張宏 胡強

大面積燒傷液體復蘇是一個老課題，其爭議由來已久。本文分析燒傷液體復蘇公式的不足，結合改良應用中國燒傷液體復蘇公式治療63例大面積燒傷的經驗，將以體重、燒傷面積為參數(shù)估算補液量折算為以單位時間補液量和燒傷面積進行估算，對大面積燒傷休克期液體復蘇的方法與技術進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本組63例，男56例，女7例;平均年齡34.6歲;體重 71.73kg;燒傷總面積 52% ～95%，平均73.4%;三度29% ～63%，平均37.6%。

1.1.2 實際晶、膠體液補給 全天補液總量為8005 ml;其中第1小時占全天總量的11.99%，第2小時占9.89%，第3小時為9.02%;前3 h補液總量占30.91%;至傷后第6小時占41.97%，8 h占 54.90%，12 h占 70.02%，后 12 h占29.98%。傷后前12 h補液速度逐漸遞減，后12 h為勻速補給;快速輸液時段為復蘇開始后的前4～5 h。

1.2 折算方法

1.2.1 晶、膠體折算 將63例患者各時段實際輸入的晶、膠體量折算為h·1%TBSA輸液量，取整數(shù)值作為h·1%TBSA輸液的理論值，24 h輸液量之和為全天補液總量。選擇全天補液總量及復蘇第1、2、3小時輸液量，復蘇前3 h輸液總量，傷后第6、8、12小時輸液量為主要觀察點，比照理論與實際輸液速度。

1.2.2 累積丟失量補給 累積丟失量均分于復蘇的前6 h進行計算。

1.2.3 外院輸液與基礎水分補給 外院輸液量根據其液體性質，分別計入對應時間段的輸液量?；A水分選用10%葡萄糖溶液，全天總量為2400 ml/d，以100 ml/h勻速補給;在復蘇開始前數(shù)小時為150 ml/h，以追加補給累計丟失水分［1］。

2 結果

晶、膠體液補給呈階梯式，在傷后第3～8 h以次遞減，分別為10、9、8、7、6、5 ml/h·1%TBSA，第 9 ～12 小時各為 4 ml，后12 h各為3 ml;若傷后第1、2 h累計丟失量分別取6 ml、7 ml/h·1%TBSA，則第1個24 h晶、膠體液總量為8074 ml，折合為1.53 ml/kg·1%TBSA，與中國復蘇公式計算量1.5 ml/kg·1%TBSA相當。其前3 h輸液量占全天總量的30.45%;至傷后 6 h占 38.79%、8 h為 52.73%、12 h為67.27%，后12 h占32.73%。為便于記憶，傷后第1、2小時分別取8 ml和9 ml。此時，第1個24 h晶、膠體液總量為8367.6 ml，相當于1.59 ml/kg·1%TBSA;其第1小時占全天總量的11.26%，第2小時占10.38%，第3小時為9.07%;前3 h補液量占全天總量的30.71%;至傷后6 h占39.33%、8 h為54.39%、12 h為68.42%，后12 h占31.58%;各時段估算液體量占全天總量的比率與63例實際比率基本相符。

3 討論

長期以來，國內、外對大面積燒傷復蘇補液歧義頗多。在補液量方面，1952年Evans公式，傷后第1個24 h晶、膠體液量各為 1 ml/kg·1%TBSA，另加基礎水分 2000 ml［2］;1968年Parkland公式，第1個24 h補給乳酸林格氏液4 ml/kg·1%TBSA［3］;1970 年中國公式，晶、膠體液量 1.5 ml/kg·1%TBSA，另加基礎水分2000 ml［4］;2002年304醫(yī)院提出，第1個24 h晶、膠體液各為0.9～1.0 ml/kg·1%TBSA，另加基礎水分3000 ml［5］;2005年第三軍醫(yī)大學提出延遲復蘇補液公式，傷后第1個24 h晶、膠體液量為2.6 ml/kg·1%TBSA，另加基礎水分2000 ml［6］。上述各公式補液量估算相差很大，但都使數(shù)以萬計的大面積燒傷復蘇成功，提示燒傷休克期在補液量達到一定程度后，患者可以耐受一定范圍量的波動。

在輸液速度方面，國內、外均采用兩段式輸液以彌補復蘇公式的不足，即傷后前8 h輸入全天估算量的一半，余量在后16 h均勻輸入。表面上，公式對輸液速度進行了量化，實際上非常含糊，以致臨床無法操作。例如，2患者同等傷情，分別于傷后2 h和6 h入院。如按時間補差法理解公式，前者在復蘇的前6 h輸入全天量的半量可能無問題;而后者在2 h內輸入全天量的一半，可能發(fā)生水過載，引起肺水腫、腦水腫、全身水腫，甚至致死。若按時間后延法理解公式，同等傷情、不同時間入院，出現(xiàn)在傷后同時段入院早者輸液量多，而入院晚者輸液量少，有搏于入院晚應多輸液的臨床實情。我們通過改變輸液方式方法使大面積燒傷復蘇成功，提示輸液速度、液體性質對復蘇成敗同等重要;量少，不足以防治休克;過量則加重水腫，帶來負面影響;過于糾結補液量可能是一個誤區(qū)［1］。

在液體性質方面，中國公式提出傷后第1天晶、膠體比例為2:1，即2/3晶體，1/3膠體;Evans公式晶、膠體各為1 ml;Brooke公式膠體為0.5 ml，晶體為1.5 ml。上述公式對膠體量雖有所界定，但控制粗疏，對其補給量、輸入速度及何時輸入并未指明。實踐證明，膠體補給量及其何時補給對臨床復蘇有影響明顯。傷后早期，血管通透性增加，膠體滲入組織間隙，組織內膠體滲透壓增加是促使體液外滲的動力之一;同時，進入組織內的膠體回吸收困難，延長水腫消退時間。63例第1個6 h膠體補充較少，第2個6 h晶體與膠體比例為1.25:1，其后為1.4:1;其總比例為1.91:1，接近中國燒傷復蘇公式推薦比例［1］。燒傷12 h后，血管通透性趨于恢復，先少后多補給方式符合燒傷病理生理變化。膠體液補給量與監(jiān)測方面，白蛋白不宜低于26～28 g/L;紅細胞壓積以35%～45%為宜。

在累積丟失量方面，燒傷患者很難在傷后即時入院，大多需要持續(xù)2 h左右，甚至更長時間才能抵達醫(yī)院接受治療;所有患者均存在不同程度的體液累積丟失問題。國內、外復蘇公式均忽視了這一臨床實際，以致公式偏離了燒傷病理生理，也造成公式臨床操作不能。理論上，全天補液總量=累積丟失量+繼續(xù)丟失量+基礎需要量。臨床必須考慮3個量的補充量及具體補給方法。除基礎水分外，晶、膠體液累積丟失量可均分于復蘇的前6～8 h輸入，按患者入院所處時間段計算補液量，可望解決累積丟失量補給及輸液操作問題。

在復蘇公式方面，國內、外都把燒傷面積和體重作為估算晶、膠體補液量的主要參數(shù)，外加補基礎水分。我們在臨床實踐中認識到，燒傷后體液丟失主要與燒傷面積與深度、滲出速率、持續(xù)時間相關，不同個體之間存在一定的差異，而與體重無直接關系。燒傷后主要病理生理改變?yōu)槊氀芡ㄍ感栽龈?、體液丟失，其丟失速度及量隨毛細血管通透性恢復而逐漸減少、恢復。燒傷面積易于判斷，而滲出速率受多因素影響，如燒傷部位、損傷深度、內環(huán)境狀態(tài)、年齡等;從防治角度，滲出速率對臨床治療并無實際意義，輸液速度應大于滲出速率才能有效地防治休克，故可用單位時間滲出量取代滲出速率;而單位時間滲出量等于單位時間補液量。若排除次要因素，則單位時間補液量可用補液總量與燒傷面積反推算出來。摒除體重參數(shù)，以傷后單位時間補液量與燒傷面積為參數(shù)估算全天補液總量更加符合燒傷病理生理，可望解決現(xiàn)有復蘇公式在補液量、輸入速度及臨床可操作性等方面存在的不足。

［1］ 張宏，胡強，吳慶云.中國燒傷液體復蘇公式改良應用.中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6(11):12.

［2］ Evans EI，Purnell OJ，Robinett PW，et al.Fluid and electrolyte requirements in severe burns.Ann Surg，1952，135(6):804.

［3］ Baxter CR，Shires T.Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns.AnnNY Acad Sci，1968，150(3):874.

［4］ 第三軍醫(yī)大學燒傷防治研究協(xié)作組.燒傷治療學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1977:104-119.

［5］ 郭振榮，盛志勇，柴家科，等.燒傷休克防治措施的改進.感染、炎癥、修復，2002，3(4):195.

［6］ 黃躍生.深入研究燒傷休克及缺血缺氧損害的細胞分子機制.中華燒傷雜志，2005，21(5):324.