牛躍輝

(河南中醫(yī)學院2009級碩士研究生，河南鄭州 450008)

李素領教授，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂主任醫(yī)師，河南省中醫(yī)肝膽病專業(yè)委員會副主任委員。李老師出身中醫(yī)世家，深得其父李普老中醫(yī)真?zhèn)?，從事肝膽病臨床工作20余a，對病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、重度黃疸等治療積累了豐富經(jīng)驗，尤其對肝硬化治療有頗深研究。今摘其臨床驗案3則，以饗同道。

1 血瘀脾虛案

患者，女，39歲，2011年3月15日初診。主訴：兩脅疼痛伴乏力半個月?；颊?0 a前體檢發(fā)現(xiàn)HBV感染，4 a前產(chǎn)后查肝功能示ALT輕度升高，未予治療。1 a前復查ALT仍高，乙肝五項檢查示HBsAg、HBeAg、HBcAb 陽性，HBV-DNA 7．43 × 106IU/mL。予干擾素治療4個月，因不能耐受藥物不良反應而自行停藥，后間斷口服護肝藥物。近半個月來因兩脅疼痛，乏力，故來求診?，F(xiàn)癥：兩脅疼痛，納差腹脹，大便稀溏，3～4次/d，小便正常，四肢乏力，面色淡黃無光澤，情緒低落，形體較瘦，舌苔薄白，舌質(zhì)淡暗，脈弦澀。輔助檢查：肝功能示ALT 133 U/L，AST 100 U/L，TBIL 17．3 μmol/L。乙肝五項示 HBsAg、HBeAg、HBcAg 陽性，HBV-DNA 7．35 ×106IU/mL。血常規(guī)示 WBC 3．5 ×109L-1，PLT 86×109L-1，HGB 142 g/L。腹部彩色B超示：肝硬化，慢性膽囊炎，脾厚53 mm，長134 mm，門靜脈內(nèi)徑13．2 mm。西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化。中醫(yī)診斷：肝積，證屬血瘀脾虛。治以活血化瘀、益氣健脾。處方：當歸15 g，郁金 15 g，川芎 15 g，炮穿山甲 6 g，黨參 30 g，茯苓 30 g，炒白術 30 g，陳皮 15 g，砂仁10 g，水蛭10 g，厚樸 15 g，枳殼15 g，佛手15 g，炒山藥30 g，蒼術15 g，炒薏苡仁30 g，柴胡12 g。水煎，每日1劑，口服。西藥給予抗病毒藥物阿德福韋酯10 mg/次，1次/d，口服。2011年3月22日用藥7劑后復診，患者精神好轉，兩脅痛稍輕，大便無改善。守原方加延胡索20 g、藿香12 g、白芷8 g、蘇梗12 g、半夏9 g。2011年4月1日復診，繼服7劑，患者脅痛減輕，大便次數(shù)減少，仍溏，舌苔薄白，質(zhì)淡，效不更方。2011年6月18日守方服用3個月后，患者精神明顯好轉，面有光澤，兩脅痛消失，大便正常，體質(zhì)量增加2 kg。查肝功能、血常規(guī)正常。乙肝五項：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，HBV-DNA陰性。腹部彩色B超：肝實質(zhì)輕度彌漫性回聲改變，門靜脈內(nèi)徑11 mm，脾臟厚 44 mm，長 126 mm。中西藥繼前服用。2011年8月25日復診，患者無明顯不適，守上方加用黃芪、香附、絲瓜絡、王不留行。2011年10月26日復診，患者無不適，復查肝功能穩(wěn)定，乙肝五項示HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，HBV-DNA 陰性。腹部彩色B超：肝臟輕度彌漫性損傷，脾臟厚34 mm，長119 mm。囑守上方間斷服藥，阿德福韋酯10 mg/次，1 次/d，繼服。

按肝硬化、門靜脈高壓、脾大可歸屬于中醫(yī)學的“肝積”范疇?！案畏e”一詞最早見于《難經(jīng)》“肝之積，名曰肥氣”。王叔和《脈經(jīng)》云：“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛，邪走心下……”李老師認為，乙型肝炎后肝硬化病機多為濕熱毒邪清除不徹，正虛邪戀，脈絡阻塞，肝脾血瘀，日久結為積塊。病位在肝，累及脾腎［1］。治宜益氣扶正、活血化瘀為大法，在家傳經(jīng)驗方的基礎上，自擬“活瘀健脾理氣方”。其方組成為當歸、郁金、川芎、炮山甲、醋鱉甲、水蛭、黨參、茯苓、炒白術、陳皮、砂仁、厚樸、枳殼、佛手、雞內(nèi)金、炒麥芽。此方之妙在于使用活血化瘀藥物同時，體現(xiàn)了“活血注重養(yǎng)血，活血注重散結通絡，活血注重益氣，健脾注重理氣消積”的辨治理念。本案肝病日久，肝病傳脾，脾虛濕盛，故見大便稀溏，形體消瘦，初用活血化瘀藥配伍黨參、云茯苓、山藥、薏苡仁、白術健脾益氣，患者大便稀溏改善不明顯，加用藿香正氣散后大便明顯好轉。正如李老師常言：“健脾不如運脾，運脾不如燥濕，肝硬化并門靜脈高壓時，腸道充血水腫，用藿香正氣散健脾燥濕常顯奇效，對于大便次數(shù)過多者，可加用烏梅炭、煨訶子、炙米殼等澀腸止瀉。”本案辨證準確，用藥精當，配伍核苷(酸)類似物抗病毒治療，脾臟明顯回縮，肝纖維化得以改善，取得了較好療效。

2 血瘀濕熱案

患者，男，57歲，2007年7月31日初診。主訴：兩脅疼痛伴食欲不振1 a余?；颊哂幸腋渭易迨?，1 a前患者飲酒后出現(xiàn)食欲不振，納差，兩脅疼痛，乏力。檢查發(fā)現(xiàn)HBV感染，肝轉氨酶升高，脾臟腫大。當?shù)亟o予口服中藥治療(具體用藥不詳)1 a后轉氨酶降至正常，停藥1個月后復查肝轉氨酶再次升高，故來門診治療?，F(xiàn)癥：面色淡黃，口苦，口黏，兩脅及后背疼痛，齒衄，四肢困倦，食欲不振，小便黃，大便不暢，舌質(zhì)暗，苔黃厚膩，脈弦滑。輔助檢查：肝功能示 TBIL 27．8 mmol/L，DBIL 9．3 μmol/L，TP 78．2 g/L，ALB 32．3 g/L，ALT 158 U/L，AST 180 U/L，ALP 118 U/L，GGT 128 U/L，AFP 26．3 ng/mL。乙肝五項示 HBsAg、HBeAb、HBcAb 陽性，HBV-DNA 7．85 ×104IU/mL。腹部彩色B超示肝硬化伴多發(fā)小結節(jié)，脾臟厚46．2 mm，長132 mm，門靜脈內(nèi)徑12．7 mm，膽囊99 mm×45 mm。西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化。中醫(yī)診斷：肝積，證屬血瘀兼濕熱。治以活血化瘀，益氣健脾，芳香化濕，清熱利膽。處方：藿香12 g，佩蘭 15 g，白蔻仁 10 g，生薏苡仁 30 g，黃芩12 g，茵陳 30 g，白茅根30 g，柴胡15 g，丹參 30 g 郁金15 g川芎15 g，炮穿山甲10 g，茯苓30 g，炒白術30 g，陳皮15 g，澤瀉15 g，大腹皮15 g，厚樸15 g，枳殼 15 g，香櫞 12 g，桑寄生 30 g，黨參 30 g。水煎，每日1劑，口服。西藥給以阿德福韋酯膠囊10 mg/次，1次/d，口服抗病毒。2007年8月7日上方服7劑，患者訴口苦口黏減輕，飲食有所增加，精神好轉，兩脅疼痛減輕，大便仍溏，舌苔厚膩稍減。守上方加金錢草30 g、蒼術15g繼服。2007年9月1日復診，又服20余劑，患者口苦口黏消失，飲食正常，兩脅疼痛明顯減輕，大便仍不成形，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈弦滑。守原方去藿香、佩蘭、黃芩、白蔻仁，加砂仁10 g、蒼術 20 g、金錢草30 g、雞內(nèi)金12 g、當歸 20 g、生姜3片、大棗5枚，繼服。2007年10月27日守方服用80余劑后復診，患者口苦口黏消失，兩脅隱痛，復查肝功能：TBIL 11．5 μmol/L，DBIL 4．6 μmol/L，TP 85 g/L，ALB 46 g/L，ALT 34 U/L，AST 45 U/L，GGT 58 U/L。乙肝五項：HBsAg、HBeAg、HBcAb 陽性。腹部彩色B超：脾臟厚36 mm，長107 mm，肝內(nèi)回聲粗大，未發(fā)現(xiàn)小結節(jié)，門靜脈內(nèi)徑12 mm。守上方加用鱉甲、水蛭、炒山藥、葛根等，繼服。2008年1月25日復診，患者無不適，精神好轉，面有光澤，脅痛、后背痛基本消失，飲食如常，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅。復查肝功能正常。乙肝五項：HBsAg、HBeAg、HB-cAb陽性，HBV-DNA轉陰。腹部彩色B超：肝實質(zhì)彌漫性回聲改變，膽囊壁毛糙，脾臟厚30 mm，長90 mm，門靜脈內(nèi)徑12 mm。中藥改間斷口服，加服扶正化瘀膠囊(由上海黃海制藥有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字Z20020073)，無不適癥狀，繼予阿德福韋酯鞏固治療。2 a后再次復診，病情穩(wěn)定。

按《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰：“黃家所得，從濕得之。”《張氏醫(yī)通》指出：“諸黃雖多濕熱，經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也?！崩罾蠋熣J為，乙型肝炎后肝硬化，肝脾血瘀是病機關鍵，濕熱毒邪留于肝絡是發(fā)病基礎，同時也是重要的致病因素，故在運用活血化瘀、健脾理氣藥物治療的同時，宜配伍清熱解毒利濕、利膽通腑之品。李老師在研讀薛生白《濕熱病篇》的基礎上，結合自身的臨證經(jīng)驗，歸納出“清熱利濕、芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕、宣肺化濕和通陽化濕”6種化濕法，臨床常一法獨用或諸法并使。本案患者感邪日久，久病入絡，氣滯血瘀，加之飲酒，濕熱蘊結，故在活血化瘀治法基礎上加用芳香化濕、清熱利濕之品。然清熱利濕藥物味苦性寒，易傷及脾胃;芳香化濕藥味辛性溫，易耗傷陰液，故應中病即止。方選藿香、佩蘭、白蔻仁、生薏苡仁芳香化濕，茵陳、黃芩清熱利濕，茯苓、白術、陳皮、砂仁、澤瀉、大腹皮、厚樸、枳殼、香櫞理氣健脾化濕，濕去則熱無所附。取金錢草利膽通腑瀉熱，白茅根微散其熱而不致傷及脾胃且療鼻衄。待濕熱消退后重用當歸、醋鱉甲、丹參、郁金、川芎、穿山甲、水蛭以活血化瘀軟堅散結。當歸味甘性辛而溫，質(zhì)潤，故濕熱不退不可選用，鱉甲滋膩，膩脾礙胃，可助濕斂邪，宜待濕熱消退后方可選用。方中處處體現(xiàn)李師用藥之精準簡練。

3 血瘀陰虛案

患者，女，52歲，2007年3月15日初診。主訴：兩脅隱痛伴齒鼻衄血半年余。既往有慢性胃炎、胃潰瘍病史，患者20 a前發(fā)現(xiàn)HBV感染，肝功能時有波動，曾服中西藥保肝治療，病情一度好轉。近半年來，患者自覺兩脅疼痛逐漸加重，齒鼻衄血，故來求診?，F(xiàn)癥：精神萎靡不振，乏力，兩脅隱痛，時有反酸、燒心，口干，口渴，胃脘脹滿，齒鼻衄血，大便不暢，小便黃，舌質(zhì)紅絳，苔少有裂紋，脈弦細而澀。查體：面頸部可見赤絲紅縷，可見肝掌、蜘蛛痣。輔助檢查：肝功能示 TBIL 27．5 μmol/L，DBIL 6．7 μmol/L，TP 78 g/L，ALB 32 g/L，GLO 46 g/L，ALT 67 U/L，AST 54 U/L，ALP 127 U/L，GGT 56 U/L。乙肝五項：HB-sAg、HBeAg、HBcAb 陽性，HBV-DNA 1．43 ×105IU/mL。自免肝全套檢查陰性。腹部彩色B超：肝硬化伴多發(fā)結節(jié)，脾臟厚46 mm，長131 mm，肝源性膽囊炎。西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化。中醫(yī)診斷：肝積，證屬肝腎陰虛、肝胃不和。治以益氣活血養(yǎng)陰、和胃制酸。處方：當歸15 g，郁金15 g，穿山甲6 g，吳茱萸3 g，黃連 6 g，半夏 9 g，瓦楞子 30 g，甘草 6 g，石斛20 g，麥冬 20 g，女貞子 15 g，墨旱蓮 15 g，白茅根30 g，藕節(jié) 30 g，黨參30 g，醋鱉甲15 g，枳殼15 g，水蛭10 g，厚樸15 g，青黛12 g。水煎，每日1劑，口服。西藥給予阿德福韋酯10 mg/次，1次/d，口服。2007年3月22日服藥7劑后復診，患者吐酸、燒心及鼻衄癥狀減輕，口干緩解不明顯，胃脘隱痛，守上方去女貞子、墨旱蓮，加香附15 g、高良姜3 g、陳皮10 g、砂仁6 g、茯苓30 g、白術30 g、天花粉 12 g。2007 年4月13日復診，服藥20劑后患者精神好轉，反酸、燒心及胃脘痛消失，口干不明顯，鼻衄減少，兩脅痛減輕，小便色淡，面部紅絲減少，肝掌減輕。再擬方：當歸 15 g，郁金 15 g，川芎 10 g，炮穿山甲 6 g，醋鱉甲 15 g，龜甲15 g，女貞子 15 g，墨旱蓮 15 g，枸杞子15 g，黨參30 g，茯苓30 g，白術30 g，陳皮10 g，砂仁6 g，雞內(nèi)金 12 g，麥芽 30 g，枳殼 15 g，厚樸 15 g，麥冬20 g，石斛20 g。繼服，期間曾加用絲瓜絡、王不留行、延胡索、藕節(jié)等藥。2007年5月25日復診，守上方服30余劑后，訴兩脅痛及鼻衄消失，面部血縷、耳背胸頸蜘蛛痣色澤變淡，數(shù)量減少，精神如常，納食可，二便調(diào)。復查肝功正常，HBV-DNA陰性。腹部彩色B超：肝內(nèi)結節(jié)消失，脾臟厚38 mm，長112 mm。效不更方。2007年9月20日復診，守方堅持服至半年，患者無不適，復查肝功能正常，腹部彩超示肝內(nèi)彌漫性損傷，脾臟大小正常。予改用扶正化瘀膠囊聯(lián)合阿德福韋酯鞏固治療。1 a后隨訪病情穩(wěn)定。

按本案患者具有乙型肝炎病史多年，濕熱之邪清除不徹，伏于肝絡，營血煎熬成瘀，肝絡失養(yǎng)，日久累及于腎，導致肝腎陰虛，故見咽干口燥，舌紅，苔少有裂紋。治療上應以滋補肝腎為大法，兼以涼血止血、活瘀通絡。肝腎同源，水能涵木，李師在臨證常“補肝不忘滋腎”，用藥多在一貫煎基礎上，配伍二至丸加減變化，并配以龜甲、鱉甲等血肉有情之品，因龜甲通心入腎以滋陰，鱉甲走肝益腎以除熱，使肝腎得養(yǎng)，虛熱得清，而陰津自復?；颊咚赜形讣玻踉\用藥后胃脘隱痛，慮其養(yǎng)陰藥性味寒涼，易傷及脾胃，故復診時去女貞子、墨旱蓮，加用香附、高良姜、陳皮、砂仁等溫中健脾，散寒止痛。待脾胃功能恢復后，再投以養(yǎng)陰滋補肝腎之品，避免寒涼太過而傷及胃陽。本例兼見鼻齒衄血，李師認為，此系血熱未清，瘀血阻絡而致，臨床選用白茅根、藕節(jié)、青黛3味聯(lián)用常獲奇效。待肝腎陰虛得補，脾胃功能恢復，繼予活血化瘀、益氣健脾藥物，肝內(nèi)瘀血結塊逐漸消除。

4 小結

李素領老師在治療乙型肝炎肝硬化時從濕熱辨證入手，用藥以活血化瘀為主，配合養(yǎng)、通、散，健脾扶正貫穿始終，解毒驅邪謹守法度，補腎治肝治病求本。其對疾病各個階段辨證準確，用藥精當，聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒，患者堅持服用藥物治療后，常獲奇效。

［1］李素領，段傳榮，金玉晶．肝炎后肝硬化治法探析［J］．新中醫(yī)，2010，42(9)：1-2．