孫守剛，王瓊英，許廣莉，常鵬，胡浩，白鋒

臨時(shí)心臟起搏術(shù)是預(yù)防和搶救各種緩慢性心律失常的重要方法，以往安置臨時(shí)起搏大多采用股靜脈途徑，但此方法需要在X線下進(jìn)行操作，費(fèi)時(shí)較多，不利于急診患者的搶救。部分緩慢性心律失常患者常并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變，情況緊急，床旁緊急臨時(shí)心臟起搏器術(shù)能為搶救患者贏得寶貴時(shí)間。鎖骨下靜脈較為粗大，變異性小，易于穿刺，具有耗時(shí)短、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，特別是左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺安置臨時(shí)起搏是一種快速、便捷和安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象入選2008年3月至2009年7月在我院住院的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟驟停、三度房室阻滯的需緊急臨時(shí)心臟起搏63例患者，排除穿刺局部有外傷、感染的患者。其中男性37例，女性26例。年齡40～83(58±1.24)歲。其中竇性心動(dòng)過緩，需要進(jìn)行外科手術(shù)的12例;心臟驟停進(jìn)行搶救的6例;三度房室阻滯的18例;病竇綜合征的25例;長QT間期并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速的2例，所有患者均以左鎖骨下靜脈為穿刺徑路。

1.2方法術(shù)前建立靜脈通道，連接心電血壓監(jiān)護(hù)，采用Medtronic 5348型單腔臨時(shí)起搏器，ST.JUDE公司6F臨時(shí)起搏電極，18號(hào)普通穿刺針、6F動(dòng)脈鞘、除顫儀、靜脈切開包、局麻和搶救藥品等。取左鎖骨中、外1/3交界下方2 cm處為穿刺點(diǎn)并局部麻醉，穿刺針在穿過皮膚及皮下組織后，在負(fù)壓下沿著鎖骨下緣，針尖指向胸骨上凹方向進(jìn)針。見抽出有暗紅色血液時(shí)，判定為靜脈血后，送入導(dǎo)引鋼絲，在送入導(dǎo)絲過程中要盡量將導(dǎo)絲送入多一些，且沒有阻力后，再送入6 F動(dòng)脈鞘，然后沿動(dòng)脈鞘送入臨時(shí)起搏電極，在送入過程中，開啟臨時(shí)起搏器，以高于自身心率20次/分的起搏頻率，起搏電壓3 V，緩慢送入起搏電極至右心室。途中監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)有室性早搏，表明電極已跨過三尖瓣進(jìn)入右心室。在出現(xiàn)起搏心律后，測定起搏閾值2 V左右即可，反復(fù)測試起搏功能無障礙后固定臨時(shí)起搏電極。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(頻率)表示。

2 結(jié)果

2.1穿刺結(jié)果63例行左鎖骨下靜脈穿刺均獲成功，其中有1例在穿刺成功后，送入導(dǎo)絲的過程中，導(dǎo)絲并未進(jìn)入上腔靜脈，而進(jìn)入了頸外靜脈，患者自覺耳后有異物感，回撤導(dǎo)絲并調(diào)整導(dǎo)絲方向后成功。

2.2起搏效果臨時(shí)起搏器留置時(shí)間最短為1 d，最長為14 d。在起搏治療期間，沒有出現(xiàn)電極導(dǎo)管脫位，亦沒有出現(xiàn)起搏功能或感知功能不良;起搏闡值為0.5～5(1.95±0.12)V。

2.3操作時(shí)間操作時(shí)間計(jì)算為從鎖骨下靜脈穿刺開始到起搏電極到位并有效起搏，為3～20(7.3±0.37)min。

2.4電極位置根據(jù)體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)QRS主波向上，提示右心室流出道起搏，Ⅱ?qū)?lián)QRS主波向下，提示右心室心尖部起搏來判斷［1］。右心室尖部起搏9例(14.3%，9/63)，右室流出道起搏 53例(84.1%，53/63)，另1例(1.6%，1/63)起搏心電圖在胸前導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯形態(tài)，起搏及感知功能良好，后在X線下證實(shí)起搏電極位于冠狀靜脈竇內(nèi)，故為左心室起搏。

2.5并發(fā)癥63例患者操作均順利，無氣胸、血胸、鎖骨下動(dòng)脈損傷、電極脫位、室壁穿孔及傷口感染等并發(fā)癥，無其它心律失常發(fā)生。

3 討論

臨時(shí)心臟起搏在沒有X線設(shè)備而又需緊急起搏時(shí)，是最有效的搶救措施［2］，可以有效維持心臟除極和收縮功能，保證心臟輸出量［3］。以往安置臨時(shí)起搏大多采用股靜脈途徑，不利于急診患者的搶救。而鎖骨下靜脈較為粗大，易于穿刺，且與上腔靜脈之間以及右心房與三尖瓣環(huán)之間的兩個(gè)夾角方向一致，只要借助普通電極前端的彎度即可將電極迅速送達(dá)右心室，可以縮短操作時(shí)間;同時(shí)，由于距離心腔近，電極插入深度淺，易于固定和體外調(diào)整電極方向，術(shù)后不必嚴(yán)格限制肢體活動(dòng)，感染機(jī)會(huì)少，是床旁安置臨時(shí)心臟起搏器的最佳途徑［4］。漂浮電極雖然容易進(jìn)入心腔，但有時(shí)電極在心腔內(nèi)打圈，與室壁接觸能力差，難以達(dá)到理想的起搏域值，且術(shù)后電極易出現(xiàn)移位，心跳驟停無自主心率者，達(dá)不到漂浮功能［5］。本研究中63例患者均穿刺成功，所有患者均達(dá)到了起搏目的，有效起搏所需最短時(shí)間為3 min，最長時(shí)間為20 min，有一例患者電極被送入冠狀靜脈竇內(nèi)，但起搏功能良好。

正確選擇穿刺點(diǎn)是鎖骨下靜脈穿刺成功的關(guān)鍵。方法是選擇左鎖骨中、外1/3交界下方2 cm處為穿刺點(diǎn)，針尖斜面向下并指向胸骨上窩與環(huán)狀軟骨之間，帶負(fù)壓進(jìn)針，若穿刺失敗，緩慢退出穿刺針，調(diào)大或調(diào)小穿刺針與鎖骨之間的夾角分別進(jìn)針1次，采用所謂的“三針穿刺法”［6］，穿刺多能獲得成功，且可避免氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。老年患者常因骨質(zhì)增生，鎖骨與第一肋間隙在胸內(nèi)側(cè)有時(shí)很窄或根本沒有間隙而無法進(jìn)針，即使穿刺成功，插送鞘管也常遇到困難，因此穿刺點(diǎn)要外移一些，這樣不僅可以提高成功率，而且有利于外鞘管的置入。但要注意，鎖骨下動(dòng)脈和鎖骨下靜脈毗鄰，靜脈穿刺時(shí)有誤穿動(dòng)脈的可能。為了避免誤將鞘管放入鎖骨下動(dòng)脈，通常根據(jù)血液的顏色、血管內(nèi)壓力來判斷是動(dòng)脈還是靜脈，即動(dòng)脈血液為鮮紅色，穿刺動(dòng)脈后注射器柄上感到有壓力推動(dòng)，當(dāng)撥去注射器后，穿刺針尾有鮮血涌出或噴出可確認(rèn)為動(dòng)脈。同時(shí)，針管內(nèi)最好不帶鹽水穿刺，因?yàn)椴徽撌庆o脈血還是動(dòng)脈血與鹽水混合后顏色均呈鮮紅色，當(dāng)難以區(qū)別是動(dòng)脈血還是靜脈血時(shí)，不要輕易送入鞘管，以免造成鎖骨下動(dòng)脈損傷。

鎖骨下靜脈穿刺行床旁臨時(shí)起搏器安置術(shù)是一種方法簡單、安全、穿刺效率和成功率均高的方式，本研究所選63例患者均為未發(fā)生并發(fā)癥，且在短時(shí)間內(nèi)均達(dá)到心臟起搏目的，因此，只要有一定鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，可在臨床實(shí)踐中常規(guī)采用。

［1］張敬明，謝鵬，高琪，等.心電圖引導(dǎo)定位緊急床旁心臟起搏術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(1):96-98.

［2］Murakawa T，Ishihara H，Matsuki A.Marked bradycardia during anesthetic induction treated with temporary cardiac pacing in a patientwith latent sick sinus syndrome［J］.Masui，2001，50(1):65-68.

［3］Harrigan RA，Chan TC，Moonblatt S，et al.Temporary transvenous pacemaker placement in the Emergency Department［J］.J Emerg Med，2007，32(1):105-111.

［4］李宜富，羅林杰，石丹，等.經(jīng)左鎖骨下靜脈床旁緊急臨時(shí)起搏33例［J］.中國心臟起搏與電生理雜志，2003，17(1):14.

［5］李學(xué)斌，郭繼鴻.床旁心臟臨時(shí)起搏的臨床應(yīng)用［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2002，22(2):113-114.

［6］王社臨，王岳松，章萍.射頻消融治療心律失常88例回顧性分析［J］. 臨床心血管病雜志，2002，18(9):458-459.