張勇

急性重癥病毒性心肌炎(acute severe viral myocarditis，ASVMC)是心內(nèi)科常見的急癥之一，起病多以持續(xù)性的室性纖顫或心動過速、嚴重的心動過緩、急性心力衰竭及心臟猝死為主［1］。如對ASVMC患者無法得到積極救治，可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)死亡。通常在急性期死亡率在10%以上，同時，急性期存活的患者有出現(xiàn)遠期死亡的情況，部分患者會出現(xiàn)慢性遷延，逐漸發(fā)展為擴張型心肌病，最終演變?yōu)殡y治性慢性心力衰竭［2］。為尋找更為積極有效的ASVMC診治方法，現(xiàn)對我院收治的36例急性重癥病毒性心肌炎患者的臨床特點、診治過程及預后情況進行總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年6月至2011年6月收治的36例急性病毒性心肌炎患者，均符合全國心肌炎心肌病研討會制定的急性病毒性心肌炎診斷標準［3］。全部患者均存在以下癥狀的1項或多項急性重癥心肌炎的診斷標準:急性左心衰竭、阿-斯綜合征、心源性休克、心臟擴大、急性腎功能衰竭、心包炎、持續(xù)性心動過速伴低血壓、血清心肌酶水平上升［4］。同時，全部患者均無心肌梗死，無代謝、中毒及藥物導致的心肌損傷情況。其中男17例，女19例，年齡21～53歲，平均年齡(33.7±10.2)歲，病程1～31 d，平均病程為(15.3±9.2)d。

1.2 臨床表現(xiàn) 36例患者中32例存在明確的的病毒感染史，發(fā)病均在1～19 d以內(nèi)，其中22例患者為上呼吸道感染，10例患者為腸道感染。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、流涕36例，胸悶31例，憋氣28例，心悸25例，暈厥15例，腹瀉10例，胸痛7例。合并急性左心衰8例(5例急性心包炎，3例有少量胸腔積液)，心源性休克2例。

1.3 實驗室檢查 36例患者入院后予以心肌酶檢查顯示，7 d內(nèi)全部患者的血清磷酸肌酸激酶(creatine kinase，CK)及同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase，LDH)及谷草轉氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)顯著上升。酶峰無明顯變化。32例患者肌鈣蛋白T(cardial troponin T，C-TnT)水平顯著上升，其中7例患者C-TnT水平升高持續(xù)時間超過30 d，且存在急性左心衰，并逐漸演變?yōu)閿U張型心肌病。心電圖檢查顯示:竇性心動過速16例，室性逸搏心律13例，交界性逸搏心律11例，二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯23例。5例患者出現(xiàn)竇性停搏，且4例存在V1-3ST段上抬，在連續(xù)4～6 d后逐漸下降至正常。超聲檢查顯示:12例患者存在左心室收縮或舒張功能下降，11例患者存在左心室擴大現(xiàn)象，9例患者存在左心室舒張功能下降，3例患者存在節(jié)段性室壁運動障礙情況。

1.4 治療方法 36例患者收治后，全部予以吸氧、心電監(jiān)護措施，并采用營養(yǎng)心肌藥物及大量的維生素C。及時的進行補液，對電解質(zhì)紊亂情況進行糾正。對室性阻滯、二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯及急性左心衰患者予以靜脈滴注40 mg甲基強的松龍，每12 h一次，使用3 d后調(diào)整劑量為40 mg/d。給藥時間不超過1周。心功能不全及心源性休克患者予以多巴胺及洋地黃類藥物。在針對存在心力衰竭的患者在予以洋地黃類藥物時應開始應用小劑量后逐步加量并嚴密觀察患者的用藥不良反應。在藥物治療的基礎上，條件允許的患者可予以能夠明顯心腎功能的動脈球囊反搏裝置。

2 結果

36例患者經(jīng)治療后，29例治愈，治愈率為80.6%，7例死亡，急性左心衰死亡3例，嚴重的心律失常死亡3例，心源性休克死亡1例。

3 討論

ASVMC是指各種病毒感染后引起的嚴重、廣泛的急性心肌損害，突出表現(xiàn)為致命性心律失常、心力衰竭和(或)心源性休克，甚至猝死［5］。由于其病情危險，患者病死率較高。其病理過程為呼吸道或腸道等病毒在感染機體后對心肌產(chǎn)生較為廣泛、嚴重的損害。其病情與病變的部位及范圍擴展程度密切相關。

病毒性心肌炎病情發(fā)展較快，病毒感染時該病發(fā)病的主要原因，約70% ～90%的患者存在病毒感染史，同時，絕大部分患者發(fā)病時間在感染1～2周內(nèi)，部分患者在感染的同一時間開始發(fā)病［6］。在臨床上存在多樣化表現(xiàn)，危險度較高，一般出現(xiàn)嚴重心律失常的患者超過50%。且部分患者會出現(xiàn)急性左心衰，實驗室檢查心肌酶存在程度不一的上升，酶峰無明顯變化，C-TnT也上升明顯，對病毒性心肌炎的診斷有重要的意義，且C-TnT水平的持續(xù)上升在對病毒性心肌炎是否發(fā)展為擴張型心肌病的判斷中具有重要的意義。

ASVMC的診斷應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、心肌酶譜各項指標的變化、心電圖及超聲檢查結果進行綜合分析。并及時采取吸氧、心電監(jiān)護、對心肌代謝進行改善、清除氧自由基、采用免疫抑制劑等綜合治療措施。早期的予以大劑量的維生素C，能使避免脂質(zhì)及自由基過氧化損傷心肌，予以糖皮質(zhì)激素可以對過度的免疫反應進行抑制，使細胞毒副反應及免疫損傷減輕，從而加速消退炎癥，從而使患者病情的危險程度降低，從而使預后明顯改善。本文研究中對患者均予以營養(yǎng)心肌藥物及大量的維生素C，并及時的進行補液，對電解質(zhì)紊亂情況進行糾正。對室性阻滯、二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯及急性左心衰患者予以甲基強的松龍。對條件允許的患者可予以能夠明顯心腎功能的動脈球囊反搏裝置。

綜上所述，ASVMC發(fā)病急，病情發(fā)展快，臨床表現(xiàn)多樣化。應針對急性重癥病毒性心肌炎患者的臨床特點及心肌損傷情況進行積極有效的診治措施，從而有助于提高患者的治愈率及改善預后。

［1］Providência R，Botelho A，Cachulo Mdo C，et al.Viral myocarditis-new advances.Rev Port Cardiol，2008，27(5):707-722.

［2］陳暉.急性重癥病毒性心肌炎22例臨床分析.山西醫(yī)藥雜志，2009，38(4):369-370.

［3］劉桂華，錢婕.28例成人急性重癥病毒性心肌炎臨床分析.中國臨床實用醫(yī)學，2008，2(5):66-67.

［4］Blauwet LA，Cooper LT.Myocarditis.Prog Cardiovasc Dis，2010，52(4):274-288.

［5］Doroshenko BH.Fibrinogen concentration status in patients with acute viral myocarditis.Lik Sprava，2003，56(5-6):28-30.

［6］Zeng ZH，Lei D，Zhou WX.Therapeutic effect of deoxyribonucleotidum on acute viral myocarditis.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2006，26(10):1498-1499.