李 娟(綜述)，朱昭瓊(審校)

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義 563099)

近期合并上呼吸道感染(Upper Respiratory Tract Infection，URI)患兒是否實施擇期手術麻醉，一直是小兒麻醉中最有爭議的問題之一。在過去，大多學者認為合并URI患兒必須延遲手術和麻醉，直到上感癥狀完全消失后才能進行麻醉和手術［1－3］。因為基于過去臨床經驗，他們普遍認為對這類患兒實施麻醉手術會增加圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和術后管理的風險。但最近的臨床資料證實，一些URI患兒行手術麻醉后，雖然圍術期并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的風險增大，但大多數情況下，這些并發(fā)癥是可以預防、確認和治療的［4，5］。麻醉醫(yī)生現在已經更好的認識到，對這類患兒應該進行仔細的評估和處理才能做出最終的決定，盲目的取消手術已經成為過去［6］。本文綜述了URI患兒的病理生理改變、麻醉的風險性及其可識別的高危因素，為URI患兒是否能繼續(xù)接受手術，以及如何做好安全舒適的麻醉管理提供臨床根據。

1 URI患兒病理生理改變

URI的病理生理改變主要表現在呼吸道分泌物增多和氣道高反應性。小兒每年一般都會經歷6～8次上呼吸道感染，約95%是由病毒引起，盡管大多數URI屬自限性疾病，但呼吸道一經感染后可以處于高反應性狀態(tài)，并持續(xù)4～6個星期［7，8］。

氣道高反應性常由于支配呼吸道的自主神經張力失衡，迷走神經張力相對亢進而引起。正常情況下小氣道的輕度收縮狀態(tài)絕大部分由迷走神經傳出纖維張力維持，迷走神經末梢釋放乙酰膽堿作用于氣道平滑肌上的M3受體，引起平滑肌收縮，而位于副交感神經節(jié)后纖維突觸前膜上的M2受體興奮可抑制乙酰膽堿的過度釋放，抵消前者的作用;另外，交感神經末梢釋放的兒茶酚胺入血后作用于支氣管平滑肌的β2受體而引起支氣管擴張，但其作用有限。物理因素如機械刺激、冷熱變化、吸入刺激性氣體以及病理改變如氣道粘膜水腫、組胺和速激肽的釋放等均可導致處于優(yōu)勢地位的迷走神經興奮性升高，引起反射性咳嗽、支氣管平滑肌收縮和分泌物增多。

病毒感染可抑制具有滅活速激肽作用的中性肽鏈內切酶的活性，并可增強迷走神經電沖動的釋放，從而引起速激肽增加和支氣管平滑肌收縮［18］。正常情況下，位于迷走神經末梢的毒蕈樣膽堿能受體(M2)受刺激后可負反饋抑制乙酰膽堿的釋放，但在受病毒感染后，這些受體受到病毒的神經氨酸酶的抑制，從而使乙酰膽堿釋放增加，引起支氣管平滑肌收縮和腺體分泌增多［19］。

雖然大多數URI是一種自限性疾病，但幾項研究顯示URI也可能會對肺功能產生影響［20］。在Collier等的研究中［20］，URI患兒會出現用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、一秒用力呼氣容積(Forced Expired Volume in 1 Second，FEV1)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)的降低。Dueck等［21］研究顯示與麻醉相關的肺部改變(如，功能殘氣量下降和肺內分流增加)在副流感病毒感染的山羊有所增強。

2 小兒URI的診斷

小兒上呼吸道感染其基本癥狀為發(fā)熱及上呼吸道卡他癥狀，而其癥狀表現輕重與年齡及感染程度有關。其他許多疾病如過敏性鼻炎也具有URI樣癥狀，給URI的診斷帶來一定的困難。有研究表明，沒有單一的或者復合的感冒癥狀和體征能靈敏、特異的預測出急性上呼吸道感染的患兒合并缺氧癥狀。但呼吸頻率的增快和肺部聽診有啰音具有相對較高的敏感性但特異性低［9］。

2．1 不同年齡小兒URI臨床特點 三個月以下嬰兒，表現為低熱或無發(fā)熱，而因鼻腔阻塞所致的癥狀較突出，如哭鬧不安、張口呼吸、吸吮困難、拒奶、有時伴有嘔吐及腹瀉。嬰幼患兒則全身毒癥狀較重，病初突然高熱39．5～40℃，持續(xù)1～2 d，個別達數日，部分患高熱同時伴有驚厥;一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等癥狀較重;常伴有拒食、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀;體檢除發(fā)現咽部充血外無其他異常體征。三歲以上患兒:多不發(fā)熱或低熱，個別亦有高熱，伴畏寒、頭痛、全身酸困、食欲減退，一般上呼吸道的其他癥狀明顯，鼻塞、流涕、噴嚏，聲音嘶啞及咽炎等。部分患兒可合并臍周及右下腹疼痛。

2．2 小兒URI臨床癥狀程度分級 輕度:只有鼻部癥狀，如流清鼻涕、鼻塞、噴嚏等，也可有流淚、輕咳或咽部不適，可在3～4 d內自然痊愈。中度:感染涉及鼻咽部，常有發(fā)熱、咽痛、扁桃體炎及咽后壁淋巴組織充血和增生，有時淋巴結可輕度腫大，發(fā)熱可持續(xù)2～3 d至1周左右，在嬰幼兒常易引起嘔吐和腹瀉。重度:體溫可達39～40℃或更高，伴有冷感、頭痛、全身無力、食欲銳減、睡眠不安等，可因為鼻咽部分泌物引起較頻繁的咳嗽。

2．3 實驗室檢查 血象:病毒性感染見白細胞計數正?；蚱?，淋巴細胞比例升高。細菌感染有白細胞計數與中性粒細胞增多和核左移現象。病毒和病毒抗原的測定:可用免疫熒光法、酶聯免疫吸附檢測法、血清學診斷法和病毒分離和鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細菌感染。細菌培養(yǎng)可判斷細菌類型和進行藥敏試驗。胸片檢查能發(fā)現肺部的感染病灶，但敏感度較低。

3 URI的麻醉風險

呼吸道感染被視為小兒麻醉中發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險因素。Parnis等［10］通過分析2051例手術患兒的麻醉，提出了8種能預測麻醉風險的因素，這些因素包括氣道干預(氣管插管＞喉罩＞面罩)、父母等監(jiān)護人提供的“感冒”病史、打鼾、被動吸煙、麻醉誘導方法(硫噴妥鈉＞氟烷＞七氟醚＞異丙酚)、咳痰、鼻粘膜充血和使用抗膽堿酯酶藥。Tait等［3］分析了1078例小兒(年齡為1月至18歲)不同手術的呼吸道并發(fā)癥相關危險因素，結果顯示，正在或近期(4周內)患有URI的患兒其意外事件如屏氣、低氧血癥(SPO2＜90%)、嚴重嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非感染患兒。上述研究還表明能預測活動期URI患兒呼吸道意外的獨立危險因素有:小于5歲且使用氣管插管、早產兒(胎齡＜37周)，反復感染病史、父母有吸煙習慣、涉及呼吸道的手術、多痰和鼻粘膜充血［7］。

URI患兒手術中的呼吸系統(tǒng)不良事件主要有喉和支氣管痙攣、氣道梗阻、屏氣、嗆咳、低氧血癥、拔管后喉炎甚至肺不張等，這些不良事件與麻醉實施有密切相關性。Cohen等［1］分析了2000例小兒麻醉的呼吸道并發(fā)癥，結果顯示，有URI癥狀的小兒其呼吸道并發(fā)癥是無癥狀者的2～7倍，如果行氣管插管，則升至11倍。但該文沒有描述URI的癥狀及發(fā)病時間，也沒有分析與手術部位的關系。盡管如此，引起嚴重后果的情況極少見。Tait等［4］的研究也顯示兩組患兒的喉或支氣管痙攣發(fā)生率相似，并指出大多數能繼續(xù)手術，而不影響患兒的最終轉歸。

4 URI患兒術前評估

近來Tait等［3］提出了上呼吸道感染癥狀患兒術前評估流程:如果行急診手術，則無手術麻醉禁忌，但必須詳細了解和掌握URI病情，以便更好地預測圍術期可能發(fā)生的并發(fā)癥，并預先采取積極的措施將并發(fā)癥減到最少。如果僅有URI癥狀而無其他方面并發(fā)癥，如表現為流清鼻涕、無發(fā)熱的非肺炎患兒，其擇期手術可如期進行。有嚴重感染癥狀的患兒，如表現為膿性鼻涕、咳痰、T＞38℃、疲乏無力以及有肺部感染征象，則需先行抗感染治療，擇期手術應至少延期4周。癥狀不嚴重，或近期有感染史，如果不需實施全身麻醉，則可以按計劃手術。癥狀不嚴重，或近期有感染史，需行全身麻醉且有以下高危因素者，應權衡風險和利益關系后決定:哮喘發(fā)作史、需要氣管插管、大量流鼻涕、鼻粘膜充血、父母吸煙、涉及氣道的手術以及早產兒。參考因素:手術的必要性和迫切性、家庭住址的遠近、是否曾經被取消手術、麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師的技術能力等。如果風險遠大于手術帶來的好處，則手術應至少延期4周進行。

現有感染癥狀的小兒需行擇期手術時，麻醉醫(yī)師必須仔細評估患兒病情，包括詳細詢問過去史和仔細的體格檢查，詳細了解發(fā)熱、氣促、咳痰、痰液性狀、鼻充血、喘鳴等情況，肺部聽診以排除下呼吸道感染，有疑問時應拍胸片［7］。實驗室檢查雖然可進一步明確診斷，但沒有一項是簡便、實用的。因此在實踐中，麻醉者多數靠臨床表現來診斷URI，某些情況下很有必要依靠其父母或監(jiān)護人提供的信息得出結論。父母與小兒密切接觸可以提供有用的信息，有助于與感染性疾病、充血性心衰和過敏性咳喘的區(qū)別。Schreiner的研究表明，結合參考來自監(jiān)護人的表述比單憑癥狀診斷更能預測術中發(fā)生喉痙攣的可能性［22］。

5 麻醉管理

對URI小兒的麻醉管理重點是減少口咽部分泌物，以免刺激處于高度敏感狀態(tài)的氣道。痰液和大量的分泌物被視為高危刺激因素，應在足夠深度的麻醉狀態(tài)下及時吸除，防止氣管或人工氣道的阻塞。

抗膽堿藥戊乙奎醚和阿托品可能有助于減少分泌物和減輕迷走神經介導的氣道高反應性，但是能否改善URI患兒圍術期的最終轉歸，仍有待證實。Tait的調查研究表明約1/3的麻醉醫(yī)生偏向于術前使用抗膽堿藥［23］。術前應用支氣管擴張劑曾被用于減輕植物神經介導的氣道反應，但是Elwood等［5］的研究表明，術前霧化吸入異丙托銨或舒喘靈對URI患兒麻醉恢復期的低氧血癥、喘鳴評分沒有改善作用，可能與藥物不能到達作用部位有關，也可能是單純擴張支氣管平滑肌對屏氣、嗆咳等其他導致低氧血癥的原因并無效果。

腎上腺糖皮質激素也是氣道高反應性病人的術前準備以及術中支氣管痙攣發(fā)作治療中很重要的藥物，常用氫化可的松1～2mg/kg或等效劑量的同類藥物，術前應用效果更好。激素減輕支氣管收縮的效應主要與其抑制炎癥反應、氣道粘膜分泌以及有害活性遞質的釋放有關。Silvanus等［24］報道，對于氣道高反應性成人，術前5d聯合應用甲基強的松龍和舒喘靈霧化吸入較單獨應用舒喘靈更有效地減少麻醉誘導氣管插管時的支氣管痙攣。氣管插管明顯增加呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，因此應盡可能避免，特別是在年齡較小的嬰兒［2，3］。術前使用 β2受體激動劑 (如沙丁胺醇)能有效防止在總呼吸阻力和降低哮喘患兒圍手術期發(fā)生支氣管痙攣的可能［11］。

氣道的管理主要取決于手術類型、手術時間、誤吸的危險性以及麻醉者的習慣等。雖然用面罩給氧能最小程度地減少氣道并發(fā)癥，但在某些情況下是不能實行的，比如在口咽部、頸部手術及胸腹部大手術時或長時間手術時，氣管插管可能是最佳選擇。但是喉罩可以代替氣管插管，安全地用于某些手術的氣道維持。Bordet等［25］的研究顯示，使用喉罩或氣管插管兩組患兒圍術期意外事件發(fā)生率相似，但有趣的是前者大多與喉罩移位、通氣不暢有關，而后者大多表現為氣道刺激癥狀如喉或支氣管痙攣。

麻醉誘導和維持用藥的選擇對URI患兒也很重要，至今仍沒有實驗證實哪種麻醉藥是最適宜的。過去認為氟烷是這類病人的首選，但是在國外已有很多醫(yī)院廣泛使用七氟醚，它具有血氣分配系數低、吸收和恢復快、氣道刺激性小、麻醉效果肯定、心血管抑制輕、在術中維持麻醉深度有較強的可調節(jié)性［14－16］，并且七氟醚還能減輕內毒素誘導肺組織氧化應激反應的影響［17］等優(yōu)點，較適合小兒手術的麻醉。也有研究表明，七氟醚更有助于減少并發(fā)癥，特別是當誘導和維持均使用時［1］。研究表明七氟醚對小兒食管下段括約肌張力影響較為輕微，有利于維持食管下段括約肌功能的穩(wěn)定，在小兒麻醉中有防止返流誤吸的作用［26］，七氟醚很少引起喉痙攣或支氣管痙攣［27］。Parnis等［10］的研究顯示，無論是否合并 URI，使用七氟烷或異丙酚較硫噴妥鈉比使用氟烷更少出現圍術期并發(fā)癥。氯胺酮麻醉容易引起分泌物增多，淺麻醉狀態(tài)下易出現支氣管痙攣，在涉及呼吸道的手術中更明顯。有報道，與七氟醚相比，使用地氟醚維持麻醉會更快的出現和發(fā)生率較高的咳嗽，故七氟醚的使用更舒適安全［12］。

Sinha A等通過對90例6月至2歲并發(fā)上呼吸道感染的擇期手術患兒進行研究，發(fā)現喉罩通氣下呼末正壓機械通氣較喉罩通氣下自主呼吸更安全，且圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率更低［13］。也有研究認為，拔除氣管導管或喉罩過程中意外事件較插管時更多見。拔管時最佳的麻醉深度目前仍存在分歧。盡管有人主張在深麻醉狀態(tài)下拔管以避免氣道痙攣，但也有人仍主張清醒時拔管可以保證完整的咳嗽反射以充分清除氣道分泌物，保護氣道，但也有人認為清醒拔管更易發(fā)生低氧血癥［28］。Kitching 的研究表明［29］用七氟醚麻醉時清醒拔除喉罩并不增加并發(fā)癥，但在使用異氟烷時卻增加。在URI患兒仍缺乏關于拔管時機的隨機對照研究，Tait的臨床研究表明兩種方法的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥相似［3］。

6 展望

由于對合并URI患兒是否應該延遲麻醉手術，國內外各研究大都缺乏循證醫(yī)學的指導，故在麻醉處理上仍存在不同的觀點。在這一領域，有很多東西仍有待進一步研究證實，如:對合并URI和非URI患兒在臨床表現、生化指標、特殊麻醉管理等方面進行大樣本的對比性研究，識別URI小兒麻醉的危險因素;是否需要將患兒上感程度及其它麻醉手術高危因素量化，設定相對統(tǒng)一量表，指導麻醉醫(yī)師選擇是否延遲手術，以及安全的麻醉方式;用或不用吸入氣體加溫加濕裝置對合并URI和非URI患兒的影響;建立URI動物模型，模擬相關麻醉手術，深入研究URI與麻醉的相互作用，病理生理改變，以及對病毒感染導致的氣道高反應性的機制;速激肽受體拮抗劑減輕氣道高反應性的機制，以及臨床應用的可行性;哪些圍術期藥物的運用能降低URI患兒的麻醉危險因素等。通過這些深入的研究，相信對合并URI患兒將實現更安全、更人性的麻醉管理。

雖然取消所有URI患兒的手術可以免遭意外，但這樣做勢必給患兒父母造成精神和經濟上的負擔。近年來的研究表明越來越多的麻醉醫(yī)師主張取消手術應該是有選擇性的。盡管多數研究顯示活動期或近期URI小兒圍術期的麻醉危險性增加，但是大部分并發(fā)癥都可以得到妥善處理，不會有永久性損害。這些研究還提出了能預測危險性的獨立因素，麻醉醫(yī)生可根據患兒的具體情況決定能否繼續(xù)手術。較多人贊成無并發(fā)癥的輕癥患兒如果不行氣管插管可以安全地完成手術而不會增加任何麻醉風險，但是對于有嚴重癥狀的患兒，仍主張手術應至少推遲4周進行。病情介于這兩種情況之間而平素健康的患兒、存在高危因素者或無癥狀的近期感染的患兒能否進行手術，應視具體情況而定。根據有無可識別的危險因素、手術的迫切性、麻醉者的經驗等決定是否進行麻醉。針對URI患兒是否能如期行擇期手術和麻醉尚無統(tǒng)一觀點，到目前為止國內外也沒有統(tǒng)一的標準，所以我們還需要進行大量深入的研究，權衡風險/效益關系，找出潛在危險因素并采取適當的預防措施，選擇最好的麻醉處理方法，術中嚴密監(jiān)測，出現異常情況及時處理，將圍術期并發(fā)癥減少到最低限度。

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