張 英

(浙江省新昌縣新康醫(yī)院麻醉科，浙江 紹興 312500)

術(shù)前已存在氣道高反應(yīng)性(airway hyperr esponsiveness，AHR)疾病的患者，在麻醉誘導(dǎo)期常易誘發(fā)氣管痙攣等呼吸道并發(fā)癥。硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑是β2受體激動(dòng)劑，能興奮β2腎上腺素能受體，活化后的受體通過(guò)與G蛋白、腺苷活化酶的偶聯(lián)，可使細(xì)胞內(nèi)的腺苷-3'，5'-環(huán)化一磷酸增加，然后通過(guò)活化蛋白激活系統(tǒng)和降低細(xì)胞內(nèi)鈣水平而使氣道平滑肌松弛、氣道阻力降低，目前仍被認(rèn)為是最有效的支氣管擴(kuò)張劑[1]。筆者自2007年6月起在氣道高反應(yīng)性疾病患者的麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇44例美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)的氣道高反應(yīng)性疾病患者，其中男28例，女16例;年齡42～77歲;合并支氣管哮喘14例，慢性阻塞性肺部疾病24例，上呼吸道感染6例;擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)6例，子宮切除手術(shù)6例，闌尾切除手術(shù)4例，輸尿管氣壓彈道碎石手術(shù)4例，甲狀腺手術(shù)5例，乳腺手術(shù)5例，骨科上下肢手術(shù)14例。隨機(jī)均分成觀察組和對(duì)照組，各22例。兩組患者性別、年齡、合并呼吸疾患、手術(shù)種類(lèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均采用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度(SaO2)、心電圖等常規(guī)參數(shù)。麻醉誘導(dǎo)時(shí)面罩吸氧并以硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑(商品名萬(wàn)托林，葛蘭素史克制藥重慶有限公司)對(duì)準(zhǔn)口腔按1～2撳;對(duì)照組行單純面罩吸氧。局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺，同時(shí)開(kāi)放外周靜脈。于面罩通氣前(T0)和面罩通氣30 min(T1)后分別取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。以靜脈注射咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，芬太尼0.06 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg和維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg，120 s后行氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣。記錄插管后即刻(T2)、插管后5 min(T3)和30 min(T4)時(shí)的氣道壓(pawy)。兩組術(shù)中均以丙泊酚4～8 mg/(kg·h)微泵輸注，并間斷吸入1% ～2%七氟醚。術(shù)畢待患者自主呼吸良好，意識(shí)清醒后拔管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用X±s表示，組內(nèi)比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果(n=22)

表2 兩組患者氣道壓力變化(cm H2O，X ± s，n=22)

3 討論

氣道高反應(yīng)性是指在吸入少量刺激物或變應(yīng)原后，正常人的氣道并不發(fā)生收縮反應(yīng)或僅發(fā)生微弱的反應(yīng)，而某些患者的氣道則可發(fā)生異常的過(guò)度收縮反應(yīng)，引起氣道的管腔狹窄和氣道阻力的明顯增加[2]。氣道高反應(yīng)性疾病包括上呼吸道感染、哮喘以及慢性阻塞性肺部疾病等，這些患者的氣道對(duì)外界刺激反應(yīng)增強(qiáng)，在麻醉期間往往由于精神緊張或氣管插管等因素所致的各種刺激而引起肥大細(xì)胞釋放組胺，嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子增加，從而誘發(fā)氣管痙攣，使氣道阻力增大。本試驗(yàn)對(duì)照組中，患者單純吸氧行面罩通氣后血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示沒(méi)有明顯改善，仍顯示氧合欠佳，并且在氣管插管后機(jī)械通氣過(guò)程中氣道壓明顯高于觀察組。

加深麻醉也可以緩解支氣管痙攣[3]，大多數(shù)麻醉藥物能舒張支氣管平滑肌，如異丙酚、依托咪酯、氯胺酮、羥丁酸鈉、地氟醚、氟烷、異氟醚、安氟醚、利多卡因等。因麻醉藥物對(duì)劑量有一定的依賴性，如以麻醉藥物控制氣道壓力，會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，在麻醉誘導(dǎo)期間過(guò)深的麻醉，勢(shì)必會(huì)增加對(duì)循環(huán)的抑制，可能誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。李甲蓮等[4]報(bào)道，硫酸沙丁胺醇預(yù)防麻醉中氣管插管哮喘發(fā)作的有效率與氨茶堿相當(dāng)。硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑[5](萬(wàn)托林)經(jīng)氣道吸入后形成直徑2～4μm的氣溶膠顆粒，可達(dá)下呼吸道，藥物迅速?gòu)浬ⅲ苯幼饔糜谥夤芷交?，使平滑肌舒張，產(chǎn)生強(qiáng)大的支氣管擴(kuò)張作用;還可抑制中性粒細(xì)胞聚集和活化，抑制肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，使炎性介質(zhì)釋放減少，具有明顯抗炎作用;還可降低血管通透性，減少滲出，以減輕氣道的腫脹;還可促進(jìn)支氣管黏液分泌，增加纖毛運(yùn)動(dòng)，降低氣道高反應(yīng)性。本試驗(yàn)中，觀察組患者行萬(wàn)托林吸入后則表現(xiàn)為氧合明顯改善，麻醉誘導(dǎo)期間氣道壓不高。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，氣道高反應(yīng)性還可能與氣道炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。氣道變應(yīng)性炎癥時(shí)，支氣管內(nèi)可以有大量炎性細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)釋放出多種炎性物質(zhì)，如血管細(xì)胞黏附分子1、白細(xì)胞介素、前列腺素、血栓素以及血小板活化因子等，引起微小血管滲漏、支氣管黏膜水腫、腺體分泌增加，以及滲出物阻塞氣道，嚴(yán)重者甚至形成黏液栓，導(dǎo)致通氣障礙[6]。萬(wàn)托林能明顯改善氣管痙攣和氣道壓的增高，并能降低氣道高反應(yīng)性，與其明顯抗炎作用是分不開(kāi)的。

綜上所述，針對(duì)術(shù)前已存在氣道高反應(yīng)性的患者，全身麻醉前予萬(wàn)托林氣霧劑，吸入100～200μg(即1～2噴)，可以改善氣患者麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中的通氣功能。

[1]徐良斌.聯(lián)合萬(wàn)托林治療兒童哮喘急性發(fā)作的療效觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2009，35(1):21.

[2]熊 亮，陶曉南.氣道高反應(yīng)性發(fā)生機(jī)制及與之相關(guān)臨床疾病[J].國(guó)際呼吸雜志，2006，26(3):223.

[3]王德勇.圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(12):1 035-1 036.

[4]李甲蓮，楊承祥，仲吉英，等.硫酸沙丁胺醇預(yù)防氣管插管麻醉中哮喘發(fā)作的可行性[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(1):78-79.

[5]袁冬萍，范楚平，張碧清，等.萬(wàn)托林霧化吸入治療支氣管哮喘不良反應(yīng)觀察[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29(2):283.

[6]Mazar J，Rogachev B，Shaked G，et al.Involvement of adenosine in the anti-inflam matory action of ketamine[J].Anesthesiology，2005，102(6):1 174-1 181.