胡全穗，孫曉澤，魏 華，孫 璐，盧綺韻，宋 薇

(1．桂林市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病?？?，廣西桂林 541002;2．廣州省中醫(yī)院，廣東廣州 510120)

范冠杰老師是廣州中醫(yī)藥大學教授，中醫(yī)專業(yè)博士后，師從北京名老中醫(yī)呂仁和教授。經(jīng)過多年臨床，逐漸形成了自己的學術風格，首創(chuàng)了“動-定序貫，范氏八法”的辨治理論。所謂“法活圓通，理精藝熟，頭頭是道”?！皠?定序貫，范氏八法”理論來源于糖尿病臨床實踐，但根植于深厚的中醫(yī)陰陽哲學體系，圍繞辨證論治、整體觀念，總結實踐經(jīng)驗并歸納提高。它既指導糖尿病的辨證治療，又堅持貫徹于糖尿病的管理，卓有成效。“動-定序貫”在糖尿病防治領域提出了一整套從治療到管理的辨證思維方法，從中同樣可以解讀到一些糖尿病臨床科研新思維。

1 “動”體現(xiàn)中醫(yī)臨床科研的個性和多樣性

1．1 “動”——中醫(yī)臨床科研選題多樣化

中醫(yī)防治糖尿病在中醫(yī)理論指導下，運用中醫(yī)的理法方藥治療西醫(yī)診斷疾病。糖尿病隱匿，復雜，個體化，其防治是個寬廣的領域。選擇合適的中醫(yī)科研切入點，是體現(xiàn)中醫(yī)特色和療效的關鍵。

中醫(yī)辨證論治是治療大法，用藥組方“有從陰從陽之淺深，藥性亦各有專主，均可變化推衍，增減隨宜”。經(jīng)方時方，遺珠遍地。糖尿病某階段，某人群，某地域，某時段，某血糖水平，某癥狀特點，某降糖藥或某西醫(yī)方案力有未逮，某并發(fā)癥，或者它們彼此之間的關系，與中醫(yī)辨證論治在其中的作用，這些動態(tài)的因素，都是我們在科研設計之前應該仔細考慮的。

動態(tài)分析中醫(yī)所長，選擇合適中醫(yī)臨床科研切入的治療人群或著眼點，找到并圍繞一個中醫(yī)辨證論治在糖尿病防治中的亮點，進行策劃，是“動-定序貫”指導下中醫(yī)科研的開始。

1．2 “動”——體現(xiàn)辨證論治的個性

擬定辨證論治方案后，將初入組病例納入觀察時，往往能辨清主證，對號入座。接下來，便按照方案所需療程一證一方到底，以證明該方證的有效性，便于統(tǒng)計。然而，這樣就丟棄了臨證察機的辨證要點，這樣的辨證論治是不徹底的。西醫(yī)糖尿病診斷一經(jīng)確立，治療方案也是有選擇性的。中醫(yī)診治的方案更應體現(xiàn)治療隨證候表現(xiàn)轉移，不可固定于一個證型進行。尊重病情的變化，辨證之消長，主證消失后，適時轉入鞏固治療;或者依據(jù)轉歸按照其他科研證型治療，直至科研結束。在科研方案里每個證型都應有涉及到轉歸變化后的具體步驟，實施指導。這就要求在設計方案之初，綜合考慮到各主證發(fā)展的一般規(guī)律、兼證變化的特殊規(guī)律、和證型的轉折點，以證候轉移為中心，設計辨證方案。這樣的辨證論治才是動態(tài)的，合符臨床規(guī)律的，才體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的個性特點。

糖尿病防治領域中的諸多影響因素和復雜性，以及中醫(yī)辨證論治的獨特性，使糖尿病中醫(yī)臨床科研變得充滿“動感”?！皠印斌w現(xiàn)在中醫(yī)科研選題的靈活性、多樣性，及從方案里體現(xiàn)出臨證察機、辨證論治的個性。

2 “定”在堅持辨證論治

2．1 “定”——辨證論治方案標準化

堅持中醫(yī)科研的辨證論治，強調(diào)臨證察機，不一方到底，不等于臨證加減隨心所欲。中醫(yī)科研方案同樣要嚴謹，完善的辨證施治和個體化治療需要事先標準化。要事先周密分析過針對研究對象的辨證分型，立法，處方，加減的可能，精心選擇，形成實施細節(jié)，付諸詳盡的文字說明。中醫(yī)治療組辨證施治內(nèi)容不僅要包括按辨證特點分成若干類型的亞組，規(guī)定各亞組的治法、主要處方和加減細節(jié)，還要規(guī)定轉型后主要處方和加減細節(jié)，規(guī)定證型解除后鞏固或后續(xù)治療的辦法;要規(guī)定常規(guī)劑量和劑量加減的依據(jù)。與辨證治療有關的，在科研中或有涉及的內(nèi)容，經(jīng)過仔細權衡斟酌后，都應客觀的逐一的寫入中醫(yī)治療方案，作為實施的標準。譬如，糖尿病初期常見“肝郁氣滯”為主證，但易出現(xiàn)“熱盛津傷”、“熱擾心神”的兼證，也有易轉歸到“氣陰兩傷”、“脾虛痰濕”、“腎虛”證的傾向，設計時就要圍繞肝郁證候轉移為中心，不僅有一整套諸證及方藥相對應，還要有如何判別出現(xiàn)各證轉歸的要點。

2．2 “定”——嚴格質(zhì)量控制，增加中醫(yī)臨床科研可信度

重視《研究者工作手冊》和《質(zhì)量控制手冊》，辨證論治的標準一旦形成，要堅決執(zhí)行，嚴格按照相關規(guī)程操作，不能在實施中使用脫離方案的證型和藥物。也就是要保證科研方案的嚴肅性。這樣我們的科研結論才經(jīng)得起檢驗和重復，才有可信度。所謂謀定而動。定的核心是堅守辨證論治，從科研方法到流程設計到實踐都要貫徹和確保中醫(yī)科研中辨證論治實施。

3 序貫與科研管理

運用“動-定序貫”理論，從時間性、空間性、客觀性、主觀性全面管理糖尿病中醫(yī)科研，是提高中醫(yī)臨床科研水平的一個突破。

3．1 “序”——發(fā)展中醫(yī)臨床科研的空間

中醫(yī)學和西醫(yī)學本身理論體系和治療途徑存在較大差異。

3．1．1 合理解讀西醫(yī)實驗室結果

中醫(yī)臨床科研設計首先涉及一個如何合理解讀西醫(yī)實驗室理化檢查結果的問題。譬如，血糖和糖化血紅蛋白測定是診斷糖尿病，評價降糖效果的重要標準。在糖尿病前期、早期、或新診斷糖尿病人中，以控制穩(wěn)定血糖為主要目的的科研項目，將血糖和糖化血紅蛋白作為科研參數(shù)，用于說明中醫(yī)治療的效果，有利于中西醫(yī)相互交流。但在中后期糖尿病、存在多種糖尿病并發(fā)癥、生活質(zhì)量較低的、脆性難治性高血糖等患者中，如果僅用血糖和糖化血紅蛋白作為評價中醫(yī)的標準，很難對中醫(yī)療效做出正確的估價。所以中醫(yī)總結療效既要參考西醫(yī)的指標，也不能完全受其約束。客觀看待這些指標在中醫(yī)治療后的改善，是在辨證論治下出現(xiàn)的，是以緩解患者主要痛苦為前提的。

3．1．2 建立合理的中醫(yī)臨床科研評價體系

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學也逐漸提倡重視患者匯報結局。在科研設計時，應該吸納中西醫(yī)都認可的共性的評價指標，制作出中西雙方都同意的考量方案，豐富和完善隨機對照試驗的科研方法。糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病自主神經(jīng)病變，糖尿病足，糖尿病腎病，糖尿病眼底病變，糖尿病性骨質(zhì)疏松等等糖尿病的并發(fā)癥、合并癥涉及了中醫(yī)眾多病種，要客觀看待實驗室和各種理化檢查結果何時是唯一評價，何時是最佳評價，何時僅供參考。UKPDS、ACCORD、ADVANCE等大型研究也顯示，控制血糖不是糖尿病治療的全部。而患者匯報結局量表，終點事件，最終結局等有助于說明中醫(yī)療效的都可以考慮納入糖尿病科研方案。

想證明中醫(yī)的療效，只有高質(zhì)量的隨機對照試驗才能被系統(tǒng)評價認可。中醫(yī)的高質(zhì)量的隨機對照試驗應該嚴格遵循其隨機、雙盲、前瞻的基本要求，但是其方法設計和實施如果一成不變，完全套用西醫(yī)的試驗模式，有些中醫(yī)的臨床試驗就會陷入困境。尤其在診斷、科研病例納入標準、排除標準和評價體系上，中西醫(yī)要有對話，要建立中西醫(yī)雙方都認可的有針對性的試驗體系。比如，處于新診斷糖尿病、糖尿病早期、糖尿病前期、葡萄糖調(diào)節(jié)受損，葡萄糖調(diào)節(jié)受損又包括空腹血糖異常和糖耐量受損或異常等階段病人，是中醫(yī)防治糖尿病的重點和優(yōu)勢，但是這些階段的定義或有交叉，或存在爭議。一份科研方案里，怎么設計診斷標準，病例納入標準，就要體現(xiàn)中西醫(yī)的共識，要有說服力，既不能單純用西醫(yī)標準衡量中醫(yī)，也不能單純用中醫(yī)標準衡量西醫(yī)。

3．1．3 開拓中醫(yī)臨床科研領域

西醫(yī)在糖尿病研究領域里同樣有許多困惑。譬如糖尿病病因與基因突變、遺傳因素、環(huán)境因素的關系等。具體到個人，病因個體差異性就很大。胰島素抵抗、2型糖尿病、肥胖、高脂血癥的產(chǎn)生似具有相同作用的環(huán)境因素。而環(huán)境因素是后天獲得的，具有可改變性，那么環(huán)境因素對糖尿病的發(fā)生、發(fā)展、預后起到多大作用?中醫(yī)的整體觀念講天人合一，從對單純降糖的療效研究擴展到對患者心理、行為依從、文化背景、社會學角度等多方面探討糖尿病防治，或許有更深的意義。中西醫(yī)臨床對照科研如果能從共同的價值觀，如減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量，減低死亡率等來建立評價指標，有可能得到一個雙贏互補的結論。中醫(yī)臨床科研需要新思維，需要多角度。要學習西醫(yī)理論，也要相互對話，揚長避短。

序，就是把握糖尿病發(fā)展各個階段的差異性和特點，和向西醫(yī)學習，與西醫(yī)對話、比較中，不斷為中醫(yī)臨床科研找到更合適的空間，構建更合理的平臺。

3．2 “貫”——長期堅持中醫(yī)科研

在中醫(yī)臨床科研中，綜合分析中醫(yī)所長，找到切入點;在辨證方案里辨陰陽之消長，辨證之演化，方藥之加減，體現(xiàn)辨證的意義;實施中始終把握辨證論治在糖尿病防治中的積極作用。這樣一個從策劃到切入，從制訂方案到填充細節(jié)，從付諸文字到貫徹執(zhí)行，從實施到管理，環(huán)環(huán)相扣的科研思維方法謂之序貫。一個好的科研設計方案從客觀上決定了科研的結果和質(zhì)量。同時，臨床科研的對象和實施者都是人，涉及了科研設計人員，糖尿病患者或被研究者，參研的醫(yī)務人員，質(zhì)控人員，統(tǒng)計人員等，一起構成一個科研群體?？蒲薪逃蜏贤ㄘ炌ㄈ蹋Ｕ狭苏麄€中醫(yī)臨床科研的序貫進行。人的主觀能動性要充分調(diào)動起來，共同保證科研方案在客觀、公正、有序的氛圍里進行，保證中醫(yī)辨證論治的個性和亮點客觀再現(xiàn)。最終體現(xiàn)“動-定序貫”思想所要達到的科研目標：在中醫(yī)臨床科研中始終貫徹不渝地堅持辨證論治。

“動-定序貫”，源于中醫(yī)辨證論治的臨證實踐總結，繼承了中醫(yī)辨證論治理論精華，是中醫(yī)臨床、中醫(yī)科研具有實踐指導意義的思維方法。