馬權(quán)

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌引起的急性細(xì)菌性肺炎，約占院外感染肺炎的半數(shù)。病變始于肺泡，迅速擴(kuò)展到一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，通常叫做大葉性肺炎。臨床表現(xiàn)以突然發(fā)病、惡寒高熱、咳嗽、胸痛、鐵銹色痰和大葉性實(shí)變體征為特點(diǎn)。收集臨床2010年2月至2012年2月收治的肺炎球菌肺炎患者70例抗生素治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的70例肺炎球菌肺炎患者，男46例，女24例，年齡19～46歲，平均32歲。其中有36例患者既往有支氣管擴(kuò)張病史，20例有慢性支氣管炎病史，余均無肺部及其他慢性疾病史。起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，體溫可達(dá)39.5℃ ～41℃，呈稽留熱型，全身肌肉酸痛，伴咳嗽、咳痰、胸痛、氣促。

1.2 治療 有并發(fā)癥，可用頭孢噻肟2～4 g/d靜脈滴注，頭孢曲松鈉2 g/d，1次/d，靜脈滴注。需注意有8% ～15%患者對(duì)頭孢菌素與青霉素有交叉過敏反應(yīng)。也可用喹諾酮類，左氧氟沙星0.4 g/d，靜脈滴注?？咕幬镆话惘煶?～7 d或熱退后3 d停藥或改為口服，維持?jǐn)?shù)日。近年來耐青霉素肺炎鏈球菌株的報(bào)道有所增加，某些地區(qū)35%肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥?？捎萌f古霉素0.5 g/次q8 h靜脈滴注。

2 結(jié)果

經(jīng)抗生素治療癥狀消失，療效均較滿意。

3 討論

肺炎鏈球菌患者多為原先健康的青壯年、老年或嬰幼兒，先有上呼吸道免疫功能受損，或吸煙、酗酒、癡呆、慢支、支氣管擴(kuò)張、慢性病和免疫缺陷等，均易遭肺炎球菌的侵襲。臨床起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸痛為特征?；紓?cè)胸痛，與咳嗽、深呼吸有關(guān)。痰少，可帶血絲或呈鐵銹色?？诮?、鼻周可出現(xiàn)單純皰疹。病變累及下葉膈面時(shí)可有腹痛，有時(shí)誤診為急腹癥。若病變廣泛，肺泡通氣/血流比例失調(diào)時(shí)可出現(xiàn)氣急、紫紺?？沙尸F(xiàn)肺實(shí)變體征。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上。痰涂片可見大量白細(xì)胞和革蘭陽性成對(duì)或成短鏈狀排列的球菌。血或痰培養(yǎng)可確定病原菌。因抗生素及時(shí)有效的應(yīng)用，典型的大葉性肺炎已日趨減少。肺炎球菌是上呼吸道寄居的正常菌群，當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖滋長(zhǎng)，引起肺泡壁水腫，白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出，滲出液含有細(xì)菌，經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分蔓延，累及整個(gè)肺葉或肺段而致肺炎［1］。因病變始于外周，故葉間分界清楚;易累及胸膜而致滲出性胸膜炎，嬰兒可由支氣管播散形成支氣管肺炎。因早期使用抗生素治療，充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期的典型病理分期已很少見。本病病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)無損壞，不留纖維瘢痕。

一旦診斷應(yīng)立即使用抗生素，首先是經(jīng)驗(yàn)用藥。首選青霉素或人工半合成青霉素。如對(duì)青霉素過敏或耐藥，應(yīng)選用阿奇霉素、白霉素、左氧氟沙星、莫西沙星及第一代頭孢菌素。我國肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率尚處于較低水平，但也呈逐年增高趨勢(shì)。在肺炎鏈球菌感染的治療方面，根據(jù)肺炎鏈球菌耐藥水平的不同，抗生素的選擇范圍也有所不同。對(duì)SSP(對(duì)青霉素敏感的肺炎鏈球菌)引起的CAP，應(yīng)首選青霉素G或阿莫西林。對(duì)PISP引起的CAP，青霉素和氨基青霉素類抗生素仍是可供選擇的藥物，但必須增大劑量。對(duì)PRSP引起的CAP，應(yīng)首選頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類藥物或萬古霉素，必要時(shí)可聯(lián)合用藥［2］。頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等抗生素在具有較好抗肺炎鏈球菌活性的同時(shí)也具有很好的抗銅綠假單胞菌活性，如果常規(guī)用于CAP的治療，不利于保留這些藥物來治療銅綠假單胞菌感染，因此一般不主張將其做為CAP治療的一線藥物，而傾向保留這些藥物用于銅綠假單胞菌感染高危病例的治療。大環(huán)內(nèi)酯類藥物在院外獲得性下呼吸道感染治療中的應(yīng)用價(jià)值:與其他國家和地區(qū)相比，我國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率處于較高水平，根據(jù)中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組的報(bào)告，我國肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率為40%。新喹諾酮類藥物在CAP治療中的價(jià)值，對(duì)革蘭陽性球菌的抗菌活性增強(qiáng);單藥可以同時(shí)覆蓋革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌以及非典型致病原;半衰期長(zhǎng)，生物利用度較好，口服可以達(dá)到靜脈用藥的血藥濃度，臨床應(yīng)用方便;組織穿透力強(qiáng)，在肺組織濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原體有較好療效。

［1］薛春玉.新藥臨床指南，第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，37.

［2］王世恒，朱秀華.臨床常見原菌的耐藥性測(cè)定.中國抗感染化療雜志，2007，10:285-286.