魏 俊 楊 珉 董 偉

湖北孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 孝感 432000

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是顱腦損傷特別是重型顱腦損傷患者常見的臨床表現(xiàn)，文獻(xiàn)報道約41%的中重型顱腦損傷患者入院頭顱CT有tSAH表現(xiàn)［1］，嚴(yán)重者易并發(fā)腦梗死及腦積水等相關(guān)并發(fā)癥。常規(guī)治療主要是擴(kuò)管解痙、止血及對癥脫水治療，亦有反復(fù)多次腰椎穿刺處理者。我院2005－06－2011－12對外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)嚴(yán)重患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用持續(xù)腰骶置管外引流術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者46例，男31例，女15例；年齡15～63歲，平均43.6歲。致傷原因：車禍傷33例，高處墜落傷6例，其他類型7例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 明確外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病例，頭顱CT掃描證實；傷后持續(xù)頭痛72h無緩解；腦膜刺激征陽性；腰穿證實tSAH，顱內(nèi)壓（ICP）不高于25mmHg。凡滿足以下一條者排除：（1）既往腰骶椎嚴(yán)重?fù)p傷不適宜穿刺者；（2）ICP＞25mmHg；（3）穿刺部位合并感染；（4）凝血機(jī)制異常者。

1.3 CT表現(xiàn) 彌散性蛛網(wǎng)膜下腔出血15例，縱裂池積血11例，基底池積血9例，鞍上池積血6例，四疊體池積血5例。按Fisher 4級計分法：1分9例，2分17例，3分14例，4分6例。并發(fā)腦挫傷29例，硬膜下血腫23例，硬膜外血腫4例，腦室內(nèi)出血9例。

1.4 方法 常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，入選病例均在L3～4或L4～5間隙行腰椎穿刺置管術(shù)，穿刺成功后置入Medtronic腰骶外引流系統(tǒng)，見血性CSF流出后置入導(dǎo)管至蛛網(wǎng)膜下腔5～10 cm水平，置入成功后固定腰骶外引流管，連接三通閥及滅菌引流袋密閉系統(tǒng)。引流管高度控制在外耳道上10cm左右，并根據(jù)引流量調(diào)整高度，保持CSF引流量150～200mL／d，引流量控制5～10mL／h。定期行腦脊液常規(guī)、生化檢測及細(xì)菌學(xué)檢查，并行藥敏實驗。通常引流時間不超過1周。拔管指征：腦脊液肉眼觀察無血性物，連續(xù)2次測顱內(nèi)壓基本正常；腦脊液中紅細(xì)胞＜100×106個／L；腦脊液中蛋白＜0.8 g／L；腦膜刺激征轉(zhuǎn)為陰性；即可拔管［2］。拔管后局部加壓包扎，防止腦脊液漏發(fā)生。

2 結(jié)果

所有患者于3～7d頭痛明顯減輕，其中引流1～3d14例，＞3～5d19例，＞5～7d11例。腦脊液檢查紅細(xì)胞＜100×106個／L，蛋白定量由升高到基本恢復(fù)正常。腦膜刺激征均消失。頭顱CT檢查溝裂、腦池中的積血消失，未出現(xiàn)再出血及繼發(fā)腦梗死、腦積水、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。住院10～22d，平均14.7d。46例均恢復(fù)滿意，預(yù)后良好。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般可分為外傷性和自發(fā)性兩種。本組46例均首次顱腦CT掃描即明確為外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）。目前多以Fisher評分法判斷預(yù)后：積分越高，傷情越重，預(yù)后越差，尤以基底池前部發(fā)生SAH及腦室系統(tǒng)內(nèi)出血者不良預(yù)后發(fā)生率最高［3］。目前一般多采用擴(kuò)管解痙、止血及對癥脫水治療，但療效欠佳，頭痛癥狀緩解困難，且常易繼發(fā)腦血管痙攣伴腦梗死、腦積水、彌漫性腦腫脹等嚴(yán)重并發(fā)癥。持續(xù)腰骶外引流優(yōu)點：（1）持續(xù)、可控地引流蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液，避免血性腦脊液對腦血管的刺激，引起腦血管痙攣；（2）安全降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛等癥狀；（3）加速腦脊液循環(huán)、促進(jìn)腦脊液生成，從而有利于形成腦脊液的良性循環(huán)，脈絡(luò)叢不斷地分泌新的腦脊液，起到?jīng)_洗、置換的作用，避免發(fā)生繼發(fā)性急性腦積水；（4）由于留置管的管徑細(xì)，引流速度可控，不易發(fā)生腦疝；（5）腦脊液檢驗、顱內(nèi)壓監(jiān)測、鞘內(nèi)給藥更方便，減少感染機(jī)會。亦有作者行多次腰椎穿刺、腦脊液置換［4］，仍效果不理想，根源在于：（1）穿刺引流不充分，每次腰穿放液量20～30mL，不足每天CSF日產(chǎn)生量的10%，對血性腦脊液清除速度慢，腦血管痙攣發(fā)生風(fēng)險仍不能排除；（2）需每天腰穿，操作煩瑣；（3）反復(fù)腰穿增加了患者的痛苦，增加了損傷和感染的機(jī)會。所以近年來，持續(xù)腰骶外引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，在神經(jīng)外科已得到廣泛應(yīng)用。

治療過程中應(yīng)注意以下幾點問題：（1）腰穿監(jiān)測ICP＞25mmHg者應(yīng)慎用，此時操作發(fā)生枕骨大孔疝幾率大增；（2）嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染發(fā)生；（3）防止過度引流，避免低顱壓的發(fā)生及誘發(fā)新的顱內(nèi)出血；（4）注意避免引流管堵塞及腦脊液漏。只要嚴(yán)格選擇合適病例，注意無菌操作和術(shù)后護(hù)理，一般可迅速緩解頭痛癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，CSF恢復(fù)正常性狀的時間縮短，是治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血簡便、有效的方法。

［1］ Servadei F，Murray GD，Teasdale GM，et al.Traumatic subarachnoid hemorrhage：demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consort ium survey of head injuries［J］.Neurosurgery，2002，50：261－267.

［2］ 齊一龍，季學(xué)滿，周國慶，等.腰池持續(xù)引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（11）：765－766.

［3］ Demircivi F，Okan N，Buyukkcceci S，et al.Traumatic subarachnoid hemorrhage：analysis of 89case［J］.ActaNeurochir（Wien），1993，122（1－2）：45－48.

［4］ 鄧順林，朱飚.不等量腦脊液置換治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（8）：115－116.