歐敏芳

臨床護(hù)理操作及護(hù)理觀察從傳統(tǒng)模式到動(dòng)態(tài)模式的跨越

歐敏芳

分析涉及傳統(tǒng)護(hù)理模式缺陷的臨床例子，思考傳統(tǒng)護(hù)理模式存在的相關(guān)問(wèn)題及潛在隱患。提出動(dòng)態(tài)護(hù)理模式能動(dòng)性，可增強(qiáng)護(hù)士主動(dòng)性、積極性，提高觀察質(zhì)量，從而規(guī)范護(hù)理行為、降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和保障護(hù)理安全具有現(xiàn)實(shí)意義。

護(hù)理;操作;觀察

臨床護(hù)理操作及護(hù)理觀察記錄是一個(gè)不可分割的整體。他們之間的關(guān)系是互動(dòng)關(guān)系。臨床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作過(guò)程中進(jìn)行病情觀察獲取信息［1］，了解病情、評(píng)估療效、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為解決患者的問(wèn)題提供幫助。因此護(hù)理操作及護(hù)理觀察記錄是臨床護(hù)士應(yīng)該具備的基本技能。

臨床護(hù)士更注重的是工作任務(wù)的完成，而忽視了患者的病情觀察，且病情記錄千篇一律，觀察局限［2］，重點(diǎn)不突出，對(duì)觀察結(jié)果缺乏分析。在護(hù)理操作中只是為了任務(wù)完成。目前我國(guó)衛(wèi)生部下發(fā)了有關(guān)《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)總原則》。我院根據(jù)上述有關(guān)現(xiàn)象及這一總原則于2009年1月1日開(kāi)始改進(jìn)護(hù)理操作及記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)用于臨床。現(xiàn)報(bào)告如下，供同行探討。

1 傳統(tǒng)護(hù)理操作的缺陷

1.1 臨床護(hù)理操作為操作工的角色

臨床護(hù)士按工作內(nèi)容分工輪換作業(yè)，雖然有名義上的責(zé)任護(hù)士，但缺乏連貫性。即護(hù)理班就完全只做護(hù)理方面的工作，如會(huì)陰抹洗、膀胱沖洗、口腔護(hù)理、更換各種引流袋等等，對(duì)于輸液注射、病情的觀察記錄由另一些分工護(hù)士完成，不關(guān)己事，只是履行一個(gè)操作工的角色。如1例腰椎術(shù)后患者留置尿管，護(hù)理班護(hù)士為患者會(huì)陰抹洗過(guò)程，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、會(huì)陰部潮紅，但護(hù)士對(duì)此無(wú)反應(yīng)，只是完成抹洗操作就了事，他認(rèn)為觀察由責(zé)任護(hù)士了解，即使出現(xiàn)問(wèn)題也熟視無(wú)睹。

1.2 臨床護(hù)理操作缺乏觀察分析與思考

就上述的例子。護(hù)士只是履行操作工的角色，失去了觀察的意義。在臨床觀察中一些護(hù)士認(rèn)為病情觀察、分析判斷是由某一責(zé)任護(hù)士或者是醫(yī)生的事，我只是完成我的護(hù)理操作就完了。這些護(hù)士就缺乏了對(duì)病情動(dòng)態(tài)思考、觀察分析、判斷的能力。如果護(hù)士在會(huì)陰抹洗操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了尿液混濁、會(huì)陰部潮紅這一問(wèn)題，用積極主動(dòng)的思維去對(duì)病情的觀察、分析判斷，就可以預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的問(wèn)題，如患者出現(xiàn)尿道感染、有否發(fā)熱、可會(huì)造成術(shù)口感染，影響術(shù)口愈合，甚至敗血癥的危險(xiǎn)。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)對(duì)其干預(yù)，以免造成嚴(yán)重的后果。善于思考、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，攸關(guān)患者的生命安全，也是護(hù)士應(yīng)該具備的職業(yè)技能。

2 傳統(tǒng)護(hù)理觀察記錄缺陷

2.1 記錄的重復(fù)性、分散性、復(fù)雜性

每位患者入院后，需要書(shū)寫(xiě)入院評(píng)估、護(hù)理入院記錄，如果是危重患者時(shí)又要書(shū)寫(xiě)特護(hù)記錄單及出入量記錄單，然后要在護(hù)理交班記錄中重復(fù)書(shū)寫(xiě)入院記錄，特護(hù)記錄單內(nèi)容相類(lèi)似的病情變化。即患者病情變化需要二次重復(fù)記錄本。使護(hù)士在繁忙護(hù)理工作中一半時(shí)間都花在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)上，甚至護(hù)士需要加班加點(diǎn)才能完成工作，以致做成疲勞。故傳統(tǒng)的記錄本顯得重復(fù)、分散、復(fù)雜，既浪費(fèi)時(shí)間又毫無(wú)意義。

2.2 記錄的回顧性、不及時(shí)性、千篇一律性

傳統(tǒng)的護(hù)理記錄不能體現(xiàn)整體護(hù)理程序護(hù)士工作一天，在一天里面患者病情所發(fā)生的動(dòng)態(tài)變化不能及時(shí)記錄，護(hù)士只在每天交班之前回顧性地書(shū)寫(xiě)病情記錄。所采取的護(hù)理措施不能反應(yīng)治療護(hù)理的動(dòng)態(tài)變化，所以病情記錄出現(xiàn)千篇一律。但患者的病情是隨時(shí)都可能發(fā)生變化，當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)一個(gè)微小的病情變化，由于沒(méi)有及時(shí)記錄或只作口頭交班則容易造成疏忽以至遺漏，導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。如一例幼兒反復(fù)高熱兩天，于20;00時(shí)擬發(fā)熱查因入院，由于入院前已使用退熱藥物，入院時(shí)查腋溫38.4℃，心率120次，患兒有汗，遵醫(yī)囑治療，30 min后再?gòu)?fù)查腋溫37.8℃。于21：50時(shí)患兒又出現(xiàn)發(fā)熱，腋溫38.8℃。遵醫(yī)囑給予溫水擦浴，約30 min左右患兒突然抽搐，不省人事，查腋溫39.5℃，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解。但家屬吵鬧，說(shuō)我們處理不好、用錯(cuò)藥物等。但當(dāng)時(shí)我們的病情護(hù)理記錄仍未及時(shí)書(shū)寫(xiě)，造成不必要醫(yī)療糾紛證據(jù)［3］。

3 改進(jìn)后的動(dòng)態(tài)模式的整體護(hù)理

3.1 具有相對(duì)特護(hù)性

即一個(gè)患者入院到出院所有的治療護(hù)理、觀察記錄都由1個(gè)護(hù)士連續(xù)的去完成。護(hù)士對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程、思想動(dòng)態(tài)及治療護(hù)理都能深入掌握。而且患者每天都接觸同一個(gè)護(hù)士，能對(duì)他的護(hù)士產(chǎn)生認(rèn)識(shí)與信賴(lài)，從而使護(hù)士在護(hù)理患者工作中起到極大的幫助。

3.2 增強(qiáng)主動(dòng)性、積極性，提高觀察質(zhì)量

動(dòng)態(tài)科學(xué)模式的護(hù)理能增強(qiáng)護(hù)士對(duì)病情觀察與分析的主動(dòng)性與積極性。他去掉以往護(hù)士為操作工的角色。即護(hù)士為患者護(hù)理操作時(shí)以主動(dòng)性、積極性的思維觀察病情［4］，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即時(shí)記錄。如一例盆骨骨折患者，護(hù)士為其會(huì)陰抹洗時(shí)發(fā)現(xiàn)患者解血便，護(hù)士理性認(rèn)識(shí)到可能并發(fā)大腸損傷致出血，馬上報(bào)告醫(yī)生，患者得到了及時(shí)的搶救處理，且護(hù)士對(duì)這一過(guò)程作即時(shí)動(dòng)態(tài)記錄。護(hù)士在護(hù)理操作過(guò)程利用主動(dòng)、積極的思維判斷病情，大大提高了觀察質(zhì)量。

3.3 應(yīng)用整合與比較進(jìn)行觀察分析

即患者初入院時(shí)的病情到之后病情的發(fā)展過(guò)程是好轉(zhuǎn)還是惡化，都是由專(zhuān)門(mén)的一個(gè)護(hù)士護(hù)理，護(hù)士可對(duì)之前的病情和之后的病情應(yīng)用比較法進(jìn)行對(duì)病情的觀察與分析［5］，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。如1例腦出血患者，術(shù)后半個(gè)月，生命體征平穩(wěn)，由ICU轉(zhuǎn)入普通病房，次日8：00護(hù)士為患者晨間護(hù)理時(shí)了解到患者昨晚睡眠下降，且頭痛有加重，測(cè)血壓147/76 mm Hg，9：00血壓172/105 mm Hg，心率82次/分。即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)作進(jìn)一步干預(yù)，病情改善，血壓140/85 mm Hg。就因?yàn)樽o(hù)士用一個(gè)積極主動(dòng)的應(yīng)用比較法去觀察分析病情，使患者的病情化險(xiǎn)為夷。如果護(hù)士只是履行晨間護(hù)理操作工角色，后果就不堪設(shè)想。

3.4 臨床護(hù)理技術(shù)操作與護(hù)理觀察是一個(gè)連續(xù)整體性

臨床護(hù)理工作去掉以往護(hù)士的分工輪換作業(yè)及護(hù)理記錄集中交班前書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性?，F(xiàn)在護(hù)理技術(shù)操作及觀察記錄動(dòng)態(tài)結(jié)合。即護(hù)士在護(hù)理行為活動(dòng)中，并對(duì)這一護(hù)理行為作及時(shí)動(dòng)態(tài)記錄，并作出評(píng)價(jià)與重新評(píng)估。如一例女、80歲、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，護(hù)士為其補(bǔ)液中，可了解到患者所用藥物情況，而且補(bǔ)液時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚灼熱，查腋溫39℃，術(shù)口稍紅腫，即報(bào)告醫(yī)生作藥敏試驗(yàn)［6］，及時(shí)作藥物調(diào)整及降溫處理，護(hù)士并對(duì)這一護(hù)理行為作及時(shí)性的動(dòng)態(tài)記錄與評(píng)價(jià)。在這一護(hù)理行為活動(dòng)中護(hù)士又發(fā)現(xiàn)患者疲憊、精神不振，護(hù)士馬上為其作思想的溝通，了解到患者的思想動(dòng)態(tài)，原來(lái)阿婆為一些家庭事務(wù)煩惱，已幾天進(jìn)食下降，護(hù)士即報(bào)告醫(yī)生，查血鉀僅為2.79 mmol/L，并作對(duì)癥處理，對(duì)患者進(jìn)行心理開(kāi)導(dǎo)及對(duì)其家屬進(jìn)行教育指導(dǎo)，患者病情好轉(zhuǎn)。護(hù)士又對(duì)這一護(hù)理行為作及時(shí)記錄與評(píng)價(jià)。所以臨床護(hù)理技術(shù)操作與護(hù)理觀察是一個(gè)連續(xù)整體性。

4 小結(jié)

動(dòng)態(tài)模式的護(hù)理具有培養(yǎng)和提高臨床護(hù)士的細(xì)致、準(zhǔn)確、全面的觀察能力。具有時(shí)間性強(qiáng)，動(dòng)態(tài)反應(yīng)病情變化并能及時(shí)評(píng)價(jià)的特點(diǎn)。這樣有利于對(duì)病情的動(dòng)態(tài)分析和協(xié)助醫(yī)師對(duì)疾病的及早診斷治療，具有一定的臨床價(jià)值。實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理從傳統(tǒng)模式到動(dòng)態(tài)科學(xué)模式我們還有很長(zhǎng)的路要走。

［1］白桂明.談護(hù)士病情觀察能力的培養(yǎng)和提高.現(xiàn)代護(hù)理，2007，4(11)：81-82.

［2］候拴.護(hù)理觀察存在的問(wèn)題及原因分析.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，21(10)：929.

［3］盧敏.楊曉媛.王紅梅.外科護(hù)理文書(shū)存在的風(fēng)險(xiǎn)及和理對(duì)策.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(4)：35-36.

［4］姚本先.心理學(xué).北京：高等教育出版社，2005：58.

［5］譚慶剛.淺議《金匱要略》中的比較法.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18(11)：2840-2841.

［6］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1244.

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