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雙額葉腦挫裂傷62例治療體會

2012-01-23 12:45王向陽任建偉
中國實用神經(jīng)疾病雜志 2012年11期
關(guān)鍵詞:挫裂傷額葉腦水腫

王向陽 任建偉 張 明

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450004

額葉腦挫裂傷是一種比較常見的顱腦損傷,且多為對沖傷,早期大多臨床癥狀輕微,意識障礙程度相對較輕,一般采用保守治療,病情嚴(yán)重者行手術(shù)治療。在保守治療過程中,部分病人病情可能會突然惡化,失去搶救機(jī)會而導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果,應(yīng)給予高度重視。我科2006-10-2011-11共收治雙額葉腦挫裂傷62例,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男46例,女16例;年齡15~71歲,平均42.9歲。受傷原因:車禍43例,墜落傷19例;致傷著力部位為枕部或頂枕部。受傷到入院時間平均3.2h。

1.2 臨床表現(xiàn) 受傷后存在原發(fā)昏迷50例,其中16例中間清醒之后再次昏迷,均有頭痛、頭暈、惡心等癥狀。另外12例無原發(fā)昏迷,但其中8例于受傷后2h~2d后發(fā)生昏迷,6例出現(xiàn)癲發(fā)作。存在精神情緒異常12例?;颊呷朐簳rGlasgow昏迷評分(GCS)13~15分22例,9~12分13例,6~8分14例,3~5分13例。4例出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大,3例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。入院時頭顱CT檢查顯示中線結(jié)構(gòu)移位14例,無明顯移位48例。16例患者見雙側(cè)腦室額角受壓變形,環(huán)池消失。合并顳葉腦挫傷10例,伴不同程度的硬膜下血腫22例,合并硬膜外血腫6例,伴有顱骨骨折21例,顱底骨折29例。

1.3 治療方法 對入院后意識障礙較重、CT示占位效應(yīng)明顯的16例患者行急診手術(shù)。其余患者采取保守治療,包括床頭抬高30°,以利靜脈回流,保持呼吸道通暢,給予甘露醇、呋塞米、白蛋白脫水降顱壓、止血、改善腦代謝及低溫、高壓氧等治療,控制液體入量,糾正酸堿失衡,其中14例在采取保守治療的過程中病人意識障礙進(jìn)行性加重,復(fù)查頭顱CT顯示腦挫裂傷病灶及腦水腫范圍擴(kuò)大,具有明顯的占位效應(yīng),側(cè)腦室額角受壓消失,環(huán)池閉塞,采取急診手術(shù)治療。本組手術(shù)方式為冠狀切口雙側(cè)去骨瓣減壓,清除挫裂傷灶內(nèi)失活的腦組織與血腫,硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)。3例因腦組織腫脹明顯行部分額葉切除術(shù)。所有患者均于傷后6個月~1a行療效判定。

2 結(jié)果

本組62例患者中保守治療成功32例,隨訪6個月,恢復(fù)良好;開顱手術(shù)治療30例,隨訪0.5~1a,良好18例,輕殘7例,中殘生活自理3例,重殘植物生存2例。

3 討論

額葉腦挫裂傷多由于腦組織在顱腔內(nèi)的滑動及碰撞所引起[1],腦挫裂傷易發(fā)生在著力點部位的撞擊傷和對沖部位的對沖傷,額葉腦挫裂傷多為枕部受力所致額葉對沖傷,這主要與顱底的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān),前顱窩凹凸不平,有很多骨嵴,而后顱窩相對較平坦,故當(dāng)受減速性損傷時,容易致額葉底部及內(nèi)側(cè)腦組織挫裂傷。對沖性腦挫裂傷患者,一般還有原著力點部位的損傷,但以對沖傷為重[2]。額葉腦挫裂傷,由于病灶離腦干相對較遠(yuǎn),對腦干形成壓迫較晚,病人出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀及體征相對較緩慢。隨時間延長,腦挫裂傷范圍擴(kuò)大,腦水腫加重,顱內(nèi)壓力增高,造成腦室額角受壓變形,腦室形態(tài)縮小,環(huán)池、鞍上池受壓甚至閉塞導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙,腦組織受壓后血流改變,腦組織缺血、缺氧,進(jìn)一步加重腦腫脹,形成惡性循環(huán),最后突然發(fā)生腦疝。臨床表現(xiàn)為病人意識逐漸淡漠、昏迷,雙側(cè)瞳孔縮小直至突然出現(xiàn)散大。繼發(fā)性腦水腫和出血是導(dǎo)致腦疝是死亡的主要原因[3]。

根據(jù)觀察,及時選擇手術(shù)是提高雙額葉腦挫裂傷患者生存率的關(guān)鍵,最好選擇在意識障礙變化之前進(jìn)行手術(shù)。這就需要在治療期間,嚴(yán)密觀察患者的意識等生命體征變化,并將復(fù)查頭顱CT的時間提前,需要時適當(dāng)增加復(fù)查次數(shù),有時需要行頭顱MRI檢查。我們得出的經(jīng)驗是雙額葉腦挫裂傷,即便意識障礙無明顯加重,也要在入院6h后再次復(fù)查頭顱CT,以便及時掌握挫裂傷的變化情況。絕不能單純以血腫量、中線移位情況作為唯一指征。手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為:(1)GCS評分<10分;(2)保守治療中頭痛加重、嘔吐頻繁、意識障礙呈進(jìn)行性加重者,經(jīng)加強(qiáng)脫水無明顯改善;(3)瞳孔改變者;(4)CT復(fù)查腦水腫廣泛、腦室額角受壓變形、環(huán)池、鞍上池受壓甚至閉塞者,即使意識障礙較輕,也要選擇手術(shù)治療。對老年患者應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征。

我們建議冠狀切口雙額開顱清除挫傷腦組織、去骨瓣減壓,減壓一定要充分,徹底清除額葉內(nèi)挫碎的腦組織及額葉內(nèi)、額底的血腫,如顱內(nèi)壓仍較高,可適當(dāng)切除部分額葉。手術(shù)時還要盡可能保護(hù)腦表面靜脈血管,否則造成創(chuàng)面血流不暢加重腦水腫。中間一定要保留骨橋,便于硬腦膜懸吊止血,并為后期顱骨缺損修補(bǔ)提供方便。另外,對于雙側(cè)挫裂傷灶明顯不對稱、單側(cè)腦挫裂傷輕微者,則不宜行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓,單側(cè)手術(shù)就能解決問題。

[1] 王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:418.

[2] 汪文國,陳斌,聶勁林,等 .對沖性外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷的診斷及治療(附68例分析)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9:219-220.

[3] 安得仲 .神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:560-563.

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