辜小芳，王玉玲

(中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

目前，介入治療已逐漸成為臨床診治相關(guān)疾病的有效方法之一，尤其對急性血管疾病，如急性心肌梗死、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層的早期診斷及治療，介入診療起到了其他治療方法不可替代的作用。介入導(dǎo)管室是醫(yī)院對患者實(shí)施心臟以及其他器官介入檢查、診斷、治療并擔(dān)負(fù)搶救工作的重要場所。由于介入導(dǎo)管室工作涉及面廣，人員流動量大，同時(shí)患者病情復(fù)雜多變，任何疏忽大意都可能造成嚴(yán)重后果。因此，如何做好導(dǎo)管室的感染管理工作，切斷造成術(shù)后感染與交叉感染的各個(gè)環(huán)節(jié)，是應(yīng)該重視的問題。

1 目前存在的問題

1.1 搶救設(shè)施不完善

導(dǎo)管室未配設(shè)必要的搶救設(shè)施，如心臟除顫儀、氣管插管設(shè)備、負(fù)壓吸引器和必備的搶救藥品，而是依賴所檢查科室自帶上述設(shè)備和藥品。在診療過程中，如果患者發(fā)生病情變化，急需搶救而科室準(zhǔn)備不足時(shí)，有可能延誤搶救時(shí)機(jī)。

1.2 醫(yī)囑和護(hù)理記錄不完整

介入導(dǎo)管檢查、治療、急救時(shí)，護(hù)士常執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑，對患者治療和搶救過程中用藥的劑量、時(shí)間、數(shù)量以及護(hù)理措施缺乏必要的記載，且導(dǎo)管室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士之間缺乏文字和口頭的護(hù)理交接，因而對患者的病情變化、用藥后的反應(yīng)和護(hù)理觀察缺乏連貫性。

1.3 缺乏有效的護(hù)理技術(shù)管理

導(dǎo)管室護(hù)士為護(hù)士編制，但護(hù)理管理者對導(dǎo)管室護(hù)士缺乏有效的職業(yè)道德教育、規(guī)章制度執(zhí)行的檢查，缺乏專業(yè)能力和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，對護(hù)理質(zhì)量缺乏有效的監(jiān)控和管理，導(dǎo)致護(hù)士對患者潛在不安全因素缺乏預(yù)見性和防范能力，可能因此帶來護(hù)理的不安全結(jié)果。此外，護(hù)士缺乏整體護(hù)理的觀念。手術(shù)作為一種應(yīng)激原，?？蓪?dǎo)致患者產(chǎn)生較強(qiáng)的生理與心理應(yīng)激反應(yīng)[1]，而導(dǎo)管室護(hù)士只是機(jī)械地配合介入檢查及治療任務(wù)，對患者疾病的治療、護(hù)理現(xiàn)狀、心理狀態(tài)和需求缺乏全面了解，忽略了對患者的整體護(hù)理。

1.4 護(hù)理人員不足、精神壓力大

導(dǎo)管室擔(dān)負(fù)著全院介入檢查、診斷、治療和搶救工作，工作量大，時(shí)間無固定性。長期的超負(fù)荷工作，使護(hù)士身心疲憊，易產(chǎn)生厭煩心理，極易將負(fù)面情緒帶入工作中，造成工作時(shí)注意力不集中，可能導(dǎo)致操作失誤或錯(cuò)誤而產(chǎn)生不安全隱患。導(dǎo)管室護(hù)士經(jīng)常是在應(yīng)急情況下完成急診心腦血管的介入診療工作，需無條件地全身心投入，還要適應(yīng)各種不同的介入手術(shù)以及介入醫(yī)生的各種習(xí)慣。持續(xù)的緊張和刺激，會導(dǎo)致產(chǎn)生精神壓力，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、心煩意亂。

1.5 護(hù)理意外和風(fēng)險(xiǎn)的增加

醫(yī)療行為是具有超過各種服務(wù)的高科技行為的組合活動，具有高風(fēng)險(xiǎn)性[2]。由于社會的進(jìn)步，患者維權(quán)意識的日益增強(qiáng)，對醫(yī)護(hù)工作的要求越來越高。加之介入治療患者的日趨高齡化，對某些常規(guī)操作耐受性低，增加了發(fā)生意外的可能性，因此護(hù)理不安全的風(fēng)險(xiǎn)也增大。

1.6 濫用射線

醫(yī)生在X射線透照下對某項(xiàng)疾病進(jìn)行臨床診斷、檢查或治療，而這類操作需要在診視床邊長時(shí)間進(jìn)行，致使工作人員受到較大劑量[3]射線損害，因此應(yīng)盡量少用。手術(shù)操作者不能過分追求完美的影像圖像而隨意重復(fù)使用射線，但實(shí)際上有些手術(shù)操作者，特別是施行神經(jīng)和心臟介入手術(shù)的臨床專科醫(yī)生，對放射防護(hù)知識了解不多，常為收集清晰、有代表性的圖像，多次多角度投照，導(dǎo)致大量使用射線，對手術(shù)操作者和患者都有損害。使用射線應(yīng)以手術(shù)需要為依據(jù)，盡量避免濫用。放射技師應(yīng)對手術(shù)醫(yī)生，特別對射線了解不深的臨床醫(yī)生作詳細(xì)說明，指導(dǎo)其合理使用射線。

1.7 通風(fēng)設(shè)施不良

通風(fēng)不良是介入導(dǎo)管室普遍存在的問題。介入導(dǎo)管室因安放大型貴重機(jī)器，既要防水、防塵，又要防止射線外泄，室內(nèi)往往密不透風(fēng)。X線對空氣的電離會產(chǎn)生許多有毒的物質(zhì)，如臭氧、氮氧化物等，這些物質(zhì)都會對人體產(chǎn)生毒害作用。足夠大的空間和良好的通風(fēng)設(shè)施(包括自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng))，有助于將室內(nèi)空氣中有害物質(zhì)的濃度降低。另外在導(dǎo)管室環(huán)境中，揮發(fā)性消毒劑如甲醛、戊二醛等，用于導(dǎo)管室器械、物品、空氣及地面的消毒，長期接觸這些化學(xué)物質(zhì)，對人體皮膚、呼吸道、神經(jīng)以及消化系統(tǒng)有不良影響。尤其是甲醛，對人體有刺激、致敏作用，常使人出現(xiàn)流淚和呼吸道刺激癥狀，還可出現(xiàn)食欲不振、頭痛、心悸、失眠等。因此設(shè)計(jì)導(dǎo)管室時(shí)，除考慮機(jī)房的防水、防塵和防射線外，還要考慮通風(fēng)問題，做到兩者兼顧。

1.8 感染因素

導(dǎo)管室護(hù)士在工作中，會不可避免地接觸患者的血液、體液、分泌物等，隨時(shí)有被刀片劃破、針頭刺傷等危險(xiǎn)。尤其針刺傷，是醫(yī)院最常見的職業(yè)危險(xiǎn)因素，80%的醫(yī)院感染與針刺傷有關(guān)[4]。因此，護(hù)士感染機(jī)會相對增多，特別是經(jīng)血液傳播的一些感染性疾病，如各型肝炎和艾滋病等。

1.9 抗生素及化學(xué)治療藥物的毒性危害

醫(yī)護(hù)人員掌握的相關(guān)防護(hù)知識甚少，對危險(xiǎn)因素和防護(hù)問題的正確理解率只有50%，而防護(hù)知識58% 來自書本，38%來自經(jīng)驗(yàn)，只有4%來自于社會宣教[4]。有人報(bào)道[5－6]，在操作中因接觸青霉素致過敏性休克、猝死，抗生素還可致慢性皮膚過敏。大量研究證實(shí)，化學(xué)治療藥物對操作人員可能產(chǎn)生潛在的職業(yè)危害。護(hù)士日常頻繁接觸會因蓄積作用而產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響，不但引起白細(xì)胞減少，孕期護(hù)士自然流產(chǎn)增多，而且有致癌、致畸、致突變的危險(xiǎn)。鄭大梅[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在護(hù)士配制化學(xué)治療藥物的周圍空氣中，能夠檢測出抗癌物質(zhì)的原形，護(hù)士的尿液中也能檢驗(yàn)出致突變物質(zhì)甚至藥物原形，且持續(xù)5 d以上才消失。毛秀英等報(bào)道[8]，在抗腫瘤藥物配制過程中，可出現(xiàn)肉眼看不見的逸出，形成含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧，通過皮膚接觸、呼吸道吸入和經(jīng)口吞食等途徑而影響護(hù)士，具有致癌、致畸和臟器損害等潛在危險(xiǎn)。腫瘤介入手術(shù)中，都需要化學(xué)治療藥物進(jìn)行腫瘤區(qū)域的動脈灌注。多數(shù)抗腫瘤藥物在殺傷或抑制癌細(xì)胞時(shí)，對機(jī)體正常組織器官的損害尤為嚴(yán)重，如阿霉素、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、鉑類，可引起中、重度骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降;對皮膚的毒性反應(yīng)表現(xiàn)為脫發(fā);環(huán)磷酰胺、長春新堿等藥物均可引起原發(fā)性卵巢功能衰竭和閉經(jīng)等。

2 對策

2.1 增強(qiáng)法律意識，完善設(shè)施

我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，加強(qiáng)了社會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，因此護(hù)士應(yīng)增強(qiáng)法律意識，做到知法、懂法、守法、護(hù)法。醫(yī)院應(yīng)組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)院護(hù)理工作管理制度》《護(hù)理差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)及處理方法》《安全管理制度》等法律法規(guī)，牢固樹立安全第一思想，在護(hù)理過程中嚴(yán)格按程序操作，避免安全隱患。而導(dǎo)管室則應(yīng)配備常規(guī)的搶救設(shè)備及藥品，急救物品時(shí)刻處于完好的備用狀態(tài)，做到固定放置、標(biāo)簽明顯、定人保管、定期檢查維修，藥品應(yīng)配備齊全，定期檢查有效期，及時(shí)補(bǔ)充數(shù)量，以保證搶救工作順利進(jìn)行。

2.2 完善治療記錄

由于發(fā)生醫(yī)療糾紛，要求訴訟舉證責(zé)任倒置，因此，作為病案資料的介入手術(shù)護(hù)理記錄，是重要的原始憑據(jù)，具有法律效力。在介入導(dǎo)管室實(shí)施治療、搶救時(shí)，醫(yī)生為爭取時(shí)間作口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤后才可執(zhí)行。治療過程應(yīng)準(zhǔn)確記錄治療、搶救的時(shí)間，用藥劑量、方法、療效，特別是搶救中觀察患者的生命體征記錄尤為重要，搶救結(jié)束后要提醒醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，嚴(yán)格按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條規(guī)定，即在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，對各個(gè)步驟應(yīng)認(rèn)真的執(zhí)行和記載并加以注明。這是處理醫(yī)療糾紛時(shí)可以提供的可靠依據(jù)。

2.3 提高護(hù)理技能

介入導(dǎo)管室護(hù)理業(yè)務(wù)水平的高低，直接影響到介入手術(shù)配合質(zhì)量和搶救成敗。由于手術(shù)技術(shù)不斷向更細(xì)微、更復(fù)雜方向發(fā)展，對介入導(dǎo)管室護(hù)士提出了更高的理論和技術(shù)要求。因此，護(hù)士應(yīng)學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)，了解相關(guān)學(xué)科發(fā)展動態(tài)，及時(shí)補(bǔ)充和更新知識。對于新技術(shù)操作及新設(shè)備儀器的使用，應(yīng)選派精通業(yè)務(wù)、操作熟練的護(hù)士主講、示范，以老帶新，嚴(yán)格把關(guān)，提高護(hù)士的理論水平和操作技能。

2.4 提供舒適、整體的介入手術(shù)護(hù)理

介入導(dǎo)管室護(hù)士不應(yīng)局限于介入手術(shù)配合護(hù)理，而應(yīng)將舒適、整體的介入護(hù)理貫穿在治療的全過程。術(shù)前導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)訪視患者，介紹導(dǎo)管室環(huán)境、人員構(gòu)成和介入手術(shù)的過程，并全面了解患者的病情、心理狀態(tài)，耐心細(xì)致回答患者提出的問題，努力消除患者術(shù)前恐懼、焦慮的心理。在患者入導(dǎo)管室前30 min，應(yīng)調(diào)節(jié)好室內(nèi)的溫濕度，由訪視護(hù)士熱情迎接并將患者平穩(wěn)送至手術(shù)床上，一切操作應(yīng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，避免因噪聲給患者帶來不良刺激。手術(shù)過程中盡量多安撫患者，必要時(shí)可握住患者的手以減輕其孤獨(dú)、恐懼、不適感，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)完成后，導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)護(hù)送患者返回病區(qū)，向病區(qū)護(hù)士介紹患者術(shù)中的治療、護(hù)理和病情變化，以保證護(hù)理的延續(xù)性。

2.5 合理調(diào)配人力資源，減輕負(fù)荷

為保證手術(shù)順利完成，應(yīng)保證導(dǎo)管室人員編制配齊。在工作安排上應(yīng)將不同職稱和業(yè)務(wù)水平的護(hù)士合理搭配，發(fā)揮各級人員的職能。并以現(xiàn)代護(hù)理理論、系統(tǒng)論和馬斯洛的層次論和彈性原理為依據(jù)[1]，對護(hù)理工作實(shí)行彈性排班，既避免手術(shù)多時(shí)人員不足，又保證工作人員休息，一定程度上可緩解導(dǎo)管室工作人員精神的壓力。而護(hù)理人員自身應(yīng)注意養(yǎng)成良好的操作姿勢，注意節(jié)約體力和能量;要運(yùn)用心理調(diào)節(jié)來預(yù)防和消除心理疲勞，正確認(rèn)識工作的特殊性;在不斷提高文化素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平的同時(shí)，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，克服個(gè)性弱點(diǎn)，增強(qiáng)心理承受能力。

2.6 加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，做好危害防護(hù)

醫(yī)院要堅(jiān)持對護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)章制度與職業(yè)道德教育，強(qiáng)調(diào)護(hù)理行為的嚴(yán)肅性、必要性，增強(qiáng)責(zé)任感。結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，建立健全規(guī)范操作和監(jiān)控體系，完善護(hù)理工作流程，加大對各環(huán)節(jié)的監(jiān)控，加強(qiáng)對護(hù)理不安全因素和差錯(cuò)、事故的管理，對潛在的不安全因素進(jìn)行重點(diǎn)分析，做到防微杜漸。同時(shí)做好與各手術(shù)檢查科室的聯(lián)系，堅(jiān)持以“人”為本服務(wù)于患者，注意信息反饋，不斷強(qiáng)化自身服務(wù)意識，提高服務(wù)技能。同時(shí)，對X射線危害的防護(hù)，要充分利用導(dǎo)管室的專門防護(hù)措施，及時(shí)穿好防護(hù)衣，盡量減少射線的照射，最好定期脫離放射線。對有害氣體的防護(hù)，要加強(qiáng)導(dǎo)管室內(nèi)空氣的流通，定時(shí)開窗通風(fēng)排除有害氣體，保持空氣新鮮;使用化學(xué)消毒劑的濃度要準(zhǔn)確，操作時(shí)應(yīng)戴口罩，防止吸入;熏蒸消毒箱要密閉完好，室內(nèi)應(yīng)安裝操作裝置。對感染因素危害的防護(hù)，做到嚴(yán)格消毒隔離。室內(nèi)定期空氣消毒，認(rèn)真查閱患者資料，對乙型肝炎病毒表面抗原陽性或其他傳染病要加強(qiáng)預(yù)防，避免直接接觸患者的血液及分泌物，最好使用一次性物品，使用過的器械物品進(jìn)行終末嚴(yán)格消毒處理。導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)定期體格檢查，注意血細(xì)胞變化，預(yù)防性注射甲肝、乙肝疫苗，增強(qiáng)抗體免疫力。

2.7 應(yīng)用抗癌藥物時(shí)正確操作

配置藥液時(shí)，護(hù)士應(yīng)穿隔離衣，配戴外科手術(shù)用手套、帽子以及通透性低的外套，袖口和領(lǐng)口應(yīng)扎緊，有條件的可配戴防護(hù)眼罩，避免操作中與藥物直接接觸。如果眼睛不慎與藥物接觸，應(yīng)立刻用生理鹽水反復(fù)沖洗15 min，然后以2.6%的硫代硫酸鈉局部清洗。如手套污染、破損或撕裂，應(yīng)立即更換;如被術(shù)中使用過的銳器刺傷，應(yīng)立即擠出針刺血液，并用碘酒或肥皂、清水沖洗傷口10 min，黏膜則以清水沖洗，同時(shí)馬上進(jìn)行相應(yīng)處理。護(hù)士應(yīng)熟練掌握藥品配置技術(shù)，盡量縮短與藥品接觸的時(shí)間。在使用粉劑時(shí)，采用密閉操作;開啟存瓶或安瓶時(shí)，不能將開口朝面部方向，不能將有藥液的注射器中的氣泡直接排到空氣中，而應(yīng)通過無菌海綿狀墊或紗布排除，以減少氣溶膠的形成;用過的藥瓶不能隨便丟棄，應(yīng)集中在專用的醫(yī)用廢物處理箱內(nèi)，以便統(tǒng)一處理;配制藥液時(shí)，最好將一種藥液安全注入患者血管內(nèi)后再配置另一種藥物。對化學(xué)治療藥物污染的桌面、物品要先用棉簽將藥液吸去，再用酒精擦洗。用過的注射器針頭、刀片等銳器，應(yīng)立即放入有標(biāo)簽的銳器盒內(nèi)集中統(tǒng)一處理，防止針刺傷的發(fā)生。

在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的情況下，高質(zhì)量、安全的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)是患者選擇就醫(yī)的最重要標(biāo)準(zhǔn)[9]。因此，護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，把護(hù)理存在的問題控制在最低限度。應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)管理，有效運(yùn)用現(xiàn)代質(zhì)量管理方法，使護(hù)理安全管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，切實(shí)為患者提供安全、方便、放心、滿意的全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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