馬朝斌

(丹陽市云陽人民醫(yī)院，江蘇丹陽212300)

邵銘，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，任江蘇省中醫(yī)院感染科主任，江蘇省中醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)副主任委員，江蘇省中醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)第一副主任委員，《中國藥師》雜志第三屆編委會(huì)委員，南京市醫(yī)療鑒定委員會(huì)肝病專家?guī)斐蓡T，江蘇醫(yī)藥保健信息網(wǎng)肝病專家。邵師擅長(zhǎng)病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化、膽囊炎、膽石癥、膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、胰腺炎、腸道感染性疾病等消化系統(tǒng)病癥的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療，從事中醫(yī)藥治療急慢性肝炎肝硬化數(shù)十 a，總結(jié)積累了大量的理論和臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煆挠谏蹘熍R證抄方，對(duì)其辨證處方用藥思路略有感悟，介紹如下。

1 慢性肝病的治療原則——平衡法

1.1 機(jī)體功能狀態(tài)的平衡

邵師認(rèn)為，機(jī)體是一個(gè)由無數(shù)個(gè)相同和不同功能活動(dòng)的結(jié)構(gòu)體組成的超級(jí)協(xié)調(diào)平衡的有機(jī)體。無數(shù)的細(xì)胞結(jié)合成組織，多種組織構(gòu)成了器官，無論是細(xì)胞之間、組織結(jié)構(gòu)之間，還是各種器官之間，必須處于一個(gè)完全平衡協(xié)調(diào)的狀態(tài)，只有這樣機(jī)體才能健康生存。一旦這種平衡被打亂，哪怕是最小的組織器官，都將破壞整個(gè)機(jī)體的平衡，因而產(chǎn)生疾病。中醫(yī)學(xué)將這種平衡概括為陰陽兩個(gè)方面的平衡?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“陰陽者，天地之道也……陰靜陽躁，陽生陰長(zhǎng)，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形……此陰陽反作，病之逆從也?！睓C(jī)體需時(shí)時(shí)處于陰陽平衡，機(jī)體各臟腑組織器官需陰陽平衡，機(jī)體臟腑之間相互依存相互對(duì)立相互影響，他們之間也需處于平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)。《素問·生氣通天論》曰:“陰者，藏精而起亟也，陽者，衛(wèi)外而為固也，陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂。陽不勝其陰，則五藏氣爭(zhēng)，九竅不通……是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅(jiān)固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故……陰平陽秘，精神乃至;陰陽離決，精神乃絕?！鄙砩衔迮K六腑各有自身的功能特點(diǎn)，又相互依存、相互影響，這種臟腑之間的協(xié)調(diào)平衡才有了整體的平衡和康健。肝五行屬木，主生發(fā)，性曲折，主疏泄、通調(diào)水道、藏血。肝木喜得腎水滋養(yǎng)，肝木?？朔テ⑼?，而至肝脾不調(diào)、肝胃不和，如慢性肝炎肝臟受病，其疏泄通調(diào)功能失調(diào)，首先表現(xiàn)在脾運(yùn)失健、脾蘊(yùn)濕熱方面。肝臟病變所導(dǎo)致的內(nèi)臟功能失調(diào)，首先是肝膽脾胃，病情進(jìn)展將影響腎甚至所有臟腑，所以治療上只要調(diào)理肝膽脾胃的平衡，一般疾病就將趨愈。有時(shí)即使肝炎病毒未能完全祛除，但只要內(nèi)臟功能活動(dòng)處于平衡狀態(tài)，整體上還是基本健康的。

1.2 正邪之間的平衡

《靈樞·百病始生篇》曰:“岐伯曰:風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃克其形。兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)。其中于虛邪也，因于天時(shí)，與其身形，參以虛實(shí)，大病乃成?！闭^“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正氣即機(jī)體的免疫系統(tǒng)，它具有免疫監(jiān)視、免疫清除的功能。當(dāng)機(jī)體正氣旺，病邪弱的時(shí)候，則自然外邪不能入侵;當(dāng)機(jī)體正氣不足而病邪較強(qiáng)時(shí)，則邪侵病成;當(dāng)機(jī)體正氣不足又病邪較弱時(shí)，往往病癥遷延纏綿，邪毒膠著難去。如果正氣尚旺，而病邪雖弱，卻隱匿無法將其祛除體外，然病邪亦不能損害正氣而致病，則屬正邪抗?fàn)幠z著妥協(xié)，正邪之間和機(jī)體臟腑功能之間均處于一種平衡狀態(tài)，這也是一種特殊的健康狀態(tài)。肝炎病毒往往蟄伏于肝臟細(xì)胞之內(nèi)，機(jī)體的免疫系統(tǒng)無法將其清除。但卻可以將其限制在不活動(dòng)或緩慢活動(dòng)狀態(tài)，使其處于不破壞機(jī)體平衡的一個(gè)妥協(xié)狀態(tài)。生活中也可通過調(diào)攝飲食起居、藥物調(diào)節(jié)自身免疫功能，使正氣始終處于略占優(yōu)勢(shì)的地位，即使不用抗毒的藥物，也能使疾病向愈，并可避免抗毒藥物造成的平衡破壞，病情加重。

1.3 處方用藥要講平衡

目前，西醫(yī)治療慢性肝病最推崇的是抗病毒療法。事實(shí)證明，自從發(fā)現(xiàn)和使用抗病毒藥物后，很多過去難治的慢性肝炎和重癥肝炎得到了很好的救治，取得了較好的效果。但是盲目和教條單一的治療方法，使得大批尚且相對(duì)穩(wěn)定的患者因抗病毒藥物的使用而造成機(jī)體平衡的破壞，抗病毒藥需無限期地使用下去，一旦停藥或病毒變異耐藥將使病情加重，變?yōu)殡y治;且長(zhǎng)期抗病毒藥物造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，治療難以為繼。邵師認(rèn)為，如果患者肝臟炎癥不重、肝纖維化不明顯，即使病毒存在甚至量較大，也仍需謹(jǐn)慎使用抗病毒藥，以免破壞這種平衡。有些活動(dòng)性肝炎經(jīng)中醫(yī)藥調(diào)治如果能穩(wěn)定相當(dāng)一段時(shí)間，就不需要進(jìn)行西藥抗病毒治療。如果一般治療效果不好，病情進(jìn)展明顯，可以嘗試抗病毒藥和中藥同時(shí)進(jìn)行，通過標(biāo)本兼顧的治法，以求能在病情穩(wěn)定一段時(shí)間后停掉西藥。

在中醫(yī)藥處方用藥問題上，更應(yīng)該追求平衡，用藥處方以求四平八穩(wěn)。肝性曲折，宜柔宜緩，宜疏宜養(yǎng):當(dāng)毒邪亢盛時(shí)，應(yīng)與清熱解毒、涼血解毒和清熱利濕為治。中病當(dāng)減，不宜過久克伐。無論何種階段，均需注重健脾疏肝，辨證論治，標(biāo)本兼顧，以求達(dá)到正邪平衡，直至正勝邪退。邵師認(rèn)為，過久服用清熱解毒抗病毒藥物的患者往往面色灰暗，此為克伐過度，損及脾土，當(dāng)以健脾養(yǎng)血活血治之。其實(shí)中藥單純抗病毒療效遠(yuǎn)不如西藥，但是在抗毒的同時(shí)，予與陰陽氣血的調(diào)整，通過激發(fā)自身的正氣和抑制病毒的銳氣，從而使正邪逐步趨于平衡，而達(dá)到治療的目的，這種治法是經(jīng)濟(jì)和持久的。

2 處方用藥特點(diǎn)

2.1 注重顧護(hù)胃氣

《金匱要略》曰:“上工治未病……見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！彼裕瑫?huì)治肝病者，首先要會(huì)調(diào)脾胃，或者肝脾并調(diào)。邵師處方用藥深得徐景藩大師的真?zhèn)?，又自成體系，治療脾胃病用藥輕靈，忌過于克伐，常顧護(hù)胃陰，善用護(hù)膜，以保護(hù)胃黏膜不受傷害，并善于疏和并用，肝脾并調(diào)。肝病多濕，急性期多肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)，慢性期多寒濕蘊(yùn)脾或脾虛濕聚;而脾病又易生內(nèi)濕，故肝病用藥忌過于滋膩，只暫用芳香化濕或淡滲利濕。健脾多用焦白術(shù)、炒扁豆、炒薏苡仁等;益氣多用太子參，因其滋而不膩，氣陰雙調(diào);氣虛重者用黨參，少用黃芪，因其多服“常使人中滿”;養(yǎng)陰常用麥冬、石斛、沙參等不甚滋膩之品，以防助濕礙胃;疏肝理氣常用醋柴胡、枳殼、陳皮、香附、佛手、蘇梗、麥芽、綠梅花、廣郁金等，疏肝而不伐肝;芳香化濕常用蒼術(shù)、厚樸、藿香、砂仁、蔻仁、草果。但香燥之品只可暫用，不可久服，當(dāng)中病即止，以防傷陰。淡滲利濕常用茯苓、澤蘭、生薏苡仁、車前草等。

2.2 注意標(biāo)本緩急

邵師治療急慢性肝病，非常注重標(biāo)本緩急。急性期或慢性肝炎急性發(fā)作期，常降酶退黃護(hù)肝并用，靜脈使用降酶藥，配合中藥口服，必要時(shí)謹(jǐn)慎使用西藥抗病毒藥，以快速控制病毒對(duì)肝臟的損害，延緩控制肝纖維化進(jìn)程。中藥常標(biāo)本兼顧，清熱解毒和養(yǎng)肝護(hù)肝并用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［1］表明:許多中草藥也有損肝傷腎的毒副作用，特別是長(zhǎng)期或大劑量使用常致肝功能或腎功能異常。邵師特別注意處方選藥盡量不用對(duì)肝臟有損害的藥物。清熱解毒藥有抗肝炎病毒的作用，常用虎杖、葉下珠、雞骨草、白花蛇舌草、半邊蓮、升麻、連翹、蒲公英、板藍(lán)根、夏枯草、劉寄奴、田基黃等;養(yǎng)肝多用當(dāng)歸、枸杞子、太子參、沙參等;護(hù)肝降酶多用垂盆草、五味子、甘草，五味子常以散劑重用。對(duì)于肝硬化或早期肝硬化者，常以活血化瘀、抗纖維化，最多以三七粉常服，認(rèn)為三七活血化瘀、抗肝纖維化功效最佳，其他如澤蘭、當(dāng)歸、川芎、地龍、水蛭等都可辨證使用。

2.3 對(duì)藥、組藥使用

邵師處方中常有藥對(duì)或藥組出現(xiàn)，這是邵師之特色用藥，對(duì)藥或組藥在處方中往往可以起到協(xié)同或增強(qiáng)的效用。

三七、五味子粉同用，降轉(zhuǎn)氨酶保肝抗纖維化。前文已述三七抗氧化、抗肝纖維化最佳，又具有護(hù)肝作用;五味子保護(hù)肝細(xì)胞降轉(zhuǎn)氨酶最好，現(xiàn)代研究［2］表明，五味子醇提物對(duì)化學(xué)毒物引起的動(dòng)物肝細(xì)胞損傷有明顯保護(hù)作用，可抑制轉(zhuǎn)氨酶的釋放，使ALT活性降低，能明顯誘導(dǎo)小鼠和大鼠肝微粒體細(xì)胞色素P－450活性，增加肝臟解毒能力。二者以散劑同用，作用協(xié)同，吸收好，效果佳，長(zhǎng)期服用方便。

烏梅、五味子同用，烏梅酸以柔肝，有瀉木安土之功?，F(xiàn)代研究［3］小鼠玫瑰花環(huán)試驗(yàn)表明，烏梅、五味子對(duì)免疫功能有增強(qiáng)作用。二者合用可增強(qiáng)護(hù)肝降酶的功用。

連翹、赤小豆合用，取之于《傷寒論》之麻黃連翹赤小豆湯，本意為濕熱黃疸偏表而設(shè)，連翹歸心、肝、膽、脾經(jīng)，辛散苦瀉，應(yīng)秋金之令，故能除肝家留滯之邪毒也(《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》徐大椿著);赤小豆功善清利，解熱毒，健脾胃?，F(xiàn)邵師去麻黃之辛溫解表，取連翹、赤小豆之清利，既能解心經(jīng)之火，又利濕熱而解毒，可用治濕熱內(nèi)蘊(yùn)之黃疸。

荷葉、生山楂和澤瀉同用，荷葉功善破血祛痰，開胃消食;生山楂活血化瘀，并消肉積;澤瀉利水滲濕?，F(xiàn)代研究［4］表明，三者均有較強(qiáng)的降血脂作用，對(duì)膽固醇和三酰甘油、低密度脂蛋白均有作用，又山楂酸入肝經(jīng)，活血化瘀，加之澤瀉［3］有護(hù)肝的作用，對(duì)高脂血癥、脂肪肝有很好的治療作用。

3 病案舉例

患者，男，38歲，2006年9月6日初診。主訴:右脅悶痛不適4 a，伴肝功能反復(fù)異常?，F(xiàn)病史:患者乏力困倦，食欲不佳，厭油膩，面色黧黑，有肝掌，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦。查肝功能檢查示:AST 116 U · L－1，ALT 90 U · L－1;TB 30.4 μmol/L，DB 7.5 μmol/L;HBsAg(+)，HBcAb(+)，HBeAb(+);HBV－DNA 5.6E+04 copies/mL;血小板計(jì)數(shù)59×109L－1。B超檢查示:肝損害，膽囊水腫，脾臟輕度腫大。西醫(yī)診斷:乙型肝炎肝硬化失代償。中醫(yī)診斷:脅痛，證屬熱毒血瘀型。邵師認(rèn)為，肝功持續(xù)異常是因正氣與邪毒抗?fàn)幩?，正氣尚旺但邪毒亦盛，?dāng)先助祛邪以安正，故解毒為主;面黑為脾虛夾瘀血內(nèi)停，故勿忘健脾化瘀。予以清熱解毒，利膽退黃，活血化瘀，健胃保肝降酶治療。處方:虎杖15 g，茵陳 15 g，金錢草15 g，赤芍30 g，丹參20 g，葛根20 g，雞內(nèi)金10 g，制大黃 3 g，五味子 20 g，夏枯草15 g，蒲公英15 g，生薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，垂盆草40 g，生甘草10 g。水煎服，每日1劑，分2次溫服。同時(shí)給予18－a甘草酸二銨注射液(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))150 mg加入質(zhì)量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖注射液250 mL中，1次/d，靜脈滴注;三七粉 2 g/次，3 次/d，口服。14 d復(fù)診1次，期間根據(jù)肝功能的情況調(diào)整18－a甘草酸二銨注射液的用量，斷續(xù)使用;中藥以清熱解毒、利膽退黃、活血化瘀、健脾養(yǎng)肝等辨證調(diào)整治療共3 a，病情穩(wěn)定后停藥。雖然乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物檢查和HBV－DNA定量沒有改善，但肝功能各項(xiàng)指標(biāo)、肝膽脾B超檢查均正常，參加力所能及的體力勞動(dòng)也未有發(fā)病，隨訪至今，未復(fù)發(fā)。

按 此是邵師中醫(yī)治療慢性遷延性肝炎、肝硬化的一個(gè)典型的成功案例，說明只要對(duì)病情變化判斷準(zhǔn)確，適時(shí)而合理地運(yùn)用中醫(yī)藥辨證調(diào)理，使患者體內(nèi)正邪兩個(gè)方面的力量達(dá)到了平衡，機(jī)體的功能狀態(tài)也趨于平衡，患者是可以長(zhǎng)期攜帶病毒而保持健康的。

［1］張俊敏，徐維海，沈慧珍.長(zhǎng)期服用中草藥對(duì)肝臟損害的實(shí)驗(yàn)探討［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，9(6):394.

［2］高普軍，樸云峰，郭曉林.北五味子粗多糖保肝作用的機(jī)理［J］.白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，22(1):23.

［3］國家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會(huì).中華本草［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998.

［4］郭慧敏.復(fù)合食用中藥減肥茶減肥機(jī)制及其功效的研究［D］.汕頭:汕頭大學(xué)，2004.