陳軍 黃明輝

四肢閉合骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口深部感染問題不可避免，輕者可影響患者肢體局部功能，重者可危及生命。在基礎(chǔ)治療前提下，我們采取傷口清創(chuàng)換藥和傷口對口置管沖洗引流法，對18例四肢長骨閉合骨折術(shù)后傷口深部感染患者進(jìn)行處理，取得了滿意療效，二者應(yīng)用各有優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2011年1月，我們收治18例四肢閉合骨折術(shù)后傷口感染患者，男11例，女7例，年齡21～76歲，平均49歲。均為傷口深部感染者，即位于肌肉層及以下的感染;按感染部位分，股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染6例，脛骨5例，肱骨2例，腓骨3例，尺、橈骨各1例。

1.2 明確感染 16例感染發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，此為早期階段，有典型炎癥表現(xiàn)。發(fā)熱最高1例是股骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者，達(dá)到39.5℃，最低1例為尺骨骨折術(shù)后患者，為37.5℃。部分患者僅表現(xiàn)傷口疼痛為主，其他表現(xiàn)并不明顯。X光片示內(nèi)固定物尚無松動，骨質(zhì)無破壞及偶有骨膜反應(yīng)等。2例感染發(fā)生出院后，為病程超過2～10周的遲發(fā)感染，1例為股骨骨折術(shù)后第25天出現(xiàn)傷口局部軟化潰破，少許淡紅色液體滲出，刀口局部紅腫疼痛及全身癥狀不明顯。另1例為脛骨術(shù)后22 d出現(xiàn)刀口局部滲出淡黃色液，局部輕度腫脹伴壓痛，鋼板局部外露，低熱，在當(dāng)?shù)負(fù)Q藥及抗生素等治療無好轉(zhuǎn)，傷口開裂滲出加重。2例紅細(xì)胞計數(shù)均降低，輕中度貧血狀態(tài)，X片示有骨膜反應(yīng)、骨破壞和內(nèi)固 定松動等。18例傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，14例示陽性結(jié)果，包括混合感染6例，表皮葡萄球菌感染3例，金葡菌感染2例，銅綠假單胞菌感染1例，陰溝腸桿菌及大腸桿菌感染各1例。另4例培養(yǎng)物無細(xì)菌生長。

1.3 分組治療 ①A組9例，采取直接傷口清創(chuàng)換藥法:擴(kuò)大傷口，清除感染壞死組織及分泌物等，沖洗傷口，置引流條后加壓包扎，常規(guī)換藥，合理應(yīng)用有效抗生素10～30 d，期間據(jù)傷口肉芽及藥敏情況調(diào)整抗生素種類和劑量等，適時重新閉合傷口;②B組9例，采取傷口對口置管沖洗引流:常規(guī)清創(chuàng)后，再于傷口一端放置沖洗管，另一端置引流管，固定導(dǎo)管并閉合傷口，每天以常規(guī)濃度抗生素液體持續(xù)沖洗，期間視引流物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等調(diào)整抗生素應(yīng)用和沖洗液量，待情況穩(wěn)定，及時拔除導(dǎo)管。

2 結(jié)果

通過治療及平均2年(1～4年)隨訪，18例術(shù)后感染傷口及骨折均愈合，肢體活動功能基本恢復(fù)正常，療效滿意，傷口清創(chuàng)換藥法和對口置管沖洗引流法臨床應(yīng)用各有優(yōu)勢，后者傷口愈合時間更短。

2.1 A組 平均傷口愈合時間29 d(21～60 d)。傷口愈合時間過長的1例因感染深達(dá)股骨髓腔，合并內(nèi)固定鋼板松動外露，手術(shù)取出內(nèi)固定物后，按照王亦璁［1］提倡的簡單而有效的固定重新固定，傷口延期愈合。無感染致殘、截肢、喪命等。

2.2 B組 平均傷口愈合時間為22 d(19～30 d)。愈合時間過長主因1例脛骨骨折術(shù)后感染深達(dá)髓腔，清創(chuàng)難徹底，治療時間偏長。本組感染控制良好且內(nèi)固定物均無取出，隨訪1年以上均無復(fù)發(fā)感染，無感染致殘等，僅部分刀口瘢痕明顯。

3 討論

四肢閉合骨折術(shù)后切口感染率很低，一旦發(fā)生，即對精神造成痛苦，又可致骨折不愈合，手術(shù)失敗，甚者中毒喪命。感染以骨折處為中心蔓延，后期可形成慢性骨髓炎，有死腔、膿腫、竇道，宜早期處理。單純傷口清創(chuàng)換藥法簡單，而對口置管沖洗引流稍復(fù)雜且費用較高，但傷口愈合時間短。本組證實對于感染深達(dá)內(nèi)固定物及骨髓腔，清創(chuàng)難徹底者，傷口對口置管沖洗引流更利于清除殘余的炎性物質(zhì)，有效控制感染，避免內(nèi)固定物的取出。

術(shù)后深部感染分早發(fā)和遲發(fā)感染。對時間范疇，有不同的意見看法。Wimmer等將術(shù)后20周內(nèi)的感染定位早期感染。我們傾向于將2周內(nèi)的感染稱為早期感染，2周后的稱為遲發(fā)感染。據(jù)此分，本組早期感染16例，遲發(fā)感染2例?？梢娦g(shù)后傷口感染絕大多數(shù)為早期感染，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。

感染發(fā)生原因有術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后因素。術(shù)前器械消毒不嚴(yán)，沒有預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)中無菌觀念差，操作不規(guī)范，清創(chuàng)不徹底，內(nèi)固定不當(dāng)又不穩(wěn)，止血不徹底，術(shù)后引流不暢致術(shù)后血腫，引起細(xì)菌繁殖生長。若術(shù)時過長、術(shù)中操作粗暴加重軟組織損傷，術(shù)后腫脹加重 致傷口張力大、皮膚壞死，局部缺乏軟組織覆蓋等也可導(dǎo)致感染發(fā)生［2］。患者病情重、就診晚及體質(zhì)差也是影響因素。

感染傷口診斷主要依臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等。早發(fā)感染有典型炎癥癥狀;遲發(fā)感染以傷口滲出為主，可伴低熱、消瘦等。多數(shù)感染實驗室檢查示白細(xì)胞數(shù)高，在10000～20000之間，血紅蛋白降低在7～10 g之間，血沉快及C反應(yīng)蛋白升高等。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果多為陽性。在不同的感染部位取材培養(yǎng)，這是診斷引起感染病原體的較為準(zhǔn)確取材法，取材至少需要3～4處［3］，常見菌群有革蘭陽性菌群如葡萄球菌等，陰性菌群如腸桿菌等，少數(shù)菌學(xué)培養(yǎng)陰性，仍按感染治療有效。本組14例的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陽性，4例培養(yǎng)無細(xì)菌生長。

感染傷口的基礎(chǔ)治療包括全身營養(yǎng)支持及合理有效的抗生素應(yīng)用。靜脈補充能量合劑、蛋白質(zhì)、輸血及補充抗體、補體等，以增強抗感染能力，利于患者恢復(fù)體質(zhì)是重要的一環(huán)節(jié)［4］。本組1例股骨骨折術(shù)后第25天出現(xiàn)感染患者的血色素一度降低到7 g，給予輸血和白蛋白等治療效果明顯?？股貫樯畈扛腥緜诘淖钪匾幬?，首選廣譜抗生素靜脈滴注，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后改選敏感抗生素，混合感染的尚需聯(lián)合用藥，據(jù)體溫及傷口恢復(fù)等情況調(diào)整劑量或停藥。內(nèi)固定不取，抗生素靜脈滴注時間常為3個月，如取出，常為6周。部分感染瘢痕增生重并死骨、死腔等，血循環(huán)差，靜脈滴注抗生素難達(dá)局部有效殺菌濃度，影響療效，而局部植入緩慢釋放的載體抗生素，可較長時間維持局部較高藥物濃度，而血中抗生素濃度低，即利治療，又降低了藥物毒副作用，其療效會明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法［5］。

感染傷口的局部處理是治療的最重要環(huán)節(jié)。宜盡快擴(kuò)大暴露感染傷口，盡可能徹底清創(chuàng)，并留標(biāo)本送化驗培養(yǎng)。本組9例采用普通清創(chuàng)換藥法，操作簡單快捷，傷口塞入碘伏或干紗布引流條后即可覆蓋包扎，然需多次換藥，傷口處于開放狀，愈合時間較長;傷口對口置管沖洗引流法操作較復(fù)雜，即清創(chuàng)后取一輸血器做成一灌洗管，在灶腔一端置沖洗管，套入一輸液開關(guān)，另一端置引流管，二端均從灶腔正常皮膚處穿出固定，再縫合傷口，每天抗生素灌洗液持續(xù)沖洗引流，量約3000～5000 ml，時間長15 d以上，以后視局部和全身情況及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)節(jié)滴速和總量，直到停藥，一般要15～30 d。該法有效降低了局部殘存細(xì)菌和毒素濃度，且置管后閉合沖洗系統(tǒng)，減少了傷口進(jìn)一步感染機(jī)會，有利傷口愈合。本組9例采取此法，平均傷口愈合時間為22 d，比普通換藥組短。

感染傷口內(nèi)固定物，有人主張取出，也有人認(rèn)為僅少數(shù)需要取出加沖洗［6］，我們認(rèn)為內(nèi)固定物已松動及形成慢性骨髓炎的，宜取出，其余感染者，清除病灶，根據(jù)情況保留或取出。取內(nèi)固定后據(jù)骨痂生長等情況，改用石膏或外固定支架固定，外固定支架能有效避免內(nèi)固定物對感染局部的干涉及內(nèi)固定處細(xì)菌的滋生。只要內(nèi)固定物能夠提供穩(wěn)定固定，雖有感染和金屬異物存留體內(nèi)，內(nèi)固定物外露，骨折仍可發(fā)生愈合［5］。

總之，發(fā)現(xiàn)四肢閉合骨折術(shù)后傷口深部感染應(yīng)及時明確診斷，采用全身及局部的綜合治療效果良好，傷口清創(chuàng)換藥法和對口置管沖洗引流法在臨床應(yīng)用上各有優(yōu)勢，后者傷口愈合時間更短。

［1］張學(xué)敏.68例術(shù)后深部感染的防治.臨床骨科雜志，2005，01:39-40.

［2］郭志輝，李海軍，袁奇亮，等.24例骨折術(shù)后深部感染的原因及對策.臨床骨科雜志，2003，6(2):166-167.

［3］Spangehl MJ，Masri BA，O'Connell JX，et al.Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties.J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(5):672-683.

［4］胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:153-157.

［5］張永民，施忠民，金國華，等.局部載體抗生素治療四肢創(chuàng)傷后感染的療效觀察.全科醫(yī)學(xué)與臨床教育，2006，4:288.

［6］李衡，任棟，王鵬程，等.股骨骨折髓內(nèi)針術(shù)后感染的治療.中國矯形外科雜志，2005，12:895-897.