舒澤勤 錢清華

極重度脊柱畸形頭盆環(huán)牽引治療的護(hù)理體會(huì)

舒澤勤①錢清華①

極重度脊柱畸形； 頭盆環(huán)牽引； 護(hù)理

本院骨科從2011年9月-2012年6月利用頭盆環(huán)牽引后行脊柱矯形手術(shù)治療極重度脊柱畸形患者7例，獲得滿意效果。頭盆環(huán)牽引作為脊柱矯形手術(shù)的前期治療，在治療的全過程中起著重要作用，將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例7例，男6例，女1例，年齡14～25歲，平均21歲。其中青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎伴后凸5例，側(cè)彎135°～150°，結(jié)核性脊柱角狀后凸2例，后凸Cobb’s角135°～180°。

1.2 方法 利用小兒輕便頭盆環(huán)牽引裝置對(duì)患者在矯形術(shù)前行頭盆環(huán)牽引，在頭盆環(huán)牽引的慢性掙開力的作用下使脊柱周圍軟組織逐漸蠕變松解延長(zhǎng)，使彎曲的脊柱逐漸伸直，達(dá)到減小后凸側(cè)彎角度、改善患者肺功能及體質(zhì)、降低軟組織張力的目的。牽引速度宜先快后慢，平均每日升高1～5 mm，牽引3～6月后，身高增加10～27 cm。根據(jù)牽引效果及患者的具體情況，進(jìn)行矯形手術(shù)治療。具體護(hù)理如下。

1.2.1 心理護(hù)理 在做頭盆環(huán)安裝前，積極做好患者的心理護(hù)理。由于患者病程長(zhǎng)，身體外觀瘦小畸形，易產(chǎn)生自卑心理，加之牽引時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)的恐懼和對(duì)預(yù)后的擔(dān)心易產(chǎn)生緊張焦慮的心情。主動(dòng)與患者及家屬交談，講解疾病的相關(guān)知識(shí)及治療計(jì)劃，列舉成功的病例等，樹立起患者戰(zhàn)勝疾病、積極面對(duì)生活的信心，積極配合治療。

1.2.2 牽引速度 在牽引過程中，適度的牽引速度可預(yù)防并發(fā)癥，減輕患者的痛苦。首次撐開應(yīng)達(dá)到患者能接受的高度，在支撐柱上做好標(biāo)記。牽引早期每天撐開2～5 mm，牽開的速度應(yīng)先快后慢，待患者牽引達(dá)一定程度后，頸部的肌肉因牽拉而繃得緊張，就應(yīng)減慢牽引速度至每日1～2 mm[1]。視患者的具體情況，在3～6月的牽引過程中，身高能升高10～27 cm。牽引過快，并發(fā)癥增加，患者痛苦較大；牽引過慢，易出現(xiàn)盆針感染松動(dòng)、頭釘滑脫等。在3～6月的牽引過程中，可以根據(jù)牽引的效果行軟組織松解術(shù)后繼續(xù)牽引，對(duì)胸廓畸形嚴(yán)重的患者也可在此期間，進(jìn)行胸廓成形術(shù)[2]，直至達(dá)到最佳矯形手術(shù)時(shí)機(jī)。

1.2.3 螺釘?shù)淖o(hù)理 保持頭釘和盆針穿刺皮膚干燥清潔，每日用碘伏消毒2次，防止感染。牽引過程中由于頭釘、盆針的局部刺激、松動(dòng)或移位可引起局部疼痛，應(yīng)重視患者的疼痛主訴，給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，調(diào)整頭釘、盆針的位置，必要時(shí)更換，VAS評(píng)分≥4分時(shí)給予藥物對(duì)癥治療。

1.2.4 活動(dòng)與休息 在牽引期間，鼓勵(lì)患者在床上多做四肢活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)，但要做好防護(hù)，病房掛醒目防跌倒標(biāo)示牌，講解防跌倒的注意事項(xiàng)?；顒?dòng)時(shí)有人陪護(hù)，不可劇烈活動(dòng)及打鬧，避免到人多的地方。鼓勵(lì)患者多做行走、站立及下蹲的活動(dòng)，使椎間關(guān)節(jié)蠕動(dòng)和松解，降低軟組織張力，使彎曲的脊柱容易牽拉變直，且運(yùn)動(dòng)可以防止骨質(zhì)脫鈣[3]。臥床休息時(shí)，將三個(gè)海綿墊置于床的上、中、下部，使頭環(huán)和盆環(huán)置于兩個(gè)海綿的間隙，腰背部用海綿墊實(shí)，不可懸空在架子上，影響患者的休息與睡眠，以及引起牽引針的移位及松動(dòng)。

1.2.5 呼吸功能訓(xùn)練 患者均存在胸廓畸形，胸腔容量不同程度減小，呼吸運(yùn)動(dòng)受限致限制性通氣不足，肺活量低，心肺功能差。因此在頭盆環(huán)牽引期間，加強(qiáng)對(duì)呼吸功能的訓(xùn)練尤其重要。具體方法：⑴吹氣球法：給患者準(zhǔn)備多只普通加厚型小氣球，鼓勵(lì)患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松5～10 s，然后重復(fù)上述動(dòng)作，每次10～15 min，3次/d。⑵深呼吸運(yùn)動(dòng)。深吸氣后屏氣數(shù)秒后用力呼氣(盡量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間)，3次/d，50下/次。⑶有效咳嗽：囑患者深吸氣，在吸氣末屏氣片刻后行爆破性咳嗽，將氣道內(nèi)分泌物咳出。⑷擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)：3次/d，30下/次。⑸呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練。⑹對(duì)吸煙患者，入院后勸其戒煙。

1.2.6 骨質(zhì)疏松的預(yù)防 患者因進(jìn)食差，攝入鈣不足；心肺功能差，運(yùn)動(dòng)量不足等多種原因致不同程度的骨質(zhì)疏松，影響頭盆環(huán)的固定，可使?fàn)恳標(biāo)蓜?dòng)或無法固定，達(dá)不到牽引的目的及影響術(shù)后骨愈合。在牽引期間，鼓勵(lì)患者進(jìn)食及活動(dòng)，積極行抗骨質(zhì)疏松治療，如肌肉注射鮭降鈣素，口服蓋三淳膠囊、阿侖膦酸鈉片、鈣劑等藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整。

1.2.7 加強(qiáng)營養(yǎng) 患者的脊柱畸形導(dǎo)致不同程度的消化器官受壓，易產(chǎn)生食欲減退，消化不良，導(dǎo)致消瘦、營養(yǎng)不良或貧血，應(yīng)向患者講解增加營養(yǎng)的重要性和必要性，進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、富含粗纖維的飲食，貧血患者必要時(shí)輸血。

1.2.8 練習(xí)床上使用便器 在牽引前及牽引初期有計(jì)劃地訓(xùn)練患者床上使用便器，2～3次/d，養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣，以避免牽引期間夜間起床排便引起的不便，以及為矯形術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床做好準(zhǔn)備，避免發(fā)生尿潴留及便秘。

1.2.9 并發(fā)癥的觀察 ⑴脊髓、神經(jīng)損傷：在頭盆環(huán)牽引后期，應(yīng)警惕過度牽引損傷脊髓、神經(jīng)。脊髓損傷可致下肢無力；迷走神經(jīng)損傷可致嗆咳、吞咽困難或發(fā)聲困難。臂叢神經(jīng)損傷可致上肢麻木、無力、放射性疼痛。股神經(jīng)損傷可致膝反射消失，大腿前部?jī)?nèi)側(cè)感覺障礙；坐骨神經(jīng)損傷可致小腿外側(cè)麻木和下肢無力。如果發(fā)生脊髓、神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理，停止繼續(xù)撐開，甚至可調(diào)回2～5 mm，直至癥狀消失后再繼續(xù)牽引，如癥狀反復(fù)出現(xiàn)，則已達(dá)到牽引極限，須停止?fàn)恳耆謴?fù)正常后準(zhǔn)備內(nèi)固定手術(shù)治療。⑵腸系膜上動(dòng)脈綜合征：因腸系膜上動(dòng)脈牽拉受壓，導(dǎo)致部分腸道血供稍差，患者可出現(xiàn)上腹疼痛、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即放松牽引，取左側(cè)臥位，給予禁食、補(bǔ)液和胃腸減壓，待癥狀完全消失后，仍可再牽引[4]。

2 結(jié)果

本組7例患者，2例盆針穿刺部位有少許分泌物，經(jīng)加強(qiáng)局部消毒治愈；1例發(fā)生頭釘穿刺點(diǎn)疼痛，給予及時(shí)位置調(diào)整及藥物對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)；余4例無其他并發(fā)癥發(fā)生。7例患者牽引后Cobb’s角減小為62°～70°，順利進(jìn)行后期矯形術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

極重度脊柱畸形是指畸形角度(Cobb’s角)>135°的脊柱畸形，包括后凸、側(cè)彎畸形。其特點(diǎn)為發(fā)病年齡小，發(fā)展迅速，脊柱畸形僵硬，胸腔、腹腔受壓，心肺功能嚴(yán)重受損，病死率極高。當(dāng)前該類患者行矯形手術(shù)治療存在的問題為手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者耐受性差。通過術(shù)前對(duì)患者實(shí)行長(zhǎng)期頭盆環(huán)緩慢持續(xù)牽引，使患者脊柱周圍軟組織逐漸蠕變松解延長(zhǎng)，使彎曲的脊柱逐漸伸直，達(dá)到減小后凸側(cè)彎角度、改善患者肺功能及體質(zhì)、降低軟組織張力的目的，使極重度脊柱畸形變?yōu)橹?、輕度脊柱畸形，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴跔恳陂g，加強(qiáng)呼吸功能的訓(xùn)練，適當(dāng)活動(dòng)及休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，積極預(yù)防骨質(zhì)疏松，從而提高患者的耐受能力，但由于牽引時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3～6個(gè)月，容易發(fā)生釘?shù)栏腥尽⒓顾枭窠?jīng)損傷等并發(fā)癥，通過耐心的健康教育、密切的病情觀察、合理有效的護(hù)理，可防治并發(fā)癥的發(fā)生，為后期的矯形手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。

[1] 黃春明，羅紹堅(jiān)，黎超偉，等.頭盆環(huán)牽引治療重度僵硬性脊柱側(cè)凸103例報(bào)告[J].現(xiàn)代醫(yī)院雜志，2003，12(3)：9-10.

[2] 徐月瓊，呂霞，田慧中.重度脊柱側(cè)彎病人頭盆環(huán)牽引中的護(hù)理[J].中國矯形外科雜志，2003，11(17)：1218-1219.

[3] 劉志慧，張?jiān)品f.脊柱側(cè)彎矯形術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，2(36)：207-208.

[4] 蘇冰梅，黃鸚，列平.頭盆環(huán)牽引治療重度脊柱側(cè)凸的并發(fā)癥分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(15)：1392-1393.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.035

①成都核工業(yè)416醫(yī)院 四川 成都 610051

舒澤勤

2012-06-29) (本文編輯：郎威)