上消化道出血率成反比關(guān)系，即評分越低，上消化道出血率越高，預(yù)后越差。因此，臨床對GCS評分≤8分的重型顱腦損傷患者，有效防治應(yīng)激性潰瘍，防止消化道出血是提高其救治成功率的重要方法。目前隨著本病發(fā)患者數(shù)越來越多而逐漸受到廣泛關(guān)注，本文就其防治進(jìn)展綜述如下:

1 診斷

由于重型顱腦損傷患者一般均呈昏迷狀態(tài)，其并發(fā)應(yīng)激性潰瘍起病多隱匿，往往在出現(xiàn)嘔血和(或)黑便后才發(fā)現(xiàn)，或從胃管內(nèi)抽出鮮紅色血性液、咖啡樣胃液為主要特征。有研究認(rèn)為［5］，嘔血、大便隱血試驗(yàn)陽性是判斷應(yīng)激性潰瘍的簡單、實(shí)用指標(biāo)。

2 預(yù)防

2.1 積極消除原發(fā)應(yīng)激因素，治療原發(fā)病及其他并發(fā)癥。預(yù)防Cushing潰瘍發(fā)生的根本是積極消除應(yīng)激因素。顱腦損傷后出現(xiàn)并發(fā)癥可加重組織缺氧及腦水腫，增加發(fā)生應(yīng)激性潰瘍及出血的機(jī)會(huì)，故有手術(shù)指征者應(yīng)盡早手術(shù)，并予以降顱壓、止血、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、保持呼吸道通暢、必要時(shí)行氣管切開，冬眠加冰毯物理降溫等治療。

2.2 早期留置胃管并檢測胃液PH值。胃酸分泌增多是與應(yīng)激有關(guān)的胃黏膜損傷發(fā)病機(jī)制的重要因素。重型顱腦損傷患者在傷后36～72h內(nèi)留置胃管、檢測胃液PH值可以引流胃液，檢測胃內(nèi)容物的變化，盡早發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血、及早治療，還可以減小胃腸壓力，改善胃腸黏膜的血液循環(huán)，去除引起應(yīng)激性潰瘍的因素。王卓等［6］認(rèn)為保持胃腔pH值大于3.50，是治療應(yīng)激性潰瘍的基本要求。因此，早期留置胃管并定時(shí)檢測胃液PH值將為應(yīng)激性潰瘍的防治提供重要參考依據(jù)。

2.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)。重型顱腦損傷患者由于機(jī)體代謝亢進(jìn)和禁食，可引起和進(jìn)一步加劇消化道潰瘍及出血的發(fā)生。盡早鼻飼，給予腸外營養(yǎng)可及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體自身組織的消耗，促進(jìn)胃腸消化功能恢復(fù)，又可中和胃酸，加速正常腸道菌群的恢復(fù)，保護(hù)胃黏膜，提高胃腸屏障防御功能。楊慶祥［7］研究表明，重型顱腦損傷患者在胃腸結(jié)構(gòu)與功能完整的條件下，在靜脈輸液的基礎(chǔ)上，早期置胃管鼻飼要素飲食能改善機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷后的高代謝反應(yīng)狀況并預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，從而降低重型顱腦損傷患者胃液潛血試驗(yàn)陽性率及病死率。羅武峰等［8］研究認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)具有同樣的營養(yǎng)價(jià)值，但在降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)病率方面腸內(nèi)營養(yǎng)明顯更佳。

2.4 避免或減少易致潰瘍藥物的應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素是顱腦損傷患者輔助脫水的常用藥物，但又可致胃酸及胃蛋白酶分泌增多，增加了潰瘍發(fā)生率。還有非甾體類藥物、維生素C等刺激性藥物均可引起胃酸過多，損害胃腸粘膜而引發(fā)或加劇潰瘍。在重型顱腦損傷患者的治療中，控制或避免上述藥物的應(yīng)用可有效預(yù)防潰瘍或防止?jié)冞M(jìn)一步加重。

2.5 早期藥物預(yù)防。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍常用藥物包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑等抑酸類藥物和胃黏膜保護(hù)劑兩大類。早期應(yīng)用抑酸類藥物可抑制胃酸分泌，防止胃酸過多，增加胃黏膜血流量，對胃液總量和胃蛋白酶的分泌也有一定抑制作用。應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑可以形成胃腸黏膜保護(hù)屏障，降低胃液對胃腸黏膜的刺激和侵蝕，亦能有效預(yù)防和改善應(yīng)激性潰瘍。

2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及其他預(yù)防措施。重顱損腦傷患者早期預(yù)防性運(yùn)用納洛酮可減少應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生［9］。胃復(fù)安、五肽胃泌素和表皮生長因子對胃黏膜有保護(hù)作用，是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍較理想的藥物。谷氨酰胺可提供胃腸細(xì)胞能量來源，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生、防止菌群易位，提高免疫功能，也能起到預(yù)防作用。微循環(huán)改善劑如前列腺素E1、莨菪堿類、硝酸甘油也可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

3 治療

3.1 質(zhì)子抑制劑的應(yīng)用。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)包括奧美拉唑、泮托拉唑等，此類藥物及H2受體阻滯劑是Cushing潰瘍發(fā)生后的常用抑酸治療藥物。PPI能改善胃黏膜微循環(huán)，增加胃黏膜血流量，增加保護(hù)性前列腺素的合成，促進(jìn)糜爛面的愈合，并能降低消化道出血停止后再次出血的發(fā)生率。PPI經(jīng)腸吸收，其抑制胃酸的作用主要通過抑制質(zhì)子泵活性來實(shí)現(xiàn)。進(jìn)入壁細(xì)胞在酸性環(huán)境中(PH＜2.0)與質(zhì)子泵有高度親和性，均能與H+-K+-ATP酶結(jié)合而抑制酶活性，從而抑制壁細(xì)胞泌酸，作用強(qiáng)大而持久［10］。有學(xué)者認(rèn)為［11］PPI對于預(yù)防危重病患者SU出血的發(fā)生，具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 H2 受體拮抗劑的應(yīng)用。H2受體拮抗劑常用的西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等能選擇性地阻斷壁細(xì)胞膜上的H2受體，不僅抑制基礎(chǔ)胃酸分泌，還能部分阻斷組胺、五肽胃泌素、擬膽堿藥和刺激迷走神經(jīng)等所致的胃酸分泌。H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌的相對能力相差20～50倍，以甲氰咪胍最弱，法莫替丁最強(qiáng)。

3.3 胃黏膜保護(hù)劑的用應(yīng)用。胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁具有細(xì)胞保護(hù)作用，在酸性胃液中釋放鋁，并與蛋白質(zhì)、胃蛋白酶、金屬類物質(zhì)和大分子肽類等結(jié)合，產(chǎn)生不同狀態(tài)的交叉鍵合，形成凝膠樣保護(hù)性屏障，隔絕胃腔內(nèi)酸、蛋白酶等對潰瘍面的直接侵蝕，并可降低胃蛋白酶濃度，減弱其消化作用，阻止對胃黏膜的進(jìn)一步損傷。硫糖鋁還能增強(qiáng)胃底、胃竇部和十二指腸黏膜合成前列腺素E2，從而促進(jìn)胃腸道分泌黏液和碳酸氫鹽，加強(qiáng)屏障作用。但需注意的是胃黏膜保護(hù)劑不宜與抑酸類藥物聯(lián)用。

3.4 合理應(yīng)用止血藥物。重型顱腦損傷患者絕大多數(shù)都有顱內(nèi)出血癥狀，應(yīng)用止血藥物可同時(shí)改善消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的出血癥狀，但其應(yīng)用需嚴(yán)格控制用藥時(shí)間及劑量，以防加劇顱內(nèi)血腫的形成。

3.5 生長抑素類藥物的應(yīng)用。這類藥物應(yīng)用于重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的防治臨床報(bào)道較少。王嶸等［12］研究表明:生長抑素八肽能有效預(yù)防急性重型顱腦損傷應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，而對于已經(jīng)發(fā)生上消化道出血的患者則有滿意的止血效果。

3.6高壓氧療。高壓氧治療能切斷腦缺氧-腦水腫的惡性循環(huán)，減輕腦組織的繼發(fā)性損害［13］;還可改善胃壁缺氧狀態(tài)，改善胃壁細(xì)胞水腫、炎癥、痙攣等，促進(jìn)潰瘍愈合，減少消化道出血的發(fā)生［14］。

3.7 中醫(yī)藥的應(yīng)用。臨床治療重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍應(yīng)用和研究較多的中藥有云南白藥、大黃等。云南白藥有止血、止痛、消炎、散瘀、生肌之功效，并有廣譜抗菌作用，促進(jìn)纖維蛋白合成，可快速止血，促進(jìn)胃粘膜修復(fù)，加速潰瘍愈合。中藥大黃具有劑量依賴性的舒血管作用，可改善病變部位微循環(huán)，減輕炎癥程度，增加胃腸黏膜灌注，穩(wěn)定和清除氧自由基，促進(jìn)胃腸黏膜新陳代謝，改善胃腸道運(yùn)動(dòng)功能［15］。

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Progress on prevention and treatment of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer

ZHANG Chong-yue.Department of Neurosurgery，Gansu Province hospital of traditional Chinese medicine，Guansu 7300050，China

ObjectiveTo sum up the prevention and treatment methods of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer for improving the level of clinical prevention and treatment.MethodsSearching literature about prevention and treatment of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer and making a induction.ResultsPrevention and treatment of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer are the focus of neuroscience research in recent years.ConclusionThe key for recovery of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer is to earlier prevent and correct cure.

Severe craniocerebral injury;Stress ulcer;Prevention and treatment method

730050甘肅省中醫(yī)院神經(jīng)外科