賈 瀾

(成縣婦幼保健站，甘肅 成縣 742500)

辨證和辨病是中醫(yī)學中最常見的兩個術語，它們的共同之處是“辨”——對四診獲得的信息資料進行辨析，它們的不同之處是“證”和“病”——通過辨析確診疾病或通過辨析確立證。辨病與辨證之間是何種關系?筆者就30余a來學習中醫(yī)古典醫(yī)籍的感悟、體會及要點摘錄等，將與辨證和辨病關系有關的內容整理成文，以供同道參考。

1 辨證與辨病相關術語的概念

1．1 癥

癥即癥狀和體征的總稱，是疾病過程中表現(xiàn)出的個別、孤立的現(xiàn)象，既可以是患者異常的主觀感覺或行為表現(xiàn)，如頭痛惡心、惡寒發(fā)熱、煩燥易怒、尿頻、浮腫等癥狀，又可以是醫(yī)生檢查患者時發(fā)現(xiàn)的異常征象，如舌苔、脈象、神態(tài)等的異常表現(xiàn)。癥是構成病和證的基本要素，是判斷疾病、識別證的重要依據(jù)，因其只是疾病的個別現(xiàn)象，所以癥僅反映疾病個別或部分的本質。

1．2 證

證是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概況，包括病因、部位、性質和邪正關系。它是一組有內在聯(lián)系的反映疾病階段性本質的癥的集合，是一組能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質的癥狀和體征構成。因此，能反映疾病階段性的本質。

1．3 病

病即疾病，是指有特定的病因、發(fā)病形式、病機、發(fā)病規(guī)律和轉歸的一種完整的異常生命過程。一般有一定的發(fā)病原因及病理演變規(guī)律，有較固定的臨床癥狀和體征，有診斷要點和與相似疾病的鑒別點。因此，能反映疾病全過程的本質，是各階段或類型的證貫穿并疊合起來組成的癥候組合［1］。

1．4 辨證

辨證是指醫(yī)生將望、聞、問、切四診所收集到的信息，結合季節(jié)、氣候、地域環(huán)境及患者的體質、性別、職業(yè)等因素，運用中醫(yī)學理論進行綜合分析，辨清病因、部位、性質和邪正之間的關系，通過概括、判斷找出疾病的本質，得出診斷結論的過程。

1．5 辨病

辨病是指依靠醫(yī)生的所有感官，運用望、聞、問、切四診的方法，獲取該患者與病相關的信息資料，并對所收集的資料進行加工分析和鑒別，明確疾病的病因、病機和病性的過程。

1．6 論治

論治是指根據(jù)辨病和辨證的結果，確立相應的治療原則和方法，選擇相應的治療手段和措施來處理疾病的思維和實踐過程。

2 病與證的文字記載歷史

文字記載病最早可追溯到奴隸社會的商代，從殷墟出土的甲骨中，載病的323片、415辭，記載有20多種疾病的名稱，如疾首、疾目、瘧、疥、蠱、齲等，這是中國現(xiàn)存最早的文字古籍，同時為最原始的疾病記錄，約比埃及、印度、希臘等文明古國的類似記載早了700～1 000 a。成書于西周時代的《詩經(jīng)》、《尚書》、《周易》等古典著作中，對熱病、昏迷、浮腫、順產(chǎn)、逆產(chǎn)、不孕等病癥已經(jīng)有初步的論述和記載;尤其是《三海經(jīng)》根據(jù)疾病的特點，具體記載疾病38種，其中有固定病名的有瘕疾、癭、痔、癰、疽、疥、痹、風、瘧、狂和疫疾等23種，直接記載癥狀的有腑、腹痛、嗌痛、嘔、聾等12種，另有3種比較籠統(tǒng)的病名為腫病、腹病、心腹之疾，這和甲骨文中主要依據(jù)身體部位來區(qū)分所謂疾首、疾目等情況相比，有了顯著的進步［1］。

成書于秦漢時期現(xiàn)存最古老的醫(yī)學專著《黃帝內經(jīng)》，在搜集、整理更古老醫(yī)學文獻的基礎上，吸納了人類在長期與疾病做斗爭中總結的成功經(jīng)驗，創(chuàng)立了人與天地自然關系學說、陰陽五行學說、臟腑經(jīng)絡學說、生理病理學說、診斷治療學說、疾病預防與養(yǎng)生學說等中醫(yī)基礎理論，全面地論述了人與自然的關系，人的生理、病理、診斷、治療及疾病的預防等，首次全面的闡述了臟腑、經(jīng)絡、病因、病機、病證、診法、治療原則，以及經(jīng)絡腧穴、針具、刺法等，同時闡明了因時、因地、因人制宜等辨證論治的原理。《素問·熱論》曰：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛腰脊強。二日陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也。三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾。三陽經(jīng)絡皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。四日太陰受之，太陰脈布胃中絡于嗌，故腹?jié)M而嗌干。五日少陰受之，少陰脈貫腎絡于肺，系舌本，故口燥舌干而喝。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡于肝，故煩滿而囊縮。”這是最早論述傷寒六經(jīng)辨證傳輸規(guī)律的經(jīng)典理論，也是辨證論治理論的胚芽，為中醫(yī)學對證最原始的文字記錄，比甲骨文記載病晚了約 1 000 a［1］。

3 辨證和辨病理論的出處

辨證論治原則的確立，得益于張仲景的《傷寒論》，張仲景在《素問·熱論》的基礎上，密切觀察外感病的發(fā)展變化過程，根據(jù)病邪侵害經(jīng)絡、臟腑的盛衰程度，患者正氣的強弱以及有無宿疾等條件，尋找發(fā)病規(guī)律，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證，開中醫(yī)辨證論治之先河。另外，張仲景在六經(jīng)辨證的基礎上，將六經(jīng)分為三陽經(jīng)、三陰經(jīng)，首次提出了表證、里證、寒證、熱證、虛證、實證的概念，為后世八綱辨證理論的確立奠定了基礎。張仲景在確立六經(jīng)辨證、奠定八綱辨證理論基礎的同時，在《金匱要略》中以病癥分篇，對內科雜病的病因、病機、診斷、治療的論述均堪精準，開拓了辨病的途徑和方式，在辨病的基礎上首次以臟腑辨證論述內科雜病，完善了辨病施治理論體系，把辨病施治推上了新的高度。張仲景的《傷寒雜病論》首創(chuàng)復方配伍用藥理論，發(fā)展了湯、丸、散、酒、洗、浴、熏、滴耳、灌鼻等藥劑形式，共載方劑269首，使用藥物214種，方劑配伍形成了君、臣、佐、使的理論體系和隨癥加減變化、因證立法、以法系方等方劑學理論，推動中醫(yī)治療方法由施治轉為論治。因此，張仲景《傷寒雜病論》既開創(chuàng)了辨證論治的先河，又完善了辨病施治理論體系，把辨病施治升華為辨證論治，正式確立了辨證論治法則，為我國臨床醫(yī)學的發(fā)展奠定了堅實的基礎。同時也證明了辨證與辨病同出一源，共生一門，同為一宗［2-3］。

4 從辨病到辨證的經(jīng)歷過程

中醫(yī)學認識疾病是從對病和癥的辨析開始的，特別是在中醫(yī)學理論體系構建之初，證的概念尚未從病中分化出來，當時就是以病作為辨析目的，治療也就依據(jù)病來進行，辨病施治是當時最有效、最主要的認識疾病、治療疾病的方法。如長沙馬王堆1973年出土的《五十二病方》、《黃帝內經(jīng)》十三方，基本上是以病作為治療對象的;其后成書的《金匱要略》、《神農本草經(jīng)》、《諸病源候論》等經(jīng)典著作，均是以病作為治療目標來論述，如“常山截瘧”、“黃連治痢”、“百合病者……諸藥不能治”等。隨后還出現(xiàn)了《三消論》、《中風論》、《醫(yī)貫·郁病論》等一批以病為辨治要素的醫(yī)學專病論著，使辨病論治的診療方式一直延續(xù)到現(xiàn)代。從整個中國醫(yī)學史看，辨病早于辨證，雖然《黃帝內經(jīng)》中有了辨證的相關論述，《傷寒雜病論》創(chuàng)立了六經(jīng)辨證，奠定了八綱辨證、臟腑辨證的理論基礎，但辨病仍占有較大的比例，形成了既辨證又辨病的局面。到了近代，中醫(yī)學在注重辨證論治的前提下，仍在運用辨病的思維方式，既形成了辨病與辨證同時存在、互相交織的并生共存的局面。到了現(xiàn)代，由于西醫(yī)診斷手段的飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的診斷已達到了一個新的高度，中醫(yī)學的辨病思維方式受到了沖擊，對疾病的診斷逐漸取代了辨病，而辨證論治因其特色獨到得以迅猛的發(fā)展，成為和整體觀念并駕齊驅的中醫(yī)學特點之一。從辨病占主導地位，到辨證與辨病并生共存，再到辨證論治一枝獨秀，經(jīng)歷了一個漫長的歷史發(fā)展過程［4］。

5 辨證和辨病的關系

疾病的本質和屬性往往是通過癥狀的形式表現(xiàn)于外，醫(yī)生最容易收集到的信息資料大多是疾病的外在表現(xiàn)，對外在表現(xiàn)的癥和體征等信息資料進行綜合分析判定后，得出病和證的診斷結論，由于證具有時限性、空間性、個體差異性等階段性特征，針對某時、某地、某人等臨床基本信息，短時間內容易得出辨證結論，在此基礎上經(jīng)較長時間的觀察，綜合各個方面的信息，得出疾病的診斷結論。所以辨證是認識疾病的手段和方法，辨證的過程也是進一步認識疾病的過程，通過辨證達到認識疾病、治療疾病的目的，同時獲得更多的與疾病相關的信息，有利于全面、準確的掌握該疾病全程性的本質和屬性，做出合理的疾病診斷結論，這就是辨證既能識病。病又是證的綜合和全過程的臨床反映，只有在辨病的基礎上才能解決辨證和論治等一系列問題，進行較全面的研究、討論和闡述。具體地說，辨證多反映疾病全過程中某一階段性或類型的階段性診斷;辨病則較多反應疾病全過程的綜合性診斷。但是病和證還不能簡單地全部用疾病的全程和階段來解釋，病和證因時代的發(fā)展而發(fā)展、轉化，古代不少的病，如黃疸、咳嗽、水腫等，今天看來仍屬一種癥狀，而一些古代的證，如痙、脫等，今日已逐漸發(fā)展成為單獨的疾病。由于證是疾病防治過程中某一階段的病理概括，具有時間性和空間性特征，因而一種病可能有多種證，一種證可能存在于多種疾病中。同一種病，由于發(fā)病的季節(jié)、時辰、地域、氣候條件的不同，或所處疾病的階段或類型的不同，或患者的年齡、性別、體質、生活習慣的不同，會出現(xiàn)病同證不同，這就是中醫(yī)學所謂的“同病不同證”;而不同種類的疾病，在病程發(fā)展變化過程中，可能會出現(xiàn)因階段性病理相同而產(chǎn)生大致相同的證候，這就是中醫(yī)學所謂的“同證不同病”。根據(jù)以上理論，中醫(yī)臨床治療方法增加了“同病異治”和“異病同治”，就是不同疾病相同的證，用基本相同的治療方法，不同證的同一種疾病，用基本不同的治療方法，這就是中醫(yī)辨證論治的實質［5］。

從開創(chuàng)六經(jīng)辨證、首立辨證論治原則的《傷寒雜病論》，到當今最具有代表性、權威性的高等院校中醫(yī)藥教材，均體現(xiàn)了辨證與辨病并重、辨證與辨病互補、病中求證、證中知病的診斷治療原則。由此不難發(fā)現(xiàn)，辨證和辨病是相互關聯(lián)的一個整體，辨病是認識和解決疾病的基本矛盾，而辨證則是認識和解決疾病過程中的主要矛盾，就辨證和辨病方法而言，他們是相輔相成的，只要在辨證的基礎上辨病，在辨病的范圍內辨證，就能體現(xiàn)中醫(yī)獨特的理論體系和豐富的臨床經(jīng)驗，發(fā)揮中醫(yī)學在防病治病上的巨大潛力，推動中醫(yī)藥事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展［6］。

6 小結

中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學都是廣大勞動人民在不同歷史條件下，長期與疾病作斗爭的經(jīng)驗總結，各有特點和特色，且有各自的理論體系，同時也各有長處和短處。從中醫(yī)學發(fā)展史看，中醫(yī)學在其發(fā)展的歷史長河中，不斷吸納當時最先進的科學理論，如太極八卦學說、陰陽五行學說、天干地支學說等，并通過尸體解剖創(chuàng)立了臟象學說等，這足以說明中醫(yī)學不是保守自封的不變教條，而是一個隨時代不斷更新、發(fā)展、完善的科學體系。面對當今世界日新月異、飛速發(fā)展的現(xiàn)代科技，中醫(yī)學理應大膽吸納現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的成果，積極采納、吸收、借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的疾病診斷方式，走中醫(yī)辨病與西醫(yī)診斷大融合、共發(fā)展的道路。在借助現(xiàn)代醫(yī)學檢查診斷手段精準辨病的同時，在精準辨病的基礎上辨證，應充分發(fā)揮辨證論治的特色優(yōu)勢，發(fā)揮中醫(yī)宏觀辨證、整體辨證的特長，以掌握患者的整體功能綜合性的病理本質為主要目標，以患者當前的證候表現(xiàn)為主要依據(jù)，參照患者本身與其生活環(huán)境中的癥狀和體征，通過綜合辨析得出辨證結論，為論治獲得最佳療效提供依據(jù)。同時，在辨證中要充分運用現(xiàn)代聲學、光學、影像學等技術，如胃鏡、CT、MR等先進設備，使辨證更客觀、更精細、更準確、更便利，積極開展微觀辨證與辨證微觀化探索實踐，在收集辨證素材的過程中引進現(xiàn)代科學，特別是運用現(xiàn)代醫(yī)學的先進技術，發(fā)揮它們擅長于在較深層次上微觀地認識機體的結構、代謝和功能的特點，更完整、更準確、更本質地闡明證的物質基礎，從而為辨證微觀化奠定基礎，使古老的中醫(yī)煥發(fā)新的生命。

［1］甄志亞．中國醫(yī)學史［M］．上海：上?？茖W技術出版社，1984．

［2］湖北中醫(yī)學院．金匱要略釋義［M］．上海：上?？茖W技術出版社，1984．

［3］成都中醫(yī)學院．傷寒論釋義［M］．上海：上?？茖W技術出版社，1981．

［4］任應秋．中醫(yī)各家學說［M］．上海：上?？茖W技術出版社，1986．

［5］鄧鐵濤．實用中醫(yī)內科學［M］．上海：上海科學技術出版社，1985．

［6］趙斌．杏林探幽［M］．蘭州：甘肅民族出版社，1999．