何文山

跟骨是人體足部最大的跗骨，對(duì)人體負(fù)重和行走作用重大且比較容易受損，因此，跟骨骨折在臨床骨折上也比較常見(jiàn)，其發(fā)生率約占全身骨折的2%，約占足部骨折的80%以上，而絕大多數(shù)跟骨骨折則為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于跟骨承擔(dān)的人體承重的重要角色，所以，一旦出現(xiàn)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一定要進(jìn)行及時(shí)處理，否則容易引骨折畸形愈合、皮膚壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)够颊叱霈F(xiàn)功能障礙，徹底喪失跟骨功能［1］。2005年3月至2012年3月，我院對(duì)52例(58足)跟關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者予以切開(kāi)復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)骨折，獲得滿意的療效，現(xiàn)對(duì)治療過(guò)程及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共有52例(58足)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，其中男42例，女10例，年齡21～53歲，平均年齡(29.8±5.7)歲，患足:20例為右足，26例為左足，6例為雙足。受傷起因:跌倒傷46例，交通事故傷6例，擊打傷4例。合并骨折:合并脛腓骨骨折8例，對(duì)側(cè)內(nèi)外踝骨折4例，尺橈骨骨折4例，股骨骨折4例。開(kāi)放性骨折患者22例，閉合性骨折患者30例，開(kāi)放性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者均在骨折后6 h之內(nèi)采取清創(chuàng)及跟骨鋼板重建內(nèi)固定治療措施，閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者在16 h之內(nèi)采取跟骨鋼板重建內(nèi)固定治療措施。52例患者在術(shù)前予以雙側(cè)跟骨軸位、側(cè)位X線和CT檢查。根據(jù)Sanders分型［2］:18足Ⅱ型，32足Ⅲ型，8足Ⅳ型。全部患者骨折均存在不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷或不平整情況，予以開(kāi)放復(fù)位后采取鋼板內(nèi)固定治療措施，8例予以植骨。

1.2 手術(shù)治療 52例患者均予以全麻或連續(xù)硬模外麻醉。單側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者予以半側(cè)臥位，而雙側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者予以俯臥位。經(jīng)跟骨外側(cè)予以“L”形切口，開(kāi)始外踝尖上2 cm經(jīng)跟腱前緣和跟腱連線中點(diǎn)，然后取縱行向下至足背皮膚與足底皮膚交接處，轉(zhuǎn)折向前達(dá)第5跖骨基底處，轉(zhuǎn)角處應(yīng)圓鈍。將皮膚與皮下組織垂直切開(kāi)，不剝離皮下組織，從而保護(hù)皮膚血液循環(huán)，輕輕牽拉皮瓣，使腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌腱得到保護(hù)。切口應(yīng)充分使距下關(guān)節(jié)和骰骨關(guān)節(jié)暴露出來(lái)，并采用3枚克氏針別固定在距骨頸、骰骨、外踝尖上。使術(shù)野暴露，采取鼓膜玻璃器、克氏針進(jìn)行復(fù)位，并予以手法擠壓跟骨內(nèi)、外兩側(cè)對(duì)復(fù)位進(jìn)行協(xié)助，從而使Bohler角、Gissane角的正常角度和關(guān)節(jié)面的平整程度得到最大程度的恢復(fù)，而骨質(zhì)如有缺損情況，可對(duì)自身髂骨外板取骨剪成小骨塊進(jìn)行植骨。之后對(duì)全部患者予以C臂機(jī)X線透視骨折位置滿意后，采用合適的跟骨鋼板并預(yù)彎后采用松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，采用螺釘經(jīng)鋼板內(nèi)固定內(nèi)側(cè)載距突和跟骨粗隆，確定穩(wěn)固后對(duì)臨時(shí)固定的克氏針進(jìn)行拔出。采用C臂機(jī)再次透視骨折復(fù)位滿意，鋼板固定穩(wěn)定，即對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行嚴(yán)密縫合，并放置負(fù)壓引流管。對(duì)窗口予以加壓包扎。術(shù)后無(wú)需采用石膏進(jìn)行外固定，將患肢抬高，48～72 h后將負(fù)壓引流管拔出，予以抗生素治療1周，2～3周可對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行拆線，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者鍛煉足趾主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)后7 d指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，1～2個(gè)月后鼓勵(lì)患者拄拐下地行動(dòng)，3個(gè)月后可正常進(jìn)行行走。

1.3 治療效果評(píng)價(jià) 采用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)［3］進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良、50～74分為尚可、＜50分為無(wú)效。

2 結(jié)果

52例患者均隨訪12～24個(gè)月，其中，優(yōu)28足，良22足，可8足，優(yōu)良率為86.2%。手術(shù)過(guò)程中切口部分開(kāi)裂6例，少量鋼板和骨外露4例，傷口邊緣近跖底處少許壞死2例，對(duì)其換藥后創(chuàng)口愈合。腓腸肌神經(jīng)不全損傷4例，在手術(shù)后出現(xiàn)局部感覺(jué)麻木，予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后在12周后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

3 討論

跟骨骨折大部分都累及距下關(guān)節(jié)，其形狀不規(guī)則，局部軟組織血液循環(huán)較差，一旦出現(xiàn)骨折又嚴(yán)重的影響患者的行走及負(fù)重能力，且治療難度較大，并容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。而切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有明顯的優(yōu)越性，主要表現(xiàn)為:切開(kāi)復(fù)位可在直觀條件下復(fù)位塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面，可針對(duì)骰骨、載距突和跟骨體的情況采取全方位固定;其次術(shù)后不用采取外固定措施，同時(shí)能夠早期進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練;且采用的解剖鋼板薄，能在跟骨外側(cè)緊密貼合，使外側(cè)皮膚張力較小，創(chuàng)口易于愈合［4］。

鋼板內(nèi)固定在治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)注意以下問(wèn)題:①在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)中應(yīng)盡量避免使用血管鉗、鑷子對(duì)皮膚及軟組織進(jìn)行鉗夾。②忌用電刀對(duì)軟組織進(jìn)行剝離?？捎枰缘镀悄は逻M(jìn)行緩慢的全層皮瓣剝離。③在外踝尖上、骰骨上、距骨上采用克氏針進(jìn)行固定并折彎，使軟組織及其皮瓣的血液供應(yīng)能最大程度的得到保護(hù)，避免出現(xiàn)皮膚壞死情況的出現(xiàn)［5-7］。④對(duì)腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘進(jìn)行有效的保護(hù)，防止出現(xiàn)術(shù)后由于滲液過(guò)多而引起傷口難以愈合情況。⑤患者如存在骨缺損、嚴(yán)重的壓縮骨折等情況，需采用自身髂骨取骨進(jìn)行植骨。同時(shí)再用鋼板內(nèi)固定在治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后容易出現(xiàn)術(shù)后切口感染及皮膚壞死、鋼板外露［8，9］，導(dǎo)致不愈合情況，其主要原因如下:(1)術(shù)后出現(xiàn)血腫:創(chuàng)口感染的主要因素是出現(xiàn)血腫，由于松質(zhì)骨血液供應(yīng)較好，術(shù)后在骨折面出現(xiàn)較多滲血情況，在手術(shù)切口引流不暢的情況下，會(huì)出現(xiàn)淤血并產(chǎn)生血腫，并逐步液化從切口滲出，從而被引起病原菌污染而發(fā)生感染情況，所以，術(shù)后一定要保持引流通暢，避免出現(xiàn)血腫。(2)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng):跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后周圍軟組織出現(xiàn)水腫，能形成張力性水皰，立即采取手術(shù)后后會(huì)使水腫情況加重，并使?jié)B液增多，導(dǎo)致感染情況。因此需要在患者受傷后7 d以后予以手術(shù)治療。(3)手術(shù)操作過(guò)程不嚴(yán)謹(jǐn):對(duì)患者手術(shù)切口選擇不當(dāng)，對(duì)外側(cè)及血管神經(jīng)造成一定的損傷，從而減少了外側(cè)皮膚的血液供應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，降低了切口愈合能力。皮膚及皮下組織過(guò)多剝離，會(huì)造成皮膚血液供應(yīng)減少，易引起壞死。切口皮膚張力過(guò)大，能造成皮緣壞死，切口裂開(kāi)，造成鋼板外露引起感染［10］。

因此，采用鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)謹(jǐn)治療過(guò)程，對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行整復(fù)，使關(guān)節(jié)面Bohler角及Gissane角的正常角度得到最大程度的恢復(fù)，使患者術(shù)后達(dá)到滿意的負(fù)重效果。

［1］張衛(wèi)兵，劉忠，孫建平，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療和并發(fā)癥防治.淮海醫(yī)藥，2012，30(2):105-107.

［2］何重榮.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的療效分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(36):56;58.

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