朱向東

(甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000)

疏肝健脾法是臨床治療多種疾病的有效治法，通過檢索近10 a網(wǎng)絡(luò)期刊文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)研究疏肝健脾法的論文有800多篇，治療病種30多種，充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的特點(diǎn)與優(yōu)勢，同時也說明了疏肝健脾法在臨床上的運(yùn)用是泛化的，這種泛化必定有其共同的治療機(jī)制和原理，而這種特點(diǎn)在治療消化系統(tǒng)疾病尤其明顯，所以深入研究治法的異病同治機(jī)制是非常必要的?，F(xiàn)將疏肝健脾法在治療潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)中的應(yīng)用綜述如下。

1 肝郁脾虛證與潰瘍性結(jié)腸炎

目前，臨床對潰瘍性結(jié)腸炎的辨證論治分型尚不統(tǒng)一，雖然中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定了本病的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，即:濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛弱、脾腎陽虛、肝郁脾虛、陰血虧虛、氣滯血瘀等6個證型;但臨床醫(yī)家實(shí)際上并沒有嚴(yán)格執(zhí)行，主要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和具體癥狀表現(xiàn)進(jìn)行分型論治。如陳治水［1］根據(jù)臨床診療經(jīng)驗(yàn)，將潰瘍性結(jié)腸炎分為6型，即:大腸濕熱證、脾胃氣虛證、脾腎陽虛證、肝郁脾虛證、陰血虧虛證和血瘀腸絡(luò)證。譚丹［2］將本病活動期分為濕熱壅盛型、肝氣乘脾型、血瘀腸絡(luò)型、內(nèi)外合邪型、濕注大腸型、寒熱錯雜型來進(jìn)行治療。張正利等［3］將UC辨證分為肝脾不和型、脾胃虛弱型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型、熱毒夾濕型。黃文武［4］將UC辨證分為脾胃虛弱型、寒熱錯雜型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、脾腎陽虛型、肝郁脾虛型、氣滯血瘀型。葉柏［5］則把潰結(jié)分為4型，即:大腸濕熱型、脾胃虛弱型、脾腎陽虛型、肝脾不調(diào)型。王新月［6］通過統(tǒng)計(jì)分析近30 a來的170篇文獻(xiàn)，整理出UC臨床上多達(dá)10余型的分型，分別為大腸濕熱證、脾腎陽虛證、脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡(luò)證、寒熱錯雜證等，其中以大腸濕熱、脾腎陽虛和肝郁脾虛證出現(xiàn)頻率最高。另外，在臨床上還有一種比較特殊的分型方法，是以虛、實(shí)分2型，然后再細(xì)分為8個證型論治，即:肝郁脾虛、脾胃虛弱、陰血虧虛、脾腎兩虛、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、寒濕下注及寒熱錯雜。根據(jù)以上醫(yī)家對UC的分型可以看出，雖然分型不統(tǒng)一，但是眾多醫(yī)家都認(rèn)為肝郁脾虛型是UC的常見證候類型。段永強(qiáng)等［7］認(rèn)為，雖然潰瘍性結(jié)腸炎按照辨證論治的精神，證候類型較多，但根據(jù)臨床所見，潰瘍性結(jié)腸炎以脾虛為本，脾虛往往招致肝乘，因此，潰瘍性結(jié)腸炎在發(fā)病過程中肝郁脾虛是常見證候類型。筆者通過萬方數(shù)據(jù)庫共檢索到78篇文章從臨床辨證論治角度研究了肝郁脾虛證與潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)系，說明醫(yī)家們非常重視肝郁脾虛證候與UC的關(guān)系。許曉麗等［8］采用計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)1996—2011年中醫(yī)藥治療UC的相關(guān)文獻(xiàn)資料，對中醫(yī)證素分布及組合規(guī)律的文獻(xiàn)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在4證組合的病性證素中，以肝郁脾虛所占的比例最大。另外，根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床表現(xiàn)，很多患者因?yàn)榫弥尾挥?，出現(xiàn)精神抑郁的表現(xiàn)，如抑郁寡歡、神疲乏力、消極厭世等，這和中醫(yī)肝氣郁結(jié)的病機(jī)十分吻合。段永強(qiáng)等［7］研究認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)常以“土得木而達(dá)”闡釋肝脾之間的生理關(guān)系。肝主疏泄和脾主運(yùn)化之功能密切相關(guān)，故肝氣郁結(jié)常出現(xiàn)消化系統(tǒng)的臨床征象。如《靈樞·本神》曰:“愁憂者，氣閉塞而不行?！蓖ㄟ^客觀的胃電圖檢測可見，慢性胃病脾虛兼肝郁患者胃竇部波峰較低、胃收縮功能及排空能力下降，符合中醫(yī)學(xué)“肝郁脾虛”的理論。有研究［9］表明，精神抑郁、情緒緊張可改變腸道的消化間期動力(類似中醫(yī)學(xué)“木旺乘土”)，而消化道功能性疾病的臨床表現(xiàn)可能是焦慮和抑郁情緒的軀體化表現(xiàn)，這些軀體化癥狀又可加重患者的不良精神狀態(tài)(類似中醫(yī)學(xué)“土虛木乘”)，二者相互影響，互為因果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃腸動力障礙的患者多有焦慮、抑郁等心理異常表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［10］認(rèn)為，情志的變化是引起疾病的生理病理基礎(chǔ)。情志異常反應(yīng)作用于“神經(jīng)中樞－丘腦下部－腦干－植物神經(jīng)系統(tǒng)－效應(yīng)器”這一途徑，引起機(jī)體－系列神經(jīng)－內(nèi)分泌改變，如兒茶酚胺、ACTH和糖鹽皮質(zhì)激素等分泌異常，從而產(chǎn)生結(jié)腸運(yùn)動亢進(jìn)、腸血管和平滑肌痙攣、組織細(xì)胞缺血、抵抗力下降、毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致腸黏膜炎癥、糜爛、潰瘍出血。所以，雖然臨床上UC的證候類型很多，但是肝郁脾虛是最常見、最重要類型之一。甚至有學(xué)者［11］提出，在UC的病變過程中始終貫穿肝郁脾虛的病機(jī)變化，在任何類型的UC治療過程中都應(yīng)該適當(dāng)?shù)氖韪谓∑?。根?jù)臨床所見，很多醫(yī)家也從肝郁脾虛的角度對 UC進(jìn)行治療。劉建波［12］以痛瀉要方加減治療肝郁脾虛型慢性潰瘍性結(jié)腸炎28例，并與參苓白術(shù)散加減治療28例對比，兩組療效對比，差別雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但以痛瀉要方為優(yōu)，說明對于肝郁脾虛型慢性潰瘍性結(jié)腸炎，疏肝健脾法比健脾法療效明顯提高。

2 疏肝健脾法治療UC的臨床應(yīng)用

在臨床應(yīng)用方面，采用疏肝、健脾或者疏肝健脾法治療潰瘍性結(jié)腸炎的報(bào)道很多。諸多醫(yī)家認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎的病機(jī)以肝郁脾虛為主，兼有濕邪和瘀血，屬于本虛標(biāo)實(shí)，臨床證候類型以肝郁脾虛證居多，所以治療多以疏肝健脾法立法，采用疏肝健脾方，如四逆散、痛瀉要方等加減治療。韓建慶等［13］認(rèn)為，UC的病程長，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致出現(xiàn)脾虛為本，濕邪為標(biāo)，兼有肝郁、血瘀的證候特點(diǎn)，治療應(yīng)以健脾疏肝活血立法，共治療47例確診慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者，予以健脾疏肝活血法治療，四逆散為基本方加減，有效率占91.5%，說明健脾疏肝活血法治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。鄒信宇［14］認(rèn)為慢性結(jié)腸炎是常見病，常由飲食不節(jié)、情志郁結(jié)、過度勞累、濕郁內(nèi)侵等因素所致，臨床上肝郁脾虛是其主要證候類型，以疏肝健脾為治法，以逍遙散合痛瀉要方為基本方治療慢性結(jié)腸炎32例，并以健脾益腸丸作對照。臨床觀察表明，疏肝健脾法能顯著改善臨床鏡檢、活檢形態(tài)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且對腹瀉、鏡檢形態(tài)改變度總有效率亦優(yōu)于健睥益腸丸對照組，提示該法治療慢性結(jié)腸炎療效更優(yōu)，值得臨床推廣。程衛(wèi)軍［15］認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的炎性腸道疾患，一般歸入自身免疫性疾病和心身性疾病范疇，提出潰瘍性結(jié)腸炎患者具有不同程度的精神抑郁癥狀。依據(jù)“肝主疏泄”“脾虛則濡泄”的理論，采用疏肝健脾法組成寧泄散治療本病。研究［16－19］提示，采用疏肝健脾法治療 UC，在初始療效上要略低于SASP，但隨治療時間的延長，療效日益顯著，而且能長期得到鞏固，與單純西藥相比，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也反映中醫(yī)治療慢性疾病的一個重要特點(diǎn):緩慢但持久。UC患者往往同時伴有神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)失衡現(xiàn)象，而不單純是一個局部炎性病變，中醫(yī)治療正是針對整個機(jī)體的病理功能狀態(tài)，即“證”來調(diào)節(jié)的，逐步使機(jī)體這個復(fù)雜巨系統(tǒng)恢復(fù)平衡，即達(dá)到治“本”的目的。所以疏肝健脾法是控制UC長期反復(fù)發(fā)作的棘手問題的有效方法，應(yīng)值得臨床重視。劉學(xué)芳等［20］認(rèn)為，肝郁脾虛型慢性結(jié)腸炎的病因在肝，由肝及脾，日久傷及腸腑，表現(xiàn)出腸腑的癥狀。該證型多與情志異常有關(guān)，因情志過極易傷肝，肝氣郁滯，橫逆犯脾胃，脾胃功能失調(diào)，致使氣滯于內(nèi)，濕阻于中，日久生熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，壅阻氣機(jī)，侵襲腸腑，壅阻氣機(jī)而發(fā)本病。疏肝健脾法正是以此為依據(jù)，采用痛瀉要方稍佐清腸止瀉之味，與參苓白術(shù)散對比，共治療28例獲得較滿意的效果。與單純健脾對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但療效為高，說明合理的辨證分型對治療本病十分重要。王正君等［21］根據(jù)UC的病機(jī)，采用疏肝健脾類中藥配伍組成結(jié)腸湯(蜈蚣、白芍、甘草、烏藥、兒茶、紫河車、建曲、海螵蛸、黃連)治療潰瘍性結(jié)腸炎42例，并以補(bǔ)脾益腸丸作為對照組，結(jié)果顯示，治療組在臨床癥狀、結(jié)腸鏡檢等指標(biāo)的改善方面明顯優(yōu)于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示本方對本病有疏肝健脾、瀉火解毒、收斂止瀉的功效。李雅萍［22］運(yùn)用調(diào)和肝脾法治療慢性結(jié)腸炎，王玉杰等［23］采用疏肝健脾法治療慢性結(jié)腸炎28例均取得了良好療效?？傮w來看，臨床上醫(yī)家采用疏肝健脾法治療UC的頻率較高，且療效顯著。

3 疏肝健脾法治療UC的實(shí)驗(yàn)研究

在臨床上，醫(yī)家們采用疏肝、健脾、疏肝健脾法治療潰瘍性結(jié)腸炎取得了顯著療效，但在實(shí)驗(yàn)研究方面才剛剛起步，尤其是對疏肝健脾法的研究更少，目前見到的文獻(xiàn)報(bào)道只有4篇。從近年研究情況來看，因?yàn)楦斡羝⑻撌菨冃越Y(jié)腸炎的重要證候類型，臨床采用疏肝健脾法治療UC療效確切，但其具體機(jī)制不清晰，所以醫(yī)家圍繞潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了多途徑研究。潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病原因目前尚未完全清楚，但研究熱點(diǎn)越來越多的集中在遺傳、免疫、感染3大因素上，在遺傳基礎(chǔ)上的環(huán)境因素影響下，自身免疫功能失常被公認(rèn)為是UC的主要發(fā)病機(jī)制。所以，從免疫角度研究疏肝健脾法治療UC的機(jī)制的報(bào)道很多，并取得了一定成果。王玉杰等［23］認(rèn)為，根據(jù)中醫(yī)據(jù)證立法的原則，肝郁脾虛證與疏肝、健脾、疏肝健脾法具有一定的關(guān)系，但其相關(guān)程度有所不同，其中疏肝健脾法與肝郁脾虛證之間具有更高的針對性。實(shí)驗(yàn)采用慢性束縛+過度疲勞+飲食失節(jié)法模擬肝郁脾虛大鼠模型，實(shí)驗(yàn)選擇分別體現(xiàn)中醫(yī)疏肝、健脾、疏肝健脾法的柴胡疏肝散、四君子湯、柴疏四君湯3方，從異方同證的角度，比較觀察3個相關(guān)方劑對同一模型的作用。結(jié)果表明，柴胡疏肝散、四君子湯、柴疏四君湯3方對肝郁脾虛證模型免疫系統(tǒng)功能的降低均有不同程度的改善作用。綜合療效，以柴疏四君湯的調(diào)節(jié)作用最好，柴胡疏肝散次之，四君子湯較差，提示疏肝方、健脾方、疏肝健脾方與肝郁脾虛證之間均有一定的相關(guān)性，但疏肝健脾方與肝郁脾虛證具有更高的關(guān)聯(lián)性。葉仕［24］在其碩士研究生論文中研究認(rèn)為，ICAM－1等黏附分子如在結(jié)腸黏膜表達(dá)的增強(qiáng)，則促進(jìn)白細(xì)胞向炎癥部位游走，從而導(dǎo)致結(jié)腸黏膜炎性細(xì)胞及細(xì)胞因子含量升高，加重結(jié)腸局部炎癥與免疫反應(yīng)。研究［25－28］顯示，采用疏肝健脾法治療前后患者腸黏膜中ICAM－1表達(dá)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與治療效果相一致，說明ICAM－1在UC發(fā)病中起一定的作用，且與UC活動轉(zhuǎn)歸有一定的關(guān)系，ICAM－1表達(dá)的強(qiáng)弱與潰瘍性結(jié)腸炎的程度具有相關(guān)性;其次是從腸黏膜損傷角度研究的。顧立剛等［29］觀察疏肝健脾方藥對潰瘍性結(jié)腸炎肝郁脾虛證大鼠結(jié)腸潰瘍修復(fù)的影響，在大鼠造成結(jié)腸潰瘍后，治療組開始每天用藥，并在3，6，9 d后處死大鼠檢測結(jié)腸組織。結(jié)果表明:疏肝健脾方藥通過降低NO含量和髓過氧化物酶(MPO)活性而對潰瘍性結(jié)腸炎肝郁脾虛證大鼠結(jié)腸潰瘍有較好的修復(fù)作用。再有就是通過神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控的角度探索性研究疏肝健脾法治療UC的作用機(jī)制。秦震聲等［30］認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)通過突觸及其分泌的遞質(zhì)、內(nèi)分泌激素、部分細(xì)胞因子共同調(diào)控著免疫系統(tǒng)功能;而免疫系統(tǒng)通過免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和激素樣物質(zhì)反饋?zhàn)饔糜谏窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，兩個系統(tǒng)的細(xì)胞表面都有相關(guān)受體接受各種信號，這種神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫調(diào)節(jié)共同維持著機(jī)體的穩(wěn)態(tài)。采用TNBS/乙醇溶液灌腸加束縛法制作UC肝郁脾虛大鼠模型，采用舒肝健脾顆粒對大鼠局部結(jié)腸血管活性腸肽(VIP)和白介素－10(IL－10)水平的影響，結(jié)果證實(shí)，舒肝健脾顆粒能有效治療UC，其作用機(jī)制可能與參與調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌一免疫網(wǎng)絡(luò)促進(jìn)抑炎因子的產(chǎn)生有關(guān)，為研究疏肝健脾法防治UC提供了新思路。

4 研究思路與設(shè)想

治法連接病機(jī)是方藥的中間核心環(huán)節(jié)，所以治法研究是中醫(yī)現(xiàn)代化的關(guān)鍵。疏肝健脾法在臨床上運(yùn)用已經(jīng)涉及30多個病種，并在干預(yù)腸易激綜合征研究方面取得了很多實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但是在治療UC的研究方面才剛剛起步。從疏肝健脾法治療潰瘍性結(jié)腸炎的總體情況來看，有以下幾個特點(diǎn):①潰瘍性結(jié)腸炎臨床雖然分型不統(tǒng)一，但是多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為UC的病變過程中肝郁脾虛證是其重要證型之一，甚至UC發(fā)生發(fā)展的全過程都有肝郁脾虛的病理機(jī)制;②醫(yī)家的研究偏重于臨床觀察，而且療效確切;③實(shí)驗(yàn)研究方面剛剛起步，偏重于腸道免疫功能紊亂的研究，而對于腸道微生態(tài)的環(huán)境、神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)的研究雖然有涉及，但是不深入、不系統(tǒng)。信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與免疫紊亂關(guān)系的研究以及腸黏膜損傷修復(fù)機(jī)制方面的研究則很少涉及。所以，關(guān)于疏肝健脾法治療UC的研究，未來的主要研究思路應(yīng)該是:①臨床研究方面，要進(jìn)一步明確UC的臨床辨證分型;②實(shí)驗(yàn)研究方面要從表觀遺傳、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、遺傳易感基因、神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)等方面深入研究疏肝健脾法治療UC的作用機(jī)制和靶點(diǎn)，為篩選和開發(fā)治療UC的有效中藥復(fù)方奠定良好的基礎(chǔ);③由于結(jié)腸炎雖然是局部炎癥，但其發(fā)病涉及全身多臟器、多系統(tǒng)，患者常常是心理癥狀和軀體不適交互出現(xiàn)。所以，潰瘍性結(jié)腸炎的研究，要從系統(tǒng)生物學(xué)、中醫(yī)整體觀念的角度認(rèn)識中醫(yī)肝郁與UC發(fā)病的關(guān)系，研究疏肝健脾治療UC的分子機(jī)制，為開發(fā)篩選治療UC的特效中藥提供依據(jù)。

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