陳緒文 盧國進(jìn) 侯敏

二期縫合術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床研究(附27例病例報(bào)告)

陳緒文 盧國進(jìn) 侯敏

目的對復(fù)雜性肛瘺采用二期手術(shù)縫合達(dá)到治愈，且減少并發(fā)癥。方法對27例復(fù)雜性肛瘺患者采用二期縫合術(shù)(改良Hanley氏術(shù));一期行切開掛線引流，術(shù)后對開放傷口擇機(jī)行二期縫合術(shù)。結(jié)果27例復(fù)雜性肛瘺患者經(jīng)手術(shù)全部治愈，均未出現(xiàn)肛門畸形。結(jié)論復(fù)雜性肛瘺行二期縫合術(shù)，既達(dá)到充分引流，減少組織損傷的目的，又具有縮短病程、減少后遺癥的優(yōu)點(diǎn)。尤其對復(fù)雜性肛瘺術(shù)后肛門畸形的矯形具有相當(dāng)?shù)呐R床治療推廣價(jià)值。

復(fù)雜性肛瘺;治療;二期縫合術(shù);臨床研究

近年來，由于失治誤治等各種原因，復(fù)雜性肛瘺尤其是蹄鐵型肛瘺在臨床的發(fā)病率呈上升趨勢。而且已經(jīng)產(chǎn)生肛門畸形或異位的也不少見，采取切開掛線引流手術(shù)根治與術(shù)后恢復(fù)存在一定的矛盾，而術(shù)后并發(fā)癥的存在與其大量時(shí)間、金錢及身體痛苦的代價(jià)往往令患者難以接受，許多臨床醫(yī)生感覺到無所適從［1］。通過我們幾年來的臨床實(shí)踐在Hanley氏術(shù)的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，采用二期縫合術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，尤其是蹄鐵型肛瘺，收到較為滿意的效果。而且我們認(rèn)為比較適合于肛腸外科臨床，特別是基層肛腸專科醫(yī)院推廣?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照1975年全國肛腸協(xié)作組河北衡水學(xué)術(shù)會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)。我們隨機(jī)選擇1996～1999年收治的27例復(fù)雜性肛瘺患者，其中男21例，女6例，平均年齡22.3～50.8歲，病程五個(gè)月至三年不等。其中8例經(jīng)過一次或一次以上的手術(shù)治療。但均未出現(xiàn)肛門畸形功能改變。27例均屬經(jīng)括約肌肛瘺。

1.2 治療方法:分二期進(jìn)行。

1.2.1 一期切開掛線引流 術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，視具體情況選擇麻醉方式和手術(shù)體位，消毒鋪巾后，開始探查瘺道走向及內(nèi)口位置。需要加以強(qiáng)調(diào)的是:內(nèi)口處理是否徹底是本手術(shù)方式成功與否的關(guān)鍵。因此，必要時(shí)應(yīng)以美蘭染色試驗(yàn)以確定真實(shí)內(nèi)口。然后，將瘺道近端作放射狀切口切開至內(nèi)口作引流處理，并切除病變之肛竇。對臨近肛竇的清掃切除我們認(rèn)為是十分有必要的。若原發(fā)性內(nèi)口處瘺道循行位置較高，為保護(hù)肛門功能，可切開掛線以處理內(nèi)口。瘺道遠(yuǎn)端或支管一般采取循肛門肌環(huán)方向的縱形或弧形切口，注意盡量開放創(chuàng)面以利引流，勿留肓袋，創(chuàng)面盡量做到底小口大之“V”形。遠(yuǎn)端切口與近端放射狀切口之間做皮橋曠置處理(即不切開皮膚，皮下瘺道予以貫穿引流處理)。以固定肛門形狀，避免肛門塌陷和移位。搔扒瘺道內(nèi)壞死組織，修剪創(chuàng)緣，充分止血，分置抗菌素紗條引流，術(shù)畢。

術(shù)后處理:術(shù)后每日坐浴，以雙氧水或0.5%碘伏清洗傷口，并以0.5%甲硝唑紗條或3%高滲鹽水紗條換藥。曠置皮橋應(yīng)作對穿引流換藥，一般應(yīng)于術(shù)后一周逐漸封閉，封閉后兩側(cè)分別填塞換藥。對于高位掛線傷口，應(yīng)在保護(hù)肛門直腸環(huán)的原則下，在術(shù)后7～10d后換藥時(shí)以小號(hào)彎止血鉗加以鉗夾，以逐漸離斷殘端，根治內(nèi)口。同時(shí)達(dá)到減少出血的目的。一般于術(shù)后10～15d，傷口分泌物較少，肉芽組織新鮮之后，以甘露醇或者腸道清潔劑作術(shù)前腸道準(zhǔn)備，擬行二期縫合術(shù)。

1.2.2 二期縫合術(shù) 麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，以雙氧水和0.5%碘伏或0.5%甲硝唑溶液清洗傷口，近端傷口填塞紗布。遠(yuǎn)端切口作清創(chuàng)處理后，視縫合張力以7號(hào)或10號(hào)絲線做減壓直褥式縫合，必要時(shí)可于絲線上穿套頭皮針管以減小絲線張力。注意一定要將傷口基底部作全層縫合。并于傷口基底部放置橡皮引流條，然后逐條打結(jié)(注意緊度，勿留死腔)。對側(cè)傷口同法處理。

術(shù)后處理:術(shù)后禁食5～7d，直至拆線。禁止坐浴，每日以0.5%碘伏清洗并放置碘伏紗條，橡皮引流條于術(shù)后24h撤除。近端未作二期縫合的原發(fā)內(nèi)口處開放傷口，以抗菌素紗條作填塞引流處理，并直至傷口愈合。一般于術(shù)后7～10d開始作間斷拆線，也可適當(dāng)延長至12d。

2 結(jié)果

本組27例復(fù)雜性肛瘺患者均達(dá)到臨床痊愈出院。其中25例達(dá)到甲級愈合，2例因術(shù)后發(fā)現(xiàn)身體其他系統(tǒng)疾病(糖尿病，結(jié)核)并加以控制后延期乙級愈合。27例患者平均住院日為25.86d。其中最短的為22d，最長的為39d。27例術(shù)后隨訪0.5～3年無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 肛瘺手術(shù)治療的關(guān)鍵首先在于正確尋找和徹底處理內(nèi)口。這同樣也是二期縫合術(shù)成功與否的前提［2］。因此，臨床醫(yī)師在行一期切開引流術(shù)時(shí)必須十分注意內(nèi)口的處理，必要時(shí)可借助術(shù)前的碘油造影和核磁共振等手段，以及術(shù)中美蘭染色試驗(yàn)來找尋正確的內(nèi)口并加以處理。另外，對于肛尾韌帶的處理不可橫行切斷，只可縱形切開。以免引起肛門塌陷和肛門前移。二期縫合術(shù)嚴(yán)格遵循了這兩條肛瘺治療的基本原則，思路上將外科清創(chuàng)二期縫合術(shù)的適應(yīng)證加以延伸，便于臨床醫(yī)師接受。只要操作得當(dāng)，處理正確，治療效果是十分顯著的。

3.2 在此，需要加以強(qiáng)調(diào)的是二期縫合術(shù)在復(fù)雜性肛瘺治療過程中手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。一般來說應(yīng)在術(shù)后10～15d進(jìn)行，但是主要應(yīng)視傷口分泌物的多少、肉芽組織的新鮮程度以及皮下瘺管是否封閉來確定是否手術(shù)［3］。因此，一期手術(shù)后換藥應(yīng)注意清洗創(chuàng)面和控制傷口感染，尤其應(yīng)注意皮下腔道在肉芽組織新鮮的前提下，引流紗條應(yīng)逐漸向外兩側(cè)退延，以利早期封閉。盡量使各個(gè)創(chuàng)面均形成口大底小之“V”形，從而利于成功縫合。如果分泌物持續(xù)較多，應(yīng)考慮潛行瘺道、特異細(xì)菌感染、假性愈合、橋形粘連的情況存在。

3.3 目前，肛腸學(xué)界對肛瘺的分類方法較多，從解剖學(xué)角度以及手術(shù)切口的設(shè)計(jì)思路來看，一般認(rèn)為Parks(1976)按肛瘺與括約肌的關(guān)系的四類分類法對臨床具有較大的指導(dǎo)和參考價(jià)值［4］?；赑arks的解剖分類原則以及大量的臨床報(bào)道和觀察證明，復(fù)雜性經(jīng)括約肌肛瘺無論是低位還是高位，單純切開掛線術(shù)極易引起肛門塌陷、移位及肛門皮膚攣縮，而且瘢痕過大、病程過長，患者往往難以接受。1965年Hanley［5］針對單側(cè)或雙側(cè)肌下瘺，即所謂的坐骨直腸窩蹄鐵形肛瘺的手術(shù)，對向左、右伸展的瘺管只搔刮而不切開，僅切開肛門后方的原發(fā)病灶，并切除兩側(cè)外口，以期減少組織損傷、縮短病程。但是，從大量的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性蹄鐵形肛瘺的患者，由于失治、誤治等原因，兩側(cè)外口處往往由于引流不暢感染而導(dǎo)致膿腔存在。僅切除外口難以達(dá)到引流通暢和根治的目的。而開放引流又難以愈合。而二期縫合術(shù)能良好的解決這個(gè)問題，不僅適用于復(fù)雜性蹄鐵形肛瘺，而且適用于經(jīng)括約肌肛瘺瘺管道循行較長的復(fù)雜性肛瘺。并且具有肛門矯形的功能，易于患者接受。具有一定的臨床推廣價(jià)值。

3.4 我們知道，復(fù)雜性肛瘺特別是復(fù)雜性蹄鐵形肛瘺的內(nèi)口大多在前后正中的肛竇部，隨著近年來肛腸盆底解剖生理學(xué)的發(fā)展，對于高位肛瘺后正中的切開掛線治療存在較大的爭論。提出了后正中肛直環(huán)為“非手術(shù)禁區(qū)”說。認(rèn)為只要肛尾韌帶不橫斷，由于肛尾韌帶的固定作用，在后正中切斷肛直環(huán)不會(huì)引起肛門功能的異常。但是，我們認(rèn)為，在目前肛腸盆底解剖生理學(xué)還不完善的前提下，應(yīng)堅(jiān)持謹(jǐn)慎科學(xué)的態(tài)度。我們主張對于高位復(fù)雜性肛瘺應(yīng)采取切開掛線的方式治療，可于術(shù)后7～10d鉗夾離斷。既達(dá)到了安全保護(hù)肛門功能的目的，又同樣縮短了病程。

［1］張東銘.肛腸外科解剖生理學(xué).西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1989.

［2］陳達(dá)恭.肛腸疾病手術(shù)圖譜.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988.

［3］胡伯虎.實(shí)用痔瘺學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1988.

［4］張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué).安徽:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1998.

［5］Hanley PH.Anorectal problems:Treatment of high and anorectal fistulae.Dis Colon Rectum，1975，18:675.

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