馮智敏

糖尿病是中老年人的常見(jiàn)、多發(fā)疾患，目前國(guó)內(nèi)糖尿病發(fā)病率逐步上升，嚴(yán)重威脅中老年人的生命與健康，其是因遺傳和環(huán)境因素引起胰島-細(xì)胞損害，胰島素分泌功能減退或周圍靶組織對(duì)胰島素抵抗而造成持續(xù)性高血糖;嚴(yán)重者可引起水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等急性病變，以及眼、腎、心血管及神經(jīng)病變慢性并發(fā)癥［1］。藥物療法是目前治療該疾患常見(jiàn)手段，如何恰當(dāng)合理的選擇藥物，掌握好糖尿病治療原則，藥物的合理選擇應(yīng)用是一常見(jiàn)問(wèn)題，就此分析探討如下:

1 糖尿病的控制目標(biāo)

糖尿病確診后，如何恰當(dāng)?shù)目刂蒲牵ＷC血糖控制在合理范圍是該疾患治療的首要問(wèn)題;就血糖控制的范圍和目標(biāo)如何恰當(dāng)確定，要結(jié)合患者實(shí)際情況。糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)等前瞻性研究認(rèn)為:嚴(yán)格的血糖控制治療可以預(yù)防和減少糖尿病慢性并發(fā)癥，但血糖控制治療目標(biāo)的原則也應(yīng)合理的遵循:一方面，血糖控制越嚴(yán)格，低血糖風(fēng)險(xiǎn)就越大;另一方面，糖尿病慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，因此對(duì)合并嚴(yán)重并發(fā)癥或自理能力較差患者，可適當(dāng)放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，以空腹血糖 ＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖 ＜10 mmol/L為宜;對(duì)有并發(fā)癥、生活不能自理者，空腹血糖＜8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜12.0 mmol/L也在合理范圍。上述控制原則可規(guī)避糖尿病治療過(guò)程中的低血糖的發(fā)生率控制，因?yàn)槔夏晏悄蚧颊叱３：喜⑿哪X血管疾病，低血糖的危險(xiǎn)性較大［2］。合理恰當(dāng)?shù)拇_定糖尿病血糖控制目標(biāo)是在患者達(dá)到正常血糖的同時(shí)，結(jié)合患者個(gè)體情況和個(gè)體差異，規(guī)避低血糖的發(fā)生。尤其針對(duì)基層醫(yī)療單位、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等中老年慢性患者較多，尤其60歲以上老人糖尿病患者比率高等特點(diǎn)，要恰當(dāng)合理結(jié)合患者年齡特點(diǎn)，確定合理的糖尿病血糖控制目標(biāo)是合理用藥的前提和基礎(chǔ)。

2 糖尿病的藥物治療原則

糖尿病的治療包括中西藥物治療、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法等，其中藥物治療是在運(yùn)動(dòng)、飲食治療基礎(chǔ)上的主要治療手段;糖尿病合理有效的用藥應(yīng)遵循用藥劑量小、種類少、個(gè)體化、用藥方法簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)的原則，在此原則下，結(jié)合患者年齡、病程、不同類型糖尿病、并發(fā)癥等開(kāi)展適宜性治療，其原則包括:

2.1 個(gè)性化選擇降糖藥物 不同降糖藥物對(duì)糖尿病患者具有很強(qiáng)的個(gè)體差異，就不同種類、不同劑量藥物，有些表現(xiàn)一般劑量無(wú)效，有些表現(xiàn)一般劑量毒副作用，有些表現(xiàn)個(gè)體藥效作用不一等等;尤其在糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)后，如何恰當(dāng)選擇降糖藥，同時(shí)避免對(duì)并發(fā)癥的損傷顯得日漸重要，特別是糖尿病并發(fā)的腎病等危重狀態(tài)下，藥物的清除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度比正常人高，對(duì)代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄的降糖藥物，應(yīng)合理擬訂個(gè)體化給藥方案。

2.2 適宜的用藥方法 由于糖尿病疾患特點(diǎn)，需要長(zhǎng)期用藥，故在選擇用藥方法時(shí)要盡量減少服藥的種類及次數(shù)，以增加患者服藥的依從性，且所用藥品數(shù)量宜少不宜多;因?yàn)樗幬锶绻荒軠?zhǔn)確地遵從服用方法，隨意性大，多致治療失敗或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。所以應(yīng)盡可能將用藥方案的復(fù)雜性降低到最小程度，簡(jiǎn)化用藥方案。

2.3 避免藥源性低血糖癥 糖尿病患者用藥不恰當(dāng)，往往容易伴發(fā)低血糖癥狀，除與用藥過(guò)量、進(jìn)食量不足、運(yùn)動(dòng)過(guò)度外，與患者年齡、肝腎功能狀態(tài)等因素有關(guān)。糖尿病患者的低血糖癥狀往往隱匿發(fā)生，一旦發(fā)生容易進(jìn)入昏迷且恢復(fù)遲緩。

2.4 藥物的合理聯(lián)用 在單藥不能有效控制血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用不同作用機(jī)制的降糖藥物，在很多時(shí)候糖尿病早期即聯(lián)合用藥，達(dá)到改善胰島素抵抗、促進(jìn)胰島素分泌及保護(hù)胰島功能等多方面的綜合治療。胰島素促泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類藥物、糖苷酶抑制劑可以兩種或多種藥物聯(lián)用，但格列奈類不宜與磺脲類促泌劑聯(lián)用。非磺脲類促泌劑格列奈類可以和基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用，不建議和短效胰島素及預(yù)混胰島素聯(lián)用。

2.5 糖尿病并發(fā)癥配伍禁忌 糖尿病患者往往多種并發(fā)癥共同出現(xiàn)，當(dāng)幾種疾病并存時(shí)，往往需要同時(shí)服用多種藥物，有些藥物可增強(qiáng)或減弱降糖藥物作用，選藥時(shí)須注意藥物間引起的不良反應(yīng)。例如:β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素可削弱降糖藥物的作用;而水楊酸鹽、消炎痛、磺胺類藥、氨茶堿等可增強(qiáng)磺胺類藥物的降糖作用［3］。

3 糖尿病治療藥物合理選用

3.1 刺激胰島-細(xì)胞分泌胰島素的藥物 磺酰尿類藥物是目前應(yīng)用最廣的口服降糖類胰島素促泌劑，主要刺激胰島-細(xì)胞，對(duì)胰島素釋放增加但不能增加胰島素的合成，故適用于胰島細(xì)胞功能尚未完全喪失的患者。常見(jiàn)的有達(dá)美康、優(yōu)降糖、美吡達(dá)、糖適平等，但該類藥物應(yīng)注意磺酰尿類藥物基本都從腎臟排出，格列本脲和格列齊特有部分在肝臟中降解，肝腎功能不全的糖尿病患者應(yīng)慎用［4］。

3.2 改善胰島素敏感性的藥物

3.2.1 雙胍類降糖藥 雙胍類降糖藥物的作用機(jī)制是促進(jìn)胰島素介導(dǎo)和胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝，減少肝糖輸出，促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖攝取和增加腸道對(duì)葡萄糖作用，從而達(dá)到降糖作用，例如二甲雙胍等，其可提高胰島素敏感性和降低高胰島素血癥，使肥胖者肝臟葡萄糖的產(chǎn)生減少，對(duì)肥胖的糖尿病患者以雙胍類藥物為首選。但由于吸收部位在小腸，因而造成口苦厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口中金屬味，主要不良反應(yīng)是引起乳酸中毒和皮膚過(guò)敏等。

3.2.2 噻唑烷二酮類降糖藥 噻唑烷二酮類藥物是一種胰島素增敏劑，其增敏作用是在肝臟中加強(qiáng)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子向細(xì)胞膜轉(zhuǎn)位，促進(jìn)糖原合成，抑制糖異生;在脂肪組織中加強(qiáng)葡萄糖的氧化，在肌肉組織中促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取，能明顯減輕胰島素抵抗;在提高長(zhǎng)期持續(xù)血糖控制的同時(shí)，減少了血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn);其常用藥物有多格列酮、比格列酮和瑞格列酮，其不良反應(yīng)是肝功能損害，服用該類藥物需定期檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶，出現(xiàn)或黃疸升高應(yīng)停藥。

3.2.3 影響碳水化合物吸收的藥物 該藥物的降糖作用是通過(guò)抑制小腸中的糖苷酸，使雙糖轉(zhuǎn)變?yōu)閱翁堑乃俾蕼p慢，從而減慢葡萄糖在小腸的吸收，降低餐后血糖升高的幅度，其代表藥物有拜糖平。

3.3 中成藥 目前治療糖尿病的常見(jiàn)中成藥，大多處于輔助治療或者改善并發(fā)癥;主要品種包括糖脈康、消渴丸、參芪降糖顆粒等;其中消渴丸的中藥組成主要為北芪、生地、花粉，結(jié)合西藥優(yōu)降糖組成;參芪降糖顆粒主要成分為人參皂甙、五味子、山藥、地黃、麥冬、黃芪、覆盆子、茯苓、天花粉、澤瀉、枸杞子;糖脈康顆粒主要成分為黃芪、生地黃、赤芍、丹參、牛膝、麥冬等。上述中成藥是以益氣生津?yàn)橹饕πВ浜仙鲜鑫魉幨褂?，起到很好協(xié)同作用。

［1］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:806-807.

［2］ 康立麗.糖尿病合理用藥選擇及治療進(jìn)展.現(xiàn)代診斷與治療，2010，21(2):104-105.

［3］ 張德林.糖尿病合理應(yīng)用口服降糖藥物臨床探討.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(18):140-141.

［4］ 王強(qiáng)，劉新月，李乃強(qiáng).臨床常用胰島素制劑的分類及特點(diǎn).臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，3(6):47.