李軍，蔡勤芳，顧小飛，陳永鵬

醫(yī)院船實施麻醉工作的特點分析

李軍，蔡勤芳，顧小飛，陳永鵬

目的：探討醫(yī)院船在海上執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)中實施麻醉工作的特點。方法：分析實施麻醉65例的區(qū)域分布及麻醉的具體情況。對所有接受麻醉的患者進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓。比較黑種人與白種人各20例在不吸氧狀態(tài)下血紅蛋白含量與平均SpO2的關(guān)系。結(jié)果：全麻23例（22例氣管插管，1例喉罩通氣），硬腰聯(lián)合麻醉40例，臂叢加靜脈基礎(chǔ)麻醉2例。牙買加14例中，全麻2例，硬腰聯(lián)合麻醉11例，臂叢神經(jīng)阻滯1例；特立尼達(dá)和多巴哥19例中，全麻6例，硬腰聯(lián)合麻醉13例；哥斯達(dá)黎加32例中，全麻15例，硬腰聯(lián)合麻醉16例，臂叢神經(jīng)阻滯1例。除1例腰麻患者血壓有一定程度下降外，其余實施麻醉的患者ECG、SpO2、血壓指標(biāo)均穩(wěn)定。黑種人在未吸氧情況下平均SpO2均為100%比白種人高。結(jié)論：醫(yī)院船麻醉工作有其特殊性，積累其工作經(jīng)驗，保證麻醉工作在醫(yī)院船平臺對外醫(yī)療服務(wù)期間手術(shù)的正常進(jìn)行。

醫(yī)院船；麻醉

R 821.89

2011年10月30日—11月29日，海軍“和平方舟”號醫(yī)院船訪問牙買加、特立尼達(dá)和多巴哥、哥斯達(dá)黎加三國并為當(dāng)?shù)孛癖婇_展醫(yī)療服務(wù)活動。期間醫(yī)院船手術(shù)治療中心共完成各類手術(shù)118例，實施麻醉65例，均順利完成，未發(fā)生任何差錯及并發(fā)癥。并首次在醫(yī)院船平臺開展氣管插管全麻手術(shù)。這是醫(yī)院船執(zhí)行手術(shù)任務(wù)和麻醉工作的重要實踐，對未來醫(yī)院船遂行非戰(zhàn)爭軍事行動具有重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般情況實施麻醉65例，男49例，女16例。年齡9～72歲，平均41歲。體重30～99 kg，平均78 kg。涉及普外科、骨科、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉科、泌尿外科、肝膽外科等科室；全麻以腹腔鏡膽囊切除術(shù)、婦產(chǎn)科腔鏡手術(shù)、耳鼻咽喉科鼻窺鏡下手術(shù)以及骨科大手術(shù)為主；硬腰聯(lián)合麻醉以疝修補(bǔ)術(shù)、睪丸鞘膜積液、椎間盤髓核摘除術(shù)以及大隱靜脈剝脫術(shù)為主。

1.2 麻醉方法醫(yī)院船裝備國產(chǎn)宜安aeon7600A麻醉呼吸機(jī)，phi l l ip多功能循環(huán)監(jiān)護(hù)儀，浙江大學(xué)儀器廠生產(chǎn)雙通道靜脈輸液泵。所有麻醉均做到術(shù)前仔細(xì)談話，充分評估，各項穿刺操作嚴(yán)格按醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)進(jìn)行。硬腰聯(lián)合阻滯麻醉：患者右側(cè)臥位，低頭屈膝。消毒鋪巾后，采用L3-4間隙行硬膜外穿刺，進(jìn)入硬膜外腔后行腰穿，見腦脊液后注入丁哌卡因10～15mg，控制麻醉平面在T8以下。全麻采用全憑靜脈麻醉，丙泊酚1.5～2mg/kg、芬太尼5μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg誘導(dǎo)氣管插管后靜脈泵入丙泊酚6～10mg/（kg?h）和瑞芬太尼1～2μg/（kg?h）維持麻醉。所有接受麻醉的患者術(shù)中監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓。

2 結(jié)果

2.1 患者情況分析所有實施麻醉患者中白種人及印歐混血人32例，黑種人及非洲印度裔混血人31例,華人華僑2例。牙買加14例，其中黑種人13例，白種人1例。特立尼達(dá)和多巴哥19例，黑種人14例，非洲印度裔混血5例。哥斯達(dá)黎加32例，白種人19例，印歐混血13例。

2.2 實施麻醉情況分析實施麻醉65例中，全麻23例，硬腰聯(lián)合麻醉40例，臂叢加靜脈基礎(chǔ)麻醉2例。全麻中，22例氣管插管，1例喉罩通氣。牙買加14例中，全麻2例，硬腰聯(lián)合麻醉11例，臂叢神經(jīng)阻滯1例；特立尼達(dá)和多巴哥19例中，全麻6例，硬腰聯(lián)合麻醉13例；哥斯達(dá)黎加32例中，全麻15例，硬腰聯(lián)合麻醉16例，臂叢神經(jīng)阻滯1例。有2例黑種人患者因硬膜外穿刺不成功或效果不佳改為全麻，1例行氣管插管，1例置入喉罩。其余全麻患者氣管插管均1次成功。術(shù)中麻醉管理得當(dāng)，術(shù)畢所有患者均清醒安全返回病房。

除1例腰麻患者血壓有一定程度下降外，其余實施麻醉的患者ECG、SpO2、血壓指標(biāo)均穩(wěn)定。剔除60歲以上老人、14歲以下兒童及混血人種，白種人20例中，有2例血紅蛋白含量110～130 g/L，12例130～150 g/L,6例高于150 g/L，平均SpO2分別為97%，98%，98%；與黑種人20例中，有4例血紅蛋白含量110～130 g/L，10例130～150 g/L，6例高于150 g/L，平均SpO2均為100%。

3 討論

遠(yuǎn)海作戰(zhàn)、災(zāi)難救援及對外人道主義醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，醫(yī)院船的重要作用是無法替代的[1]。醫(yī)院船麻醉工作的順利開展直接影響到任務(wù)完成的好壞。與陸地手術(shù)室麻醉工作比較，醫(yī)院船麻醉工作存在較多的不同。醫(yī)院船遠(yuǎn)在大洋，醫(yī)療保障資源有限，在大風(fēng)浪中航行，艙室封閉，制氧保障難度大，醫(yī)務(wù)人員獨立工作能力要求高等環(huán)境和條件的限制形成其麻醉工作的特點[2]。

臂叢或硬膜外阻滯麻醉可有效地用于肢體傷及一般下腹部傷病員的麻醉。在艦船搖擺不定時，行硬膜外穿刺較困難，有潛在危險，應(yīng)慎用。過去認(rèn)為，由于艦船搖晃使腰麻平面不易控制，故一般不采用。但近年來研究發(fā)現(xiàn)等比重布比卡因（不加腎上腺素）對蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯，在體位急劇改變時對阻滯平面影響不大，比較安全，能滿足一般搖擺情況的下腹部和下肢手術(shù)麻醉，可酌情應(yīng)用[3]。本次任務(wù)期間，所有腰麻患者除1例麻醉平面較高，導(dǎo)致循環(huán)功能受損，經(jīng)調(diào)整手術(shù)床斜度，靜脈注射阿托品0.5mg及麻黃素10mg，改善后控制良好麻醉平面，順利完成手術(shù)。

對于病情復(fù)雜及腹腔鏡的手術(shù)患者，應(yīng)采用全麻。吸入麻醉一般以循環(huán)緊閉法。本次任務(wù)期間，我們探索采用全憑靜脈麻醉應(yīng)用于所有全麻患者，取得了良好的效果。所有全麻患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)畢麻醉蘇醒快且完善，躁動少。加速了手術(shù)間的周轉(zhuǎn)，減輕了病房護(hù)理工作的壓力。

非洲裔人種麻醉的特點，牙買加和特立尼達(dá)和多巴哥兩國非洲裔患者居多，黑種人女性臀部均上翹，腰骶角大于國人及白種人，硬膜外穿刺略有難度。黑種人面部較為立體，上頜普遍突出，舌體較大，面罩通氣時不易扣緊，多需放置通氣道。所有黑種人患者未吸氧情況下SpO2均為100%，且與其血紅蛋白含量無明顯相關(guān)性。可能與黑種人皮膚顏色較深，影響到脈搏血氧飽和度測定，或可能黑種人血中血紅蛋白攜氧功能較強(qiáng)有關(guān)，這些推測尚需進(jìn)一步研究證實。

920型醫(yī)院船雖然2008年交付使用，但麻醉設(shè)備已有5年出廠期[4]。經(jīng)過數(shù)次遠(yuǎn)航，長期高鹽高濕環(huán)境侵蝕，設(shè)備已出現(xiàn)老化和銹蝕現(xiàn)象。因此，使用前應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)檢查調(diào)試。本次任務(wù)中由于中心供氧設(shè)備屢現(xiàn)故障，因此全麻中多使用氧氣瓶供氧。在連續(xù)進(jìn)行全麻時，氧氣減壓閥因銹蝕多次發(fā)生故障。由于準(zhǔn)備充分，及時更換，未影響麻醉工作正常開展。

醫(yī)院船上的麻醉醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具有較強(qiáng)的獨立工作能力及豐富的臨床麻醉經(jīng)驗，對所配備藥品、麻醉設(shè)備及急救器材能熟練應(yīng)用，而且具有較好的身體及心理素質(zhì)。應(yīng)經(jīng)常參加海上衛(wèi)勤訓(xùn)練，以便提高海上適應(yīng)能力[2]。麻醉的選擇應(yīng)遵循簡單、易行、有效、安全的原則。麻醉還應(yīng)注意，在作各種穿刺時，要與船體搖晃的方向同步進(jìn)行，使針頭進(jìn)入順利，若作相反方向進(jìn)針，?？砂l(fā)生進(jìn)針過速和超過所要深度。所有操作宜在坐位進(jìn)行，力求“穩(wěn)妥”。

由于本次任務(wù)第1次到訪加勒比海地區(qū)，對當(dāng)?shù)厝朔N特點缺乏一定了解，使麻醉工作面臨一定的挑戰(zhàn)?？傊?，麻醉工作的順利開展保證了醫(yī)院船平臺對外醫(yī)療服務(wù)期間手術(shù)的正常進(jìn)行[5]，對任務(wù)的完成起到了重要的作用，也為將來醫(yī)院船遂行多樣化軍事行動提供了理論依據(jù)和實踐參考。

[1]田麗麗，張嘉誠，朱敏，等.美國醫(yī)院船人道主義救援行動[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（12）：1171.

[2]盛睿方.“和諧使命-2010”期間醫(yī)院船手術(shù)麻醉工作體會[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2011,32（5）：289-290.

[3]姬銀明，杜軍旺，寧養(yǎng)紅，等.重比重與等比重布比卡因在臨床腰麻應(yīng)用中的研究[J].中國實用醫(yī)藥，2009,4（23）：160-163.

[4]吳桂榮，洪加津，何仕輝，等.戰(zhàn)時醫(yī)院船手術(shù)臺利用率的研究[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2010，24（4）：314-315.

[5]李軍，謝倩，蔡勤芳，等.醫(yī)院船手術(shù)治療中心工作流程優(yōu)化與效果初探[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2012，7（2）：132-133.

100048北京，海軍總醫(yī)院麻醉科（李軍，蔡勤芳，陳永鵬）；浙江舟山，“866”號醫(yī)院船醫(yī)療中心（顧小飛）

2012-07-19）