侯碩 劉婷 裴復(fù)陽(yáng) 宋曉萍

個(gè)案報(bào)道 Geanbaodao

肺動(dòng)脈栓塞并先天性心臟病1例

侯碩①②劉婷②裴復(fù)陽(yáng)②宋曉萍②

肺動(dòng)脈栓塞； 先天性心臟病

1 病例介紹

患者，男，63歲，發(fā)熱咳嗽胸痛2 d入院，既往吸煙史。體溫38.1 ℃，脈搏102次/min，血壓155/70 mm Hg，呼吸22次/min。門診行肺CT檢查提示右肺下葉少許炎癥，血常規(guī)白細(xì)胞12.5×109/L，心肌酶學(xué)正常，D-二聚體1140 μg/L，心電圖SⅠQⅢ。入院查體：喜坐位，口唇及四肢末梢略紫紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音。各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，P2>A2，雙下肢無(wú)水腫。急檢血?dú)夥治鰌H值為7.414，PaO2：68.6 mm Hg，PaCO2：40.7 mm Hg；肺增強(qiáng)CT提示右肺下葉實(shí)變，雙肺下葉肺動(dòng)脈分支栓塞。予以低分子肝素抗凝，1 d后加用華法林口服，監(jiān)測(cè)凝血項(xiàng)，同時(shí)予以抗炎對(duì)癥治療，完善腫瘤指標(biāo)檢查均正常。雙下肢動(dòng)靜脈彩超、腹部彩超、甲狀腺彩超均正常。心臟彩超：提示右心負(fù)荷過重，肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)。經(jīng)上述治療患者胸痛癥狀有所緩解，無(wú)發(fā)熱。入院第4日，患者再次出胸痛癥狀加重，體溫38.5 ℃。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞17.8×109/L，心肌酶學(xué)、心電圖均未見明顯改變。肺CT提示右肺實(shí)變有所吸收。并再次復(fù)查心臟彩超RVDD 28 mm，RVOT 42 mm，RASD 42×63 mm，PG 46.3 mm Hg，房間隔中段探及回聲失落，寬約18 mm，并可見左向右紅色為主的血流信號(hào)。超聲診斷先天性心臟病-房間隔缺損(繼發(fā)孔型)，肺動(dòng)脈高壓(中度)。經(jīng)止痛對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)，同時(shí)低分子肝素及華法林重疊使用5 d，測(cè)INR 2.1后改為單用華法林，后根據(jù)INR值調(diào)整該藥用量。同時(shí)亦繼續(xù)使用抗生素治療，患者胸痛癥狀緩解。復(fù)查肺CT提示右肺實(shí)變明顯吸收，血常規(guī)正常。關(guān)于先天性心臟病，患者暫不同意手術(shù)，患者病情平穩(wěn)，遂出院。出院后繼續(xù)口服華法林。

2 討論

肺動(dòng)脈栓塞是自身靜脈系統(tǒng)或右心的內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。栓子種類包括血栓、脂肪、羊水、空氣、瘤栓和感染性栓子等，栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度后，通過機(jī)械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動(dòng)脈收縮，引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，是患者自身相關(guān)危險(xiǎn)因素與環(huán)境相關(guān)危險(xiǎn)因素相互作用的結(jié)果?；颊呦嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素包括年齡、既往靜脈血栓栓塞史、惡性腫瘤、慢性呼吸衰竭、心力衰竭、造成長(zhǎng)期臥床的疾病、激素替代治療和口服避孕藥等[1-2]。相關(guān)報(bào)道顯示，肺栓塞發(fā)生與心腦血管事件(包括心肌梗死和腦卒中)相關(guān)，肥胖、吸煙、合并高血壓和代謝綜合征可增加肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)性[3-4]。該患者相關(guān)檢查均未見明顯栓子來(lái)源。心臟彩超提示先天性心臟病，且患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，不能除外感染性心內(nèi)膜炎，栓子形成引起肺動(dòng)脈栓塞。在今日肺栓塞發(fā)病率日益增高情況下，在肺栓塞診斷明確情況下，應(yīng)積極尋找栓子來(lái)源，有助于治療及預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.085

①遵義醫(yī)學(xué)院 貴州 遵義 563003

②大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院

劉婷

2012-05-04) (本文編輯：郎威)